PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN SIRANDORUNG
DESA SIMPANG III LAE BINGKE
Jl. Barus – Manduamas Kode Pos. 22565

SURAT KETERANGAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Simpang III Lae Bingke Kecamatan Sirandorung Kabupaten
Tapanuli Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Astri Ivo Simanullang, S.Farm

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 24 September 1999
Bangsa : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Swasta
Nomor KTP :
Alamat : Dusun III Aek Juhut Desa Pardomuan, Kecamatan Sirandorung, Kabupaten Tapanuli
Tengah

Adalah benar tersebut diatas mempunyai Nama Usaha ” TOKO OBAT JEB HUSADA” yang bergerak dibidang
usaha Toko Obat yang beralamat di Dusun VI Pasar Kamis Desa Simpang III Lae Bingke, Kecamatan
Sirandorung, Kabupaten Tapanuli Tengah Kabupaten Tapanuli Tengah.
Bangunan Ukuran : 5 x 4 meter persegi dengan batas :
- Sebelah Utara dengan : Jalan Raya
- Sebelah Selatan dengan : Ibu T. Br. Raya
- Sebelah Timur dengan : Bapak A. Sitorus
- Sebelah Barat dengan : Bapak A. Simanullang

Perusahaan/ Usaha tersebut diatas menurut pengamatan kami adalah Perusahaan yang tidak mengganggu
lingkungan dan masyarakat sekitar dan Surat Keterangan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan
guna melengkapi persyaratan mengurus Surat Izin Usaha Toko Obat.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di
Simpang III Lae Bingke, 27 Januari 2022

Diketahui oleh :
Camat Kecamatan Sirandorung Kepala Desa Simpang III Lae Bingke,

Effendi Hutabarat, S.Pd Jonfry Hildebrand Tumanggor, S.Kom

NIP. 19781021 200903 1 005
 SURAT KETERANGAN TIDAK KEBERATAN DARI JIRAN / TETANGGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASTRI IVO SIMANULLANG, S.Farm

Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun III Aek Juhut Desa Pardomuan, Kecamatan Sirandorung, Kabupaten Tapanuli
Tengah

Adalah Pemilik Perusahaan/Usaha/Nama Badan Usaha ”TOKO OBAT JEB HUSADA” yang berlokasi di Dusun
VI Pasar Kamis Desa Simpang III Lae Bingke, Kecamatan Sirandorung, Kabupaten Tapanuli Tengah

Usaha ini bergerak dibidang Usaha TOKO OBAT dengan mempergunakan luas usaha 20 meter persegi dengan
batas-batas sebagai berikut :

BATAS JIRAN / TETANGA NAMA JIRAN / TETANGGA TANDA TANGAN

Sebelah Utara Jalan Raya
Sebelah Selatan Ibu T. Br. Manalu
Sebelah Timur Bapak A. Sitorus
Sebelah Barat Bapak A. Simanullang

Sebagai Jiran / Tetangga yang berhubungan langsung dengan Pemilik Perusahaan tersebut tidak merasa
keberatan dan terganggu dengan keberadaan dan aktivitas dari Usaha .

Demikian Surat Keterangan tidak keberatan dari Jiran/ Tetangga ini diperbuat dengan ditanda tangani oleh yang
bersangkutan .

Pemohon,

Astri Ivo Simanullang, S.Farm

Ditetapkan Di :
Simpang III Lae Bingke, 27 Januari 2022

Diketahui oleh :
Camat Kecamatan Sirandorung Kepala Desa Simpang III Lae Bingke,

Effendi Hutabarat, S.Pd Jonfry Hildebrand Tumanggor, S.Kom

NIP. 19781021 200903 1 005
 SURAT PERNYATAAN MASYARAKAT SEKITAR TIDAK MERASA KEBERATAN ATAS KEGIATAN NAMA
USAHA “ TOKO OBAT JEB HUSADA ” a.n. Bulan Yanti Simaremare YANG BERGERAK DIBIDANG USAHA
TOKO OBAT BERLOKASI DI DUSUN VI PASAR KAMIS DESA SIMPANG III LAE BINGKE, KECAMATAN
SIRANDORUNG KABUPATEN TAPANULI TENGAH

Kami masyarakat sekitar tidak merasa keberatan atas Kegiatan Usaha ” TOKO OBAT JEB HUSADAKE ” a.n.
Astri Ivo Simanullang, S.Farm yang bergerak dibidang usahatOKO Obat berlokasi di Dusun VI Pasar Kamis Desa
Simpang III Lae Bingke, Kecamatan Sirandorung, Kabupaten Tapanuli Tengah

NO NAMA TANDAN TANGAN

Ditetapkan di
Simpang III Lae Bingke, 27 Januari 2022

DIKETAHUI/ MENGETAHUI :

Diketahui oleh :
Camat Kecamatan Sirandorung Kepala Desa Simpang III Lae Bingke,

Effendi Hutabarat, S.Pd Jonfry Hildebrand Tumanggor, S.Kom

NIP. 19781021 200903 1 005
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Astri Ivo Simanullang, S.Farm

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 24 September 1999
Bangsa : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Swasta
Nomor KTP :
Alamat : Dusun III Aek Juhut Desa Pardomuan, Kecamatan Sirandorung, Kabupaten Tapanuli
Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dengan hati dan pikiran yang waras bahwa Saya
Bulan Yanti Simaremare Pemohon/ Pemilik/ Penanggung Jawab Surat Izin Usaha Toko Obat atas nama “JEB
HUSADA” yang berlokasi Dusun VI Pasar Kamis Desa Simpang III Lae Bingke, Kecamatan Sirandorung,
Kabupaten Tapanuli Tengah
adalah bertanggung jawab penuh dan tidak melibatkan siapapun baik itu pemberi izin maupun pihak lain
apabila terjadi permasalahan baik itu secara hukum dengan pihak – pihak lain baik itu dengan batas - batas jiran
tetangga maupun permasalahan lainnya dengan masyarakat sekitar atas kegiatan usaha/ kegiatan tersebut
dengan hati yang tulus untuk menyelesaikannya sendiri tanpa melibatkan pihak manapun serta saya bersedia
menanggung segala resiko yang timbul sesuai dengan Peraturan Perundang - Undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang - Undangan yang
berlaku dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang membuat pernyataan,

Astri Ivo Simanullang, S.Farm

Ditetapkan di
Simpang III Lae Bingke, 27 Januari 2022

Diketahui oleh :

Camat Kecamatan Sirandorung Kepala Desa Simpang III Lae Bingke,

Effendi Hutabarat, S.Pd Jonfry Hildebrand Tumanggor, S.Kom

NIP. 19781021 200903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN SIRANDORUNG
DESA SIMPANG III LAE BINGKE
Jl. Barus – Manduamas Kode Pos. 22565

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Simpang III Lae Bingke Kecamatan Sirandorung Kabupaten
Tapanuli Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Perusahaan : TOKO OBAT ” JEB HUSADA”

Nama Direktur : ASTRI IVO SIMANULLANG, S.Farm
Kegiatan Usaha : Jual Obat, Susu, Alat Kesehatan Dll

Adalah benar Nama Perusahaan tersebut diatas berdomisli di Dusun VI Pasar Kamis Desa Simpang III Lae
Bingke Kecamatan Sirandorung Kabupaten Tapanuli Tengah Provinsi Sumatera Utara

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya.

Simpang III Lae Bingke, 27 Januari 2022

Diketahui oleh :
Camat Kecamatan Sirandorung Kepala Desa Simpang III Lae Bingke,

Effendi Hutabarat, S.Pd Jonfry Hildebrand Tumanggor, S.Kom

NIP. 19781021 200903 1 005