SURAT PERNYATAAN DAMAI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : CHARYSMA YOGY RAMADHAN
NIK : 3506087112990001
Tempat,tanggal lahir : Kediri, 31-12-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn. Lestari RT 001 RW 001
Desa Wonorejo Kec. Puncu
Selanjutnya disebut dengan pihak pertama (pengendara sepeda motor JUPITER AG 2161 FL)

Nama : SRI MULYATI

NIK : 3506174405720004
Tempat,tanggal lahir : Kediri, 04-05-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Blimbing Semanding RT 002 RW 018
Desa Tertek Kec. Pare
Selanjutnya disebut pihak kedua (pengendara sepeda motor SCOOPY AG 6403 DP)

Dengan ini kedua belah pihak mengambil kesepakatan berkenaan dengan kejadian lakalantas yang terjadi pada hari Selasa,
tanggal 14 Desember 2021 di Jalan Jombangan Kecamatan Pare Kabupaten Kediri yang mengakibatkan masing-masing
pengendara mengalami luka. Atas kejadian kedua belah pihak menyatakan Perjanjian Perdamaian secara Kekeluargaan dengan
Perjanjian sebagai berikut :
1. Biaya pengambilan kendaraan sepeda motor ditanggung oleh masing-masing pihak.
2. Biaya perbaikan kendaraan sepeda motor ditanggung oleh masing-masing pihak.
3. Kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perkara lakalantas ini secara kekeluargaan dan tidak akan menuntut secara
hukum baik secara pidana maupun perdata dan apabila di kemudian hari ada pihak lain yang mempermasalahkan perkara
ini kami anggap tidak sah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wonorejo, 12 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CHARYSMA YOGY RAMADHAN SRI MULYATI

SAKSI
1. FENDIK DIAN …………………

2. SISWA UTOMO …………………