SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Pada hari ini selasa tanggal satu bulan maret tahun dua ribu dua puluh dua (01-02-2022),kami yang
bertanda tangan dibawah ini adalah suami dan anak kandung atau ahli waris yang sah dari
Almarhumah :HELMINA SIMAMORA yang telah meninggal dunia pada tanggal 11 Desember 1997 dan di
kebumikan pada tanggal 13 Desember 1997 di Pekuburan Umum Desa Mela Kabupaten Tapanuli Tengah
yang semasa hidupnya pernah menikah / kawin dengan seorang laki-laki dan dari hasil perkawinannya
mempunyai 4 (empat) orang anak Kandung yang masih hidup, dengan ahli waris sebagai berikut :

Tempat/ Bangsa/ Hubungan

No Nama/NIK Pekerjaan Alamat Tanda Tangan
Tgl Lahir Agama Keluarga
1 PITER SITINJAK Janji Raja/ Indonesia/ Pensiunan Jl.Ketapang No. 93 A Suami
NIK : 1273011506520003 15-06-1952 Kristen Kelurahan Sibolga Ilir
Kecamatan Sibolga Utara
Kota Sibolga

2 JHONNY EFFENDY Sibolga/ Indonesia/ Wiraswasta Jl.Ketapang No. 93 A Anak

SITINJAK 16-04-1978 Kristen Kelurahan Sibolga Ilir Kandung
NIK : 1273012901820001 Kecamatan Sibolga Utara
Kota Sibolga

3 INDAR RUDIANTO Sibolga/ Indonesia/ Wiraswasta Jl.Ketapang No. 93 A Anak

SITINJAK 29-01-1982 Kristen Kelurahan Sibolga Ilir Kandung
NIK : 1273012901820001 Kecamatan Sibolga Utara
Kota Sibolga

4 ESTER JULIANTI Sibolga/ Indonesia/ Mengurus Rumah Komplek PTPN-IV LK. VI Anak
SITINJAK 01-07-1985 Kristen Tangga kelurahan Besar Kandung
NIK : 1273014107860002 Kecamatan Medan
Labuhan Kota Medan

5 ELISABETH JULIANA Sibolga/ Indonesia/ Karyawan Swasta Jl. Pulut Putih kelurahan Anak
SITINJAK 22-07-1987 Kristen Marihat Jaya Kecamatan Kandung
NIK : 1273016207870001 Siantar Marimbun Kota
Pematang Siantar

Dan kami nyatakan tidak ada lagi ahli waris lain yang sah selain dari nama tersebut di atas dari
Almarhumah :HELMINA SIMAMORA serta Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami perbuat dengan akal pikiran
yang sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun atau pengaruh dari siapapun juga, dan apabila
pernyataan ahli waris kami ini sebahagian atau keseluruhan tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan
pengadilan sesuai dengan ketentuan hukum/peraturan perundang undangan yang berlaku baik secara pidana
maupun perdata dan menanggung segala biaya perkara yang ditimbulkan tanpa melibatkan pihak Kelurahan
Sibolga Ilir maupun Kecamatan Sibolga Utara serta saksi – saksi yang membubuhkan tandatangan.
Demikian Surat Pernyataan Ahli waris ini kami perbuat untuk dapat kami pergunakan sebagaimana
mestinya.

Saksi :
Diketahui oleh :
1. LENNI MARLINA SILITONGA __________ Kepala Lingkungan I
2. PUTRI IRNALINS NAINGGOLAN __________

RUKSON SITUMORANG