PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA

Jln. Jendral Sudirman No.59 Sibolga

Ruangan : PONED / Pre-eklamsia

Tahun : 2023
FORMULIR KONTROL OBAT

Exp TANGGAL PENGECEKAN

No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
OBAT
1 Nifedipin tab 30 mg Tablet 10 Juni 2025
2 MgSO4 20% Flacon 1 Juni 2024
3 MgSO4 40% Flacon 1 Juni 2024
4 Aquadest 20 ml vial 1 Februari 2028
BMHP
1 Spuit 5 cc Pcs 1 Januari 2025
2 Spuit 10 cc Pcs 1 Mei 2024
3 Abb No. 18 Pcs 2 Oktober 2024
Paraf
 PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA
Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga

Ruangan : PONED / Anafilaktik Shock

Tahun : 2023
FORMULIR KONTROL OBAT NON

Exp TANGGAL PENGECEKAN

No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
OBAT
1 Epineprin inj. 1 mg/ml Ampul 2 Februari 2024
2 Dexamethasone inj 5 mg/ml Ampul 2 Mei 2025
BMHP
1 Spuit 1 cc Pcs 1 Mei 2027
2 Spuit 5 cc Pcs 1 Januari 2025
3 Spuit 10 cc Pcs 1 Mei 2024
4 Abb No. 18 Pcs 1 Oktober 2024
5 Alkohol swab Pcs 10 Sep-24
6 Infuset Dewasa Pcs 1 Desember 2027
Paraf
 PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA
Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga

Ruangan : IGD
Bulan : 2023
FORMULIR KONTROL OBAT EMERGENCY

Exp TANGGAL PENGECEKAN

No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
OBAT
1 Epineprin inj. 1 mg/ml Ampul 2 Februari 2024
2 Dexamethasone inj 5 mg/ml Ampul 2 Mei 2025
3 Ventolin nebules 2,5 mg/2,5 ml Flacon 2 Juli 2025
4 Ranitidine Inj. 20mg/ml Ampul 2 Agustus 2024
5 ISDN 5 mg Tablet 10 Juli 2025
BMHP
1 Spuit 1 cc Pcs 1 Mei 2027
2 Spuit 5 cc Pcs 1 Januari 2025
3 Spuit 10 cc Pcs 1 Mei 2024
4 Abb No. 18 Pcs 2 Oktober 2024
5 Alkohol swab Pcs 10 Sep-24
6 Infuset Dewasa Pcs 1 Desember 2027
Paraf

Paraf
Ruangan :
Bulan : ………………
FORMULIR KONTROL OBAT EMERGENCY

Exp TANGGAL PENGECEKAN

No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date

1 Dexamethasone inj 5 mg/ml Ampul 2

2 Epineprin 0,1 % inj 1 mg/ml Ampul 2
3 Ringer laktate infus 500 ml fls 2
4 NaCl 0,9% infus 500 ml fls 2
5 Dextrose 5% infus 500 ml fls 2
6
Paraf

PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA

Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga

Ruangan :
Bulan : ………………
FORMULIR KONTROL OBAT EMERGENCY

Exp TANGGAL PENGECEKAN

No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date

1 Dexamethasone inj 5 mg/ml Ampul 2

2 Epineprin 0,1 % inj 1 mg/ml Ampul 2
3 Ringer laktate infus 500 ml fls 2
4 NaCl 0,9% infus 500 ml fls 2
5 Dextrose 5% infus 500 ml fls 2
6
Paraf

PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA

Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga

Ruangan :IGD
Bulan : ………………
FORMULIR KONTROL OBAT EMERGENCY

Exp TANGGAL PENGECEKAN

No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date
OBAT
1 Pehacain injksi 25 ml Flacon 2
2 Ventolin nebules 500 mg/ml Ampul 2
Paraf
TANGGAL PENGECEKAN
No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH

LARUTAN
16 Dextrose 5% 500 ml Kolf 2
17 Ringer laktate 500 ml Kolf 2
18 NaCl 0,9 % 500 ml Kolf 2
ALAT KESEHATAN
19 Alkohol swab kotak 1
20 Lomatull
21 Burnazin salp
22 Betametason salp
23 Povidon iodin
24 alkohol 70%
25 Kassa steril
26 Infus set makro Buah 5
27 Infus set mikro Buah 5
28 IV CATHETER 18 Buah 5
29 IV CATHETER 20 Buah 5
30 IV CATHETER 22 Buah 5
31 IV CATHETER 24 Buah 5
32 Sarung Tangan Non Steril kotak 1
33 Sarung Tangan Steril Pasang 10
34 Spuit disposible 1 kotak 1
35 Spuit disposible 3 kotak 1
36 Spuit disposible 5 kotak 1
37 Spuit disposible 10 kotak 1
38 Cat gut silk
39 Cat gut Chrom
40 Masker
41 Plester
42 Kapas
43 Pisau bedah
44
45
46
Paraf
 PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA
Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga

Ruangan :IGD
Bulan : ………………
FORMULIR KONTROL OBAT EMERGENCY

Exp TANGGAL PENGECEKAN

No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date
OBAT
1 Pehacain injksi 25 ml Flacon 2
2 Ventolin nebules 500 mg/ml Ampul 2
Paraf
Exp TANGGAL PENGECEKAN
No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date
LARUTAN
16 Dextrose 5% 500 ml Kolf 2
17 Ringer laktate 500 ml Kolf 2
18 NaCl 0,9 % 500 ml Kolf 2
ALAT KESEHATAN
19 Alkohol swab kotak 1
20 Lomatull kotak 1
21 Burnazin salp tube 2
22 Betametason salp tube 2
23 Povidon iodin botol 5
24 alkohol 70% botol 5
25 Kassa steril kotak 5
26 Infus set makro Buah 5
27 Infus set mikro Buah 5
28 IV CATHETER 18 Buah 5
29 IV CATHETER 20 Buah 5
30 IV CATHETER 22 Buah 5
31 IV CATHETER 24 Buah 5
32 Sarung Tangan Non kotak 1
Steril
33 Sarung Tangan Steril Pasang 10
34 Spuit disposible 1 kotak 1
35 Spuit disposible 3 kotak 1
36 Spuit disposible 5 kotak 1
37 Spuit disposible 10 kotak 1
38 Cat gut silk
39 Cat gut Chrom
40 Masker
41 Plester
42 Kapas
43 Pisau bedah
44
45
46
Paraf
 PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA
Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga

Ruangan : Poli gigi

Bulan : ………………
FORMULIR KONTROL OBAT EMERGENCY

Exp TANGGAL PENGECEKAN

No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date
OBAT
1 Dexamethasone inj 5 mg/ml Ampul 2
2 Epineprine 0,1% inj 1 mg/ml Ampul 2
3 Aquabidest vial 1
Paraf
Exp TANGGAL PENGECEKAN
No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date
LARUTAN
4 Dextrose 5% 500 ml fls 2
5 Ringer laktate 500 ml fls 2
6 NaCl 0,9 % 500 ml fls 2
ALAT KESEHATAN
7 Infuset makro pcs 2
8 Infuset mikro pcs 2
9 abb no 18,22,24 pcs 2
10 spuit 1cc, 3 cc, 5 cc, pcs 2

Paraf
 PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA
Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga

Ruangan : Poned
Bulan : ………………
FORMULIR KONTROL OBAT EMERGENCY

Exp TANGGAL PENGECEKAN

No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date
OBAT
1 Dexamethasone inj 5 mg/ml Ampul 2
2 Epineprine 0,1% inj 1 mg/ml Ampul 2
3 Aquabidest vial 1
Paraf
Exp TANGGAL PENGECEKAN
No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date
LARUTAN
4 Dextrose 5% 500 ml fls 2
5 Ringer laktate 500 ml fls 2
6 NaCl 0,9 % 500 ml fls 2
ALAT KESEHATAN
7 Infuset makro pcs 2
8 Infuset mikro pcs 2
9 abb no 18,22,24 pcs 2
10 spuit 1cc, 3 cc, 5 cc, pcs 2
Paraf
 PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA
Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga

Ruangan : IGD
Bulan : ………………
FORMULIR KONTROL OBAT EMERGENCY

Exp TANGGAL PENGECEKAN

No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date
OBAT
1 Dexamethasone inj 5 mg/ml Ampul 2
2 Epineprine 0,1% inj 1 mg/ml Ampul 2
3 Aquabidest vial 1
Paraf
Exp TANGGAL PENGECEKAN
No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date
LARUTAN
4 Dextrose 5% 500 ml fls 2
5 Ringer laktate 500 ml fls 2
6 NaCl 0,9 % 500 ml fls 2
ALAT KESEHATAN
7 Infuset makro pcs 2
8 Infuset mikro pcs 2
9 abb no 18,22,24 pcs 2
10 spuit 1cc, 3 cc, 5 cc, pcs 2

Paraf
 PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA
Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga

Ruangan : KB
Bulan : ………………
FORMULIR KONTROL OBAT EMERGENCY

Exp TANGGAL PENGECEKAN

No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date
OBAT
1 Dexamethasone inj 5 mg/ml Ampul 2
2 Epineprine 0,1% inj 1 mg/ml Ampul 2
3 Aquabidest vial 1
Paraf
Exp TANGGAL PENGECEKAN
No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date
LARUTAN
4 Dextrose 5% 500 ml fls 2
5 Ringer laktate 500 ml fls 2
6 NaCl 0,9 % 500 ml fls 2
ALAT KESEHATAN
7 Infuset makro pcs 2
8 Infuset mikro pcs 2
9 abb no 18,22,24 pcs 2
10 spuit 1cc, 3 cc, 5 cc, pcs 2

Paraf
 PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA
Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga

Ruangan : Imunisasi
Bulan : ………………
FORMULIR KONTROL OBAT EMERGENCY

Exp TANGGAL PENGECEKAN

No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date
OBAT
1 Dexamethasone inj 5 mg/ml Ampul 2
2 Epineprine 0,1% inj 1 mg/ml Ampul 2
3 Aquabidest vial 1
Paraf
Exp TANGGAL PENGECEKAN
No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH
date
LARUTAN
4 Dextrose 5% 500 ml fls 2
5 Ringer laktate 500 ml fls 2
6 NaCl 0,9 % 500 ml fls 2
ALAT KESEHATAN
7 Infuset makro pcs 2
8 Infuset mikro pcs 2
9 abb no 18,22,24 pcs 2
10 spuit 1cc, 3 cc, 5 cc, pcs 2

Paraf
 PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA
Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga
MONITORING OBAT UNTUK PRE EKLAMSI
TGL PENGECEKAN
No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH EXPIRED DATE

OBAT
1 Calcium Gluconas inj 100 mg/ml
Ampul
2 JUNI 2018
2 Nifedipine tab 10 mg tablet 10
3 Metildopa tab tablet 10
4 MgSO4 40% flc 2 AGUS 2018
5 Aquabidest 25 ml flc 1 AGUS 2018
6 Ringer laktat 500 ml infus 2 JAN 2019
7 NaCl 0,9% 500 ml infus 2 AGUS 2018
BMHP
1 Infus Set Makro buah 2 DES 2018
2 Masker O2 Dewasa buah 1 FEB 2021
3 Reflex Hammer buah 1
4 Foley Cateter no 16 buah 1 AGUS 2020
5 Urine Bag buah 1
6 Jelly buah 1
7 Abb no.18 buah 1 SEPT 2021
8 Abb no.22 buah 1 DES 2020
9 Spuit 10 cc buah 2 AGUS 2020
 PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA
Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga
KPD SET (KETUBAN PECAH DINI )
TGL PENGECEKAN
No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH EXPIRED DATE

BMHP
1 Infus Set Makro buah 1 DES 2018
2 Masker O2 Dewasa buah 1 JUN 2021
3 Selang O2 Dewasa buah 1 MEI 2021
4 Aquabidest flc 1
5 Ringer laktat fls 1 JAN 2019
6 Spuit 5 cc buah 2 JAN 2020
7 Abb no.18 buah 1 SEPT 2021
8 Abb no.22 buah 1 DES 2020
8 Spuit 1 cc buah 2 MEI 2019
 PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA
Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga
MONITORING OBAT EMERGENCY RUANGAN :
TGL PENGECEKAN
No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH EXPIRED DATE

OBAT
1 Epinephrine inj 1 mg/ml Ampul 2
2 Dexamethasone inj 5 mg/ml Ampul 2
3 Stesolid Rektal 5 mg Supp 2
4 Ranitidine Inj. Ampul 2
5 ISDN 5 mg Tablet 2
BMHP
1 Infus Set Makro Pcs 1
2 Abb no 18 Pcs 1
3 Abb no 24 Pcs 1
4 Spuit 1 cc Pcs 1
5 Spuit 3 cc Pcs 1
6 Spuit 5 cc Pcs 1
 PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA
Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga
MONITORING OBAT EMERGENCY RUANGAN :
TGL PENGECEKAN
No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH EXPIRED DATE

OBAT
1 Epinephrine inj 1 mg/ml Ampul 2 JAN 2020
2 Dexamethasone inj 5 mg/ml Ampul 2 JUN 2019
3 Ringer laktat 500 ml infus 2 JAN 2019
4 NaCl 0,9% 500 ml infus 2 AGUS 2018
5 Aquabidest 25 ml flc 1
BMHP
1 Infus Set Makro buah 1 DES 2018
2 Abb no 18 buah 1 NOV 2018
3 Abb no 24 buah 1 DES 2020
4 Spuit 1 cc buah 1 MARET 2021
5 Spuit 3 cc buah 1 AGUS 2018
6 Spuit 5 cc buah 1
 PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA
Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga
MONITORING OBAT EMERGENCY RUANGAN :
TGL PENGECEKAN
No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH EXPIRED DATE

OBAT
1 Epinephrine inj 1 mg/ml Ampul 2 JAN 2020
2 Dexamethasone inj 5 mg/ml Ampul 2 JUN 2019
3 Ringer laktat 500 ml infus 2 JAN 2019
4 NaCl 0,9% 500 ml infus 2 AGUS 2018
5 Aquabidest 25 ml flc 1
BMHP
1 Infus Set Makro buah 1 DES 2018
2 Abb no 18 buah 1 NOV 2018
3 Abb no 24 buah 1 DES 2020
4 Spuit 1 cc buah 1 MARET 2021
5 Spuit 3 cc buah 1 AGUS 2018
6 Spuit 5 cc buah 1
 PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA
Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga
MONITORING OBAT EMERGENCY RUANGAN :
TGL PENGECEKAN
No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH EXPIRED DATE

OBAT
1 Epinephrine inj 1 mg/ml Ampul 2
2 Dexamethasone inj 5 mg/ml Ampul 2
3 Ringer laktat 500 ml infus 2
4 NaCl 0,9% 500 ml infus 2
5 Aquabidest 25 ml flc 1
BMHP
1 Infus Set Makro buah 1
2 Abb no 18 buah 1
3 Abb no 24 buah 1
4 Spuit 1 cc buah 1
5 Spuit 3 cc buah 1
6 Spuit 5 cc buah 1

PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN SIBOLGA

Jln.Jendral Sudirman No.59 Sibolga
MONITORING OBAT RUANGAN : R.Gawat Darurat
TGL PENGECEKAN
No. NAMA OBAT KEKUATAN SATUAN JUMLAH EXPIRED DATE

OBAT
1 Pehacain injeksi
2 Ventolin nebules
3 Asam Traneksamat inj
LARUTAN
1 Dextrose 5% 500 ml
2 Ringer laktate 500 ml
3 NaCl 0,9 % 500 ml
ALAT KESEHATAN
1 Alkohol swab
2 Lomatull
3 Burnazin salp
4 Betametason salp
5 Povidon iodin
6 alkohol 70%
7 Kassa steril
8 Infus set makro
9 Infus set mikro
10 IV CATHETER 18
11 IV CATHETER 20
12 IV CATHETER 22
13 IV CATHETER 24
14 Sarung Tangan Non Steril

15 Sarung Tangan Steril

16 Spuit disposible 1
17 Spuit disposible 3
18 Spuit disposible 5
19 Spuit disposible 10
20 Cat gut silk
21 Cat gut Chrom
22 Masker
23 Plester
24 Kapas
25 Pisau bedah
26 H2O2 3%