Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

BEDA NAMA/TANGGAL LAHIR


yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : YENI MARIYATI
Tempat/Tgl. Lahir : Sidomulyo, 02-02-1975
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Titiwangi, RT 002, RW 003,
Desa Titiwangi, Kec. Candipuro,
Kab. Lampung Selatan.

Dengan ini menyatakan bahwa tanggal lahir yang tercantum dalam :


1. Akta Jual Beli/Hibah/Waris/ Nomor tanggal
Adalah nama tanggal lahir
2. KTP (Kartu Tanda Penduduk) Nomor : 1801174202750005 tanggal 27-10-2012
adalah nama YENI MARIYATI tanggal lahir 02-02-1975
3. Nomor tanggal
Adalah nama tanggal lahir

Sedangkan didalam sertipikat Nomor : 1427/Titiwangi tanggal 03-02-2015


Tercantum nama YENI MARYATI tanggal lahir 02-02-1975
Bahwa demi Tuhan saya bersumpah dari semua Nama dan Tanggal lahir tersebut diatas adalah satu
atau sama orangnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak benar atau
tidak sesuai dengan kenyataan maka saya bersedia menanggung resiko hukumnya.

Lampung Selatan, 16 Februari 2015


Mengetahui :
Notaris/ PPAT Yang Membuat Pernyataan,
Kab Lampung Selatan

SUMIATI, SH, MKn YENI MARIYATI

Anda mungkin juga menyukai