DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA

INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Tolinggula
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 691 CEFADROXIL 500 MG TABLET 830.00 500 415,000.00 DAK 2022

2 704 PARACETAMOL TABLET II TABLET 357.42 5,000 1,787,100.00 DAK 2022

3 587 COTRIMOKSAZOL 480 MG TABLET Jun-24 TPG50848 440.00 500 220,000.00 DAK 2021

4 686 METFORMIN HYDROCHLORIDE TABLET 86.00 1,000 86,000.00 DAK 2022

5 712 MEFENAMIC ACID TABLET 299.70 1,000 299,700.00 DAK 2022

6 678 CETRIZINE 10 MG TABLET Feb-24 T5C23551 1,110.00 500 555,000.00 DAK 2022

7 687 METILPREDNISOLON TABLET 115.00 1,000 115,000.00 DAK 2022

8 50 ACYCLOVIR SALEP TUBE 17,760.00 24 426,240.00 DAK 2022

9 51 MICONAZOLE TABLET 7,456.98 24 178,967.52 DAK 2022

10 48 HIDROKORTISON TABLET 2,556.00 48 122,688.00 DAK 2022

11 442 MAGNESIUM SULFATE (MGSO4) 40% VIAL Dec-23 B98L512A 4,900.00 7 34,300.00 DAK 2022

12 674 SALBUTAMOL SULFATE TABLET Jul-24 27504207 69.00 1,000 69,000.00 DAK 2022

13 709 SIMVASTATIN 10 MG I TABLET 621.19 1,000 621,190.00 DAK 2022

14 444 IPHADRYL INJ AMPUL Jan-24 120124 7,700.00 100 770,000.00 DAK 2022

15 438 AMBROXOL SYR BOTOL Apr-24 52957018 4,995.00 60 299,700.00 DAK 2022

16 439 SOLPENOX SYR BOTOL May-25 DE428 7,281.60 60 436,896.00 DAK 2022

17 214 UMBLICAL CORD CLAMP PCS 1,942.86 100 194,286.00 DAK 2022

18 305 EXAMINATION GLOVES SIZE M PCS 1,534.82 2,000 3,069,640.00 DAK 2022

19 448 PARASETAMOL SYR BOTOL 1,160.00 100 116,000.00 DAK 2022

20 298 KASA STERIL 16X16/16"S PCS 575.00 208 119,600.00 DAK 2022

21 217 PLESTERIN ROLL 5 X 2 M ROL May-24 28061988 20,066.00 64 1,284,224.00 DAK 2019

22 257 SD BIOLINE HIV/SYPHILIS PCS Apr-24 06ADH017A 19,961.53 100 1,996,153.00 DAK 2022

23 348 AKUTES ALAT DETEKSI DINI KEHAMILAN PCS 4,040.00 50 202,000.00 DAK 2023

24 487 RANITIDINE HCL INJEKSI AMPUL 1,421.00 30 42,630.00 DAK 2023

25 354 ALCOHOL SWAB 2 PLY PCS 146.22 400 58,488.00 DAK 2023

26 350 KASA HIDROFILE 40 YARD X 80 CM ROLL 147,775.00 5 738,875.00 DAK 2023

27 500 KETOROLAC INJEKSI AMPUL 6,000.00 50 300,000.00 DAK 2023

14,558,677.52
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Tolinggula
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 424 CALCIUM GLUCONAS AMPUL 6,199.00 3 18,597.00 PROV

2 742 HALOPERIDOL TAB TABLET 54.00 300 16,200.00 PROV

3 744 TRIHEXIPENIDIL TABLET 63.00 200 12,600.00 PROV

4 727 VITAMIN A MERAH KAPSUL 663.00 300 198,900.00 PROV

5 612 VITAMIN A BIRU KAPSUL 553.00 300 165,900.00 PROV

6 728 TABLET FE TABLET 260.00 5,000 1,300,000.00 PROV

7 740 MDT COMBI DEWASA BLISTER 49,748.00 6 298,488.00 PROV

2,010,685.00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Ilangata
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 704 PARACETAMOL TABLET II TABLET 357.42 500 178,710.00 DAK 2022

2 680 MEVITON FC II TABLET Mar-26 A2C839B 1,665.00 500 832,500.00 DAK 2022

3 703 PRODEXON II TABLET 388.50 500 194,250.00 DAK 2022

4 689 ANTASIDA KOMBINASI TABLET 54.00 500 27,000.00 DAK 2022

5 706 ARCAPEC (KAOLIN PECTIN) TABLET 1,221.00 500 610,500.00 DAK 2022

6 712 MEFENAMIC ACID TABLET 299.70 500 149,850.00 DAK 2022

7 705 ZIRCUM KID TAB II TABLET 1,665.00 300 499,500.00 DAK 2022

8 692 AMLODIPIN 10 MG TABLET 76.00 1,000 76,000.00 DAK 2022

9 428 PECTUM SYR BOTOL Nov-24 SRXA 26,640.00 30 799,200.00 DAK 2022

10 223 LANCET UK. 28G PCS 165.71 600 99,426.00 DAK 2021

11 276 URIN BAG STERILE 2 LITER PCS 10,189.80 5 50,949.00 DAK 2022

12 305 EXAMINATION GLOVES SIZE M PCS 1,534.82 1,000 1,534,820.00 DAK 2022

13 236 SURGICAL FACE MASK 3 PLY EARLOOP PCS 1,003.00 2,000 2,006,000.00 DAK 2020

14 453 ZINK SYR I BOTOL 2,700.00 24 64,800.00 DAK 2022

15 437 CHLODINE 0,5% B/V HANDRUB BOTOL Nov-23 ICLM32650 25,000.00 70 1,750,000.00 DAK 2022

16 298 KASA STERIL 16X16/16"S PCS 575.00 480 276,000.00 DAK 2022

17 441 RINGER LAKTATE II BOTOL Apr-25 D2006J 7,703.00 40 308,120.00 DAK 2022

19 350 KASA HIDROFILE 40 YARD X 80 CM ROLL 147,775.00 5 738,875.00 DAK 2023

20 371 TP INFUSION SET Y-SITE ADULT PCS 7,415.20 50 370,760.00 DAK 2023

21 372 TP INFUSION SET Y-SITE PEDIATRIC PCS 7,856.66 12 94,279.92 DAK 2023

22 354 ALCOHOL SWAB 2 PLY PCS 146.22 500 73,110.00 DAK 2023

23 764 OMEPRAZOL 20 MG TABLET 230.00 2,000 460,000.00 DAK 2023

24 500 KETOROLAC INJEKSI AMPUL 6,000.00 10 60,000.00 DAK 2023

11,254,649.92
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Ilangata
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 466 HALOPERIDOL INJEKSI AMPUL 62,000.00 10 620,000.00 PROV

2 467 SIKZONOATE TABLET 109,000.00 10 1,090,000.00 PROV

3 742 HALOPERIDOL TAB TABLET 54.00 1,000 54,000.00 PROV

4 611 VITAMIN A MERAH KAPSUL 663.00 100 66,300.00 PROV

1,830,300.00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Monano
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 684 AMOXILLIN TABLET II TABLET 241.00 1,000 241,000.00 DAK 2022

2 680 MEVITON FC II TABLET Mar-26 A2C839B 1,665.00 500 832,500.00 DAK 2022

3 691 CEFADROXIL 500 MG TABLET 830.00 1,000 830,000.00 DAK 2022

4 704 PARACETAMOL TABLET II TABLET 357.42 1,000 357,420.00 DAK 2022

5 709 SIMVASTATIN 10 MG I TABLET 621.19 500 310,595.00 DAK 2022

6 705 ZIRCUM KID TAB II TABLET 1,665.00 500 832,500.00 DAK 2022

7 686 METFORMIN HYDROCHLORIDE TABLET 86.00 1,000 86,000.00 DAK 2022

8 706 ARCAPEC (KAOLIN PECTIN) TABLET 1,221.00 1,000 1,221,000.00 DAK 2022

9 671 RANITIDIN TAB. TABLET Apr-24 357007 237.54 500 118,770.00 DAK 2022

10 529 COTRIMOXAZOLE 480 MG TABLET Jun-24 440.00 500 220,000.00 DAK 2022

11 695 ASAM ASKORBAT (VIT.C) TABLET 50.00 1,000 50,000.00 DAK 2022

12 712 MEFENAMIC ACID TABLET 299.70 1,000 299,700.00 DAK 2022

13 689 ANTASIDA KOMBINASI TABLET 54.00 1,000 54,000.00 DAK 2022

14 682 MUCOS (AMBROKSOL) TABLET 888.00 1,000 888,000.00 DAK 2022

15 49 KETOKONAZOL KRIM TUBE 2,499.00 50 124,950.00 DAK 2022

16 459 FUROSEMID AMPUL 1,776.00 25 44,400.00 DAK 2022

17 431 ETHYL CLORIDE SPRAY BOTOL Dec-23 21K091213 176,601.00 2 353,202.00 DAK 2022

18 257 SD BIOLINE HIV/SYPHILIS PCS Apr-24 06ADH017A 19,961.53 50 998,076.50 DAK 2022

19 443 MEPRO-K LIQUID INJECTION AMPUL Feb-24 F2B790 8,880.00 50 444,000.00 DAK 2022

20 456 MYOTONIC INJ AMPUL 8,325.00 20 166,500.00 DAK 2022

21 678 CETRIZINE 10 MG TABLET Feb-24 T5C23551 1,110.00 500 555,000.00 DAK 2022

22 669 TRIFACHLOR TABLET Mar-24 2203021 104.34 1,000 104,340.00 DAK 2022

23 703 PRODEXON II TABLET 388.50 1,000 388,500.00 DAK 2022

24 314 BENECHECK SUPREME TOTAL CHOLESTEROL II BTL 496,125.00 10 4,961,250.00 DAK 2022

25 315 BENECHECK SUPREME GLUCOSE II BTL 165,375.00 10 1,653,750.00 DAK 2022

26 316 BENECHECK SUPREME URIC ACID II BTL 132,300.00 10 1,323,000.00 DAK 2022

27 326 HANDSCOEN STERIL NO.7 III PASANG 13,320.00 50 666,000.00 DAK 2022

28 439 SOLPENOX SYR BOTOL May-25 DE428 7,281.60 60 436,896.00 DAK 2022

29 64 ALKOHOL 70% BOTOL 90,000.00 6 540,000.00 DAK 2020

30 441 RINGER LAKTATE II BOTOL Apr-25 D2006J 7,703.00 20 154,060.00 DAK 2022

31 298 KASA STERIL 16X16/16"S PCS 575.00 480 276,000.00 DAK 2022

32 437 CHLODINE 0,5% B/V HANDRUB BOTOL Nov-23 ICLM32650 25,000.00 5 125,000.00 DAK 2022

33 303 CHIRURGIC GLOVES STERILE LATEX 6.5 PASANG 14,758.38 100 1,475,838.00 DAK 2022

34 305 EXAMINATION GLOVES SIZE M PCS 1,534.82 500 767,410.00 DAK 2022

35 13 KAPAS 250 MG PCS 17,554.00 2 35,108.00 DAK 2019

36 292 FOLLEY CATH, 2 WAY FR 10 PCS 35,420.00 20 708,400.00 DAK 2022

38 371 TP INFUSION SET Y-SITE ADULT PCS 7,415.20 60 444,912.00 DAK 2023

39 360 DINAKU DISPOSABLE SYRINGE 3 ML PCS 970.60 500 485,300.00 DAK 2023

40 359 DINAKU DISPOSABLE SYRINGE 1 ML PCS 954.50 100 95,450.00 DAK 2023

41 367 CHROMIC CATGUT 3/0 PCS 67,016.25 36 2,412,585.00 DAK 2023

42 487 RANITIDINE HCL INJEKSI AMPUL 1,421.00 30 42,630.00 DAK 2023

43 354 ALCOHOL SWAB 2 PLY PCS 146.22 1,000 146,220.00 DAK 2023

44 500 KETOROLAC INJEKSI AMPUL 6,000.00 50 300,000.00 DAK 2023

26,570,262.50
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Monano
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 728 TABLET TAMBAH DARAH TABLET 260.00 3,000 780,000.00 PROV

2 751 OAT KATEGORI I PAKET 502,866.00 10 5,028,660.00 PROV

3 41 SALEP 24 POT 3,360.00 48 161,280.00 PROV

4 743 CLOZAPIN TABLET 473.00 50 23,650.00 PROV

5 748 RIFANPETIN TABLET 6,730.00 72 484,560.00 PROV

6,478,150.00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Dulukapa
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 691 CEFADROXIL 500 MG TABLET 830.00 1,000 830,000.00 DAK 2022

2 671 RANITIDIN TAB. TABLET Apr-24 357007 237.54 3,000 712,620.00 DAK 2022

3 587 COTRIMOKSAZOL 480 MG TABLET Jun-24 TPG50848 440.00 1,500 660,000.00 DAK 2021

4 702 ACYCLOVIR TABLET TABLET 1,442.00 800 1,153,600.00 DAK 2022

5 704 PARACETAMOL TABLET II TABLET 357.42 3,000 1,072,260.00 DAK 2022

6 709 SIMVASTATIN 10 MG I TABLET 621.19 2,500 1,552,975.00 DAK 2022

7 686 METFORMIN HYDROCHLORIDE TABLET 86.00 4,000 344,000.00 DAK 2022

8 431 CAPTOPRIL 12,5 MG TABLET Feb-24 C90585B 73.00 2,000 146,000.00 DAK 2019

9 719 CAPTOPRIL 25 MG TABLET 75.00 3,000 225,000.00 DAK 2022

10 692 AMLODIPIN 10 MG TABLET 76.00 1,400 106,400.00 DAK 2022

11 687 METILPREDNISOLON TABLET 115.00 1,000 115,000.00 DAK 2022

12 674 SALBUTAMOL SULFATE TABLET Jul-24 27504207 69.00 500 34,500.00 DAK 2022

13 683 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET 63.00 1,000 63,000.00 DAK 2022

14 682 MUCOS (AMBROKSOL) TABLET 888.00 1,000 888,000.00 DAK 2022

15 520 NIFEDIPIN TABLET Dec-23 51A4123 375.00 75,000.00 DAK 2022

200
16 673 PYRIDOXINE TABLET May-24 23606205 76.00 400 30,400.00 DAK 2022

17 236 SURGICAL FACE MASK 3 PLY EARLOOP PCS 1,003.00 500 501,500.00 DAK 2022

18 319 CANULE OXYGEN ANAK II PCS 13,186.80 20 263,736.00 DAK 2022

19 51 MICONAZOLE TABLET 7,456.98 48 357,935.04 DAK 2022

20 262 SAFELET CATH IV CANNULA PU NO.24 PCS Jan-27 20220220 5,590.15 50 279,507.50 DAK 2022

21 260 SAFELET CATH IV CANNULA PU NO.20 PCS Feb-27 202203020 5,590.15 50 279,507.50 DAK 2022

22 48 HIDROKORTISON TABLET 2,556.00 48 122,688.00 DAK 2022

23 444 IPHADRYL INJ AMPUL Jan-24 120124 7,700.00 100 770,000.00 DAK 2022

24 678 CETRIZINE 10 MG TABLET Feb-24 T5C23551 1,110.00 1,000 1,110,000.00 DAK 2022

25 695 ASAM ASKORBAT (VIT.C) TABLET 50.00 1,000 50,000.00 DAK 2022

26 295 FORA 6 B,GL,HCT,HB TEST STRIP/25 S BOX 455,276.93 4 1,821,107.72 DAK 2022

27 706 ARCAPEC (KAOLIN PECTIN) TABLET 1,221.00 1,000 1,221,000.00 DAK 2022

28 707 SPASMOLIT II DAK TABLET 2,497.50 500 1,248,750.00 DAK 2022

29 712 MEFENAMIC ACID TABLET 299.70 3,000 899,100.00 DAK 2022

30 689 ANTASIDA KOMBINASI TABLET 54.00 3,000 162,000.00 DAK 2022

31 200 IV-CATH WP NO.18 PCS May-26 20210610 8,096.00 50 404,800.00 DAK 2022

32 453 ZINK SYR I BOTOL 2,700.00 36 97,200.00 DAK 2022

33 703 PRODEXON II TABLET 388.50 2,000 777,000.00 DAK 2022

34 680 MEVITON FC II TABLET Mar-26 A2C839B 1,665.00 2,000 3,330,000.00 DAK 2022

35 431 ETHYL CLORIDE SPRAY BOTOL Dec-23 21K091213 176,601.00 3 529,803.00 DAK 2022

36 316 BENECHECK SUPREME TOTAL CHOLESTEROL II BTL 132,300.00 40 5,292,000.00 DAK 2022

37 275 CANULE OXYGEN DEWASA PCS 13,098.00 20 261,960.00 DAK 2023

38 723 ALPARA KAPLET 150 TABLET 803.64 1,200 964,368.00 DAK 2023

39 787 ISOSORBID DINITRAT 10 MG TABLET 295.00 500 147,500.00 DAK 2023

40 773 METOCLOPRAMIDE 5 MG AMPUL 2,850.00 40 114,000.00 DAK 2022

41 792 KETOCONAZOLE 200 MG TABLET 453.00 900 407,700.00 DAK 2022

42 367 CHROMIC CATGUT 3/0 PCS 67,016.25 24 1,608,390.00 DAK 2023

43 348 AKUTES ALAT DETEKSI DINI KEHAMILAN PCS 4,040.00 50 202,000.00 DAK 2023

44 371 TP INFUSION SET Y-SITE ADULT PCS 7,415.20 85 630,292.00 DAK 2023

45 764 OMEPRAZOL 20 MG TABLET 230.00 800 184,000.00 DAK 2023

46 767 MELOGRA (MELOXICAM) 7.5 MG TABLET 724.53 450 326,038.50 DAK 2023

47 487 RANITIDINE HCL INJEKSI AMPUL 1,421.00 100 142,100.00 DAK 2023

48 809 ACETYL CYSTEINE 200 MG TABLET 1,100.00 300 330,000.00 DAK 2023

32,844,738.26
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Dulukapa
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 335 POT SPUTUM PCS 2,427.00 100 242,700.00 PROV

2 646 DIAZEPAM TABLET 108.00 100 10,800.00 PROV

3 742 HALOPERIDOL TABLET 54.00 100 5,400.00 PROV

5 744 TRIHEXIPENIDIL TABLET 63.00 200 12,600.00 PROV

6 745 RISPERIDONE TABLET 123.00 200 24,600.00 PROV

7 650 ORALIT SACHET 280.00 100 28,000.00 PROV

324,100.00
ED
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Molingkapoto
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 236 SURGICAL FACE MASK 3 PLY EARLOOP PCS 1,003.00 5,000 5,015,000.00 DAK 2021

2 305 EXAMINATION GLOVES SIZE M PCS 1,534.82 3,000 4,604,460.00 DAK 2022

3 441 RINGER LAKTATE II BOTOL Apr-25 D2006J 7,703.00 40 308,120.00 DAK 2022

4 448 PARASETAMOL SYR BOTOL 1,160.00 100 116,000.00 DAK 2022

5 692 AMLODIPIN 10 MG TABLET 76.00 2,000 152,000.00 DAK 2022

6 707 SPASMOLIT II DAK TABLET 2,497.50 500 1,248,750.00 DAK 2022

7 705 ZIRCUM KID TAB II TABLET 1,665.00 1,000 1,665,000.00 DAK 2022

8 689 ANTASIDA KOMBINASI TABLET 54.00 3,000 162,000.00 DAK 2022

9 709 SIMVASTATIN 10 MG I TABLET 621.19 2,000 1,242,380.00 DAK 2022

10 682 MUCOS (AMBROKSOL) TABLET 888.00 1,000 888,000.00 DAK 2022

11 687 METILPREDNISOLON TABLET 115.00 1,000 115,000.00 DAK 2022

12 712 MEFENAMIC ACID TABLET 299.70 2,000 599,400.00 DAK 2022

13 719 CAPTOPRIL 25 MG TABLET 75.00 3,000 225,000.00 DAK 2022

14 680 MEVITON FC II TABLET Mar-26 A2C839B 1,665.00 1,000 1,665,000.00 DAK 2022

15 223 LANCET UK. 28G PCS 165.71 33,142.00 DAK 2021

200
16 295 FORA 6 B,GL,HCT,HB TEST STRIP/25 S BOX 455,276.93 8 3,642,215.44 DAK 2022

17 316 BENECHECK SUPREME URIC ACID II BTL 132,300.00 10 1,323,000.00 DAK 2022

18 704 PARACETAMOL TABLET II TABLET 357.42 3,000 1,072,260.00 DAK 2022

19 444 IPHADRYL INJ AMPUL Jan-24 120124 7,700.00 10 77,000.00 DAK 2022

20 451 MEDIKA RIVANOL 300 ML BOTOL 8,304.15 5 41,520.75 DAK 2022

21 303 CHIRURGIC GLOVES STERILE LATEX 6.5 PASANG 14,758.38 50 737,919.00 DAK 2022

22 684 AMOXILLIN TABLET II TABLET 241.00 3,000 723,000.00 DAK 2022

23 439 SOLPENOX SYR BOTOL May-25 DE428 7,281.60 120 873,792.00 DAK 2022

24 348 AKUTES ALAT DETEKSI DINI KEHAMILAN PCS 4,040.00 50 202,000.00 DAK 2023

25 350 KASA HIDROFILE 40 YARD X 80 CM ROLL 147,775.00 5 738,875.00 DAK 2023

26 488 AQUA PRO INJEKSI BOTOL 2,950.00 10 29,500.00 DAK 2023

27 371 TP INFUSION SET Y-SITE ADULT PCS 7,415.20 50 370,760.00 DAK 2023

27,871,094.19
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Molingkapoto
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 650 ORALIT SACHET 280.00 200 56,000.00 PROV

2 728 TABLET TAMBAH DARAH TABLET 260.00 10,000 2,600,000.00 PROV

2,656,000.00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Limbato
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 709 SIMVASTATIN 10 MG I TABLET 621.19 2,000 1,242,380.00 DAK 2022

2 686 METFORMIN HYDROCHLORIDE TABLET 86.00 200 17,200.00 DAK 2022

3 669 TRIFACHLOR TABLET Mar-24 2203021 104.34 500 52,170.00 DAK 2022

4 49 KETOKONAZOL KRIM TUBE 2,499.00 25 62,475.00 DAK 2022

1,374,225.00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Sumalata
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 684 AMOXILLIN TABLET II TABLET 241.00 2,000 482,000.00 DAK 2022

2 680 MEVITON FC II TABLET Mar-26 A2C839B 1,665.00 3,000 4,995,000.00 DAK 2022

3 452 OMERIC ALLOPURINOL 300 TABLET Apr-24 41914 429.00 3,000 1,287,000.00 DAK 2019

4 695 ASAM ASKORBAT (VIT.C) TABLET 50.00 1,500 75,000.00 DAK 2022

5 686 METFORMIN HYDROCHLORIDE TABLET 86.00 2,000 172,000.00 DAK 2022

6 712 MEFENAMIC ACID TABLET 299.70 2,000 599,400.00 DAK 2022

7 683 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET 63.00 2,000 126,000.00 DAK 2022

8 707 SPASMOLIT II DAK TABLET 2,497.50 1,000 2,497,500.00 DAK 2022

9 673 PYRIDOXINE TABLET May-24 23606205 76.00 1,000 76,000.00 DAK 2022

10 702 ACYCLOVIR TABLET TABLET 1,442.00 100 144,200.00 DAK 2022

11 705 ZIRCUM KID TAB II TABLET 1,665.00 300 499,500.00 DAK 2022

12 431 CAPTOPRIL 12,5 MG TABLET Feb-24 C90585B 73.00 1,000 73,000.00 DAK 2019

13 678 CETRIZINE 10 MG TABLET Feb-24 T5C23551 1,110.00 1,500 1,665,000.00 DAK 2022

14 437 CHLODINE 0,5% B/V HANDRUB BOTOL Nov-23 ICLM32650 25,000.00 20 500,000.00 DAK 2022

15 260 SAFELET CATH IV CANNULA PU NO.20 PCS Feb-27 202203020 5,590.15 50 279,507.50 DAK 2022

16 261 SAFELET CATH IV CANNULA PU NO.22 PCS Oct-26 20211110 5,590.15 559,015.00 DAK 2022
100
17 262 SAFELET CATH IV CANNULA PU NO.24 PCS Jan-27 20220220 5,590.15 50 279,507.50 DAK 2022

18 298 KASA STERIL 16X16/16"S PCS 575.00 320 184,000.00 DAK 2022

19 669 TRIFACHLOR TABLET Mar-24 2203021 104.34 2,500 260,850.00 DAK 2022

20 689 ANTASIDA KOMBINASI TABLET 54.00 2,000 108,000.00 DAK 2022

21 706 ARCAPEC (KAOLIN PECTIN) TABLET 1,221.00 500 610,500.00 DAK 2022

22 682 MUCOS (AMBROKSOL) TABLET 888.00 2,000 1,776,000.00 DAK 2022

23 49 KETOKONAZOL KRIM TUBE 2,499.00 50 124,950.00 DAK 2022

24 48 HIDROKORTISON TABLET 2,556.00 48 122,688.00 DAK 2022

25 444 IPHADRYL INJ AMPUL Jan-24 120124 7,700.00 100 770,000.00 DAK 2022

26 431 ETHYL CLORIDE SPRAY BOTOL Dec-23 21K091213 176,601.00 2 353,202.00 DAK 2022

27 688 SIMVASTATIN II TABLET 73.00 2,000 146,000.00 DAK 2022

28 295 FORA 6 B,GL,HCT,HB TEST STRIP/25 S BOX 455,276.93 4 1,821,107.72 DAK 2022

29 50 ACYCLOVIR SALEP TUBE 17,760.00 50 888,000.00 DAK 2022

30 236 SURGICAL FACE MASK 3 PLY EARLOOP PCS 1,003.00 2,000 2,006,000.00 DAK 2021

31 305 EXAMINATION GLOVES SIZE M PCS 1,534.82 1,000 1,534,820.00 DAK 2022

32 326 HANDSCOEN STERIL NO.7 III PASANG 13,320.00 50 666,000.00 DAK 2022

33 703 PRODEXON II TABLET 388.50 2,000 777,000.00 DAK 2022

34 432 CHLODINE 2% 500 ML BOTOL Aug-23 ICLJ24350 77,000.00 18 1,386,000.00 DAK 2022

35 453 ZINK SYR I BOTOL 2,700.00 72 194,400.00 DAK 2022

36 692 AMLODIPIN 10 MG TABLET 76.00 5,000 380,000.00 DAK 2022

37 704 PARACETAMOL TABLET II TABLET 357.42 10,000 3,574,200.00 DAK 2022

38 275 CANULE OXYGEN DEWASA PCS 13,098.00 20 261,960.00 DAK 2023

39 348 AKUTES ALAT DETEKSI DINI KEHAMILAN PCS 4,040.00 50 202,000.00 DAK 2023

40 360 DINAKU DISPOSABLE SYRINGE 3 ML PCS 970.60 500 485,300.00 DAK 2023

41 361 DINAKU DISPOSABLE SYRINGE 10 ML PCS 1,256.95 100 125,695.00 DAK 2023

42 487 RANITIDINE HCL INJEKSI AMPUL 1,421.00 100 142,100.00 DAK 2023

43 500 KETOROLAC INJEKSI AMPUL 6,000.00 50 300,000.00 DAK 2023

33,510,402.72
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Sumalata
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 728 TABLET TAMBAH DARAH TABLET 260.00 5,000 1,300,000.00 PROV

2 746 LEFOFLOXACIN TABLET 486.00 200 97,200.00 PROV

3 619 OAT ANAK PAKET 248,710.00 2 497,420.00 PROV

1,894,620.00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Biau
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 338 HBSAG PCS 14,600.00 50 730,000.00 PROV

730,000.00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Biau
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 257 SD BIOLINE HIV/SYPHILIS PCS Apr-24 06ADH017A 19,961.53 50 998,076.50 DAK 2022

2 315 BENECHECK SUPREME GLUCOSE II BTL 165,375.00 4 661,500.00 DAK 2022

3 305 EXAMINATION GLOVES SIZE M PCS 1,534.82 500 767,410.00 DAK 2022

4 298 KASA STERIL 16X16/16"S PCS 575.00 64 36,800.00 DAK 2022

5 223 LANCET UK. 28G PCS 165.71 500 82,855.00 DAK 2022

6 442 MAGNESIUM SULFATE (MGSO4) 40% VIAL Dec-23 B98L512A 4,900.00 20 98,000.00 DAK 2022

7 438 AMBROXOL SYR BOTOL Apr-24 52957018 4,995.00 60 299,700.00 DAK 2022

8 334 KASA HYDROFILE 3 YARD X 10 CM TABLET 1,669.42 200 333,884.00 DAK 2022

9 703 PRODEXON II TABLET 388.50 1,500 582,750.00 DAK 2022

10 712 MEFENAMIC ACID TABLET 299.70 1,500 449,550.00 DAK 2022

11 705 ZIRCUM KID TAB II TABLET 1,665.00 500 832,500.00 DAK 2022

12 695 ASAM ASKORBAT (VIT.C) TABLET 50.00 500 25,000.00 DAK 2022

13 683 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET 63.00 63,000.00 DAK 2022

1000
14 692 AMLODIPIN 10 MG TABLET 76.00 500 38,000.00 DAK 2022

15 669 TRIFACHLOR TABLET Mar-24 2203021 104.34 1,000 104,340.00 DAK 2022

16 678 CETRIZINE 10 MG TABLET Feb-24 T5C23551 1,110.00 500 555,000.00 DAK 2022

17 326 HANDSCOEN STERIL NO.7 III PASANG 13,320.00 400 5,328,000.00 DAK 2022

18 314 BENECHECK SUPREME TOTAL CHOLESTEROL II BTL 496,125.00 4 1,984,500.00 DAK 2022

19 316 BENECHECK SUPREME URIC ACID II BTL 132,300.00 20 2,646,000.00 DAK 2022

20 441 RINGER LAKTATE II BOTOL Apr-25 D2006J 7,703.00 100 770,300.00 DAK 2022

21 350 KASA HIDROFILE 40 YARD X 80 CM ROLL 147,775.00 5 738,875.00 DAK 2023

22 348 AKUTES ALAT DETEKSI DINI KEHAMILAN PCS 4,040.00 50 202,000.00 DAK 2023

23 354 ALCOHOL SWAB 2 PLY PCS 146.22 500 73,110.00 DAK 2023

24 764 OMEPRAZOL 20 MG TABLET 230.00 600 138,000.00 DAK 2023

25 371 TP INFUSION SET Y-SITE ADULT PCS 7,415.20 50 370,760.00 DAK 2023

26 487 RANITIDINE HCL INJEKSI AMPUL 1,421.00 50 71,050.00 DAK 2023

18,250,960.50
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Anggrek
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 684 AMOXILLIN TABLET II TABLET 241.00 1,000 241,000.00 DAK 2022

2 262 SAFELET IV CANNULA PU NO.24 PCS Jan-27 20220220 5,590.15 100 559,015.00 DAK 2022

3 261 SAFELET IV CANNULA PU NO.22 PCS Oct-26 20211110 5,590.15 150 838,522.50 DAK 2022

4 260 SAFELET IV CANNULA PU NO.20 PCS Feb-27 202203020 5,590.15 100 559,015.00 DAK 2022

5 712 MEFENAMIC ACID TABLET 299.70 5,000 1,498,500.00 DAK 2022

6 452 OMERIC ALLOPURINOL 300 TABLET Apr-24 41914 429.00 1,000 429,000.00 DAK 2019

7 673 PYRIDOXINE TABLET May-24 23606205 76.00 400 30,400.00 DAK 2022

8 683 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET 63.00 1,000 63,000.00 DAK 2022

9 703 PRODEXON II TABLET 388.50 500 194,250.00 DAK 2022

10 687 METILPREDNISOLON TABLET 115.00 500 57,500.00 DAK 2022

11 678 CETRIZINE 10 MG TABLET Feb-24 T5C23551 1,110.00 222,000.00 DAK 2022

200
12 693 CETRIZINE HYDROCHLORIDE (HCL) II TABLET 53.00 800 42,400.00 DAK 2022

13 689 ANTASIDA KOMBINASI TABLET 54.00 1,000 54,000.00 DAK 2022

14 719 CAPTOPRIL 25 MG TABLET 75.00 500 37,500.00 DAK 2022

15 695 ASAM ASKORBAT (VIT.C) TABLET 50.00 500 25,000.00 DAK 2022

16 692 AMLODIPIN 10 MG TABLET 76.00 3,000 228,000.00 DAK 2022

17 306 ABSORBABLE SUTURE SILK PCS 39,354.51 24 944,508.24 DAK 2022

18 305 EXAMINATION GLOVES SIZE M PCS 1,534.82 1,000 1,534,820.00 DAK 2022

19 453 ZINK SYR I BOTOL 2,700.00 36 97,200.00 DAK 2022

20 217 PLESTERIN ROLL 5 X 2 M ROL May-24 28061988 20,066.00 32 642,112.00 DAK 2021

21 326 HANDSCOEN STERIL NO.7 III PASANG 13,320.00 100 1,332,000.00 DAK 2022

22 320 CANULE OXYGEN DEWASA II PCS 13,186.80 10 131,868.00 DAK 2022

23 704 PARACETAMOL TABLET II TABLET 357.42 3,000 1,072,260.00 DAK 2022

24 709 SIMVASTATIN 10 MG I TABLET 621.19 2,000 1,242,380.00 DAK 2022

25 441 RINGER LAKTATE II BOTOL Apr-25 D2006J 7,703.00 400 3,081,200.00 DAK 2022

26 442 MAGNESIUM SULFATE (MGSO4) 40% VIAL Dec-23 B98L512A 4,900.00 6 29,400.00 DAK 2022

27 706 ARCAPEC (KAOLIN PECTIN) TABLET 1,221.00 500 610,500.00 DAK 2022

28 282 KASA STERIL 16X16/16"S PCS 1,378.62 100 137,862.00 DAK 2022

29 50 ACYCLOVIR SALEP TUBE 17,760.00 14 248,640.00 DAK 2022

30 487 RANITIDINE HCL INJEKSI AMPUL 1,421.00 200 284,200.00 DAK 2023

31 371 TP INFUSION SET Y-SITE ADULT PCS 7,415.20 50 370,760.00 DAK 2023

32 372 TP INFUSION SET Y-SITE PEDIATRIC PCS 7,856.66 50 392,833.00 DAK 2023

33 350 KASA HIDROFILE 40 YARD X 80 CM ROLL 147,775.00 5 738,875.00 DAK 2023

34 367 CHROMIC CATGUT 3/0 PCS 67,016.25 24 1,608,390.00 DAK 2023

35 764 OMEPRAZOL 20 MG TABLET 230.00 1,000 230,000.00 DAK 2023

36 348 AKUTES ALAT DETEKSI DINI KEHAMILAN PCS 4,040.00 50 202,000.00 DAK 2023

37 361 DINAKU DISPOSABLE SYRINGE 10 ML PCS 1,256.95 100 125,695.00 DAK 2023

38 360 DINAKU DISPOSABLE SYRINGE 3 ML PCS 970.60 300 291,180.00 DAK 2023

39 500 KETOROLAC INJEKSI AMPUL 6,000.00 50 300,000.00 DAK 2023

20,727,785.74
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Anggrek
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 728 TABLET TAMBA DARAH TABLET 260.00 3,000 780,000.00 PROV

780,000.00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Buloila
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 692 AMLODIPIN 10 MG TABLET 76.00 1,000 76,000.00 DAK 2022

2 712 MEFENAMIC ACID TABLET 299.70 1,000 299,700.00 DAK 2022

3 671 RANITIDIN TAB. TABLET Apr-24 357007 237.54 1,000 237,540.00 DAK 2022

4 709 SIMVASTATIN 10 MG I TABLET 621.19 1,000 621,190.00 DAK 2022

5 682 MUCOS (AMBROKSOL) TABLET 888.00 1,000 888,000.00 DAK 2022

6 686 METFORMIN HYDROCHLORIDE TABLET 86.00 4,000 344,000.00 DAK 2022

7 673 PYRIDOXINE TABLET May-24 23606205 76.00 1,000 76,000.00 DAK 2022

8 669 TRIFACHLOR TABLET Mar-24 2203021 104.34 1,000 104,340.00 DAK 2022

9 44 PERMETRIN CREAM 5% TUBE May-25 E0001A1 72,037.89 10 720,378.90 DAK 2022

10 260 SAFELET CATH IV CANNULA PU NO.20 PCS Feb-27 202203020 5,590.15 100 559,015.00 DAK 2022

11 261 SAFELET CATH IV CANNULA PU NO.22 PCS Oct-26 20211110 5,590.15 100 559,015.00 DAK 2022

12 262 SAFELET CATH IV CANNULA PU NO.24 PCS Jan-27 20220220 5,590.15 100 559,015.00 DAK 2022

13 200 IV-CATH WP NO.18 PCS May-26 20210610 8,096.00 100 809,600.00 DAK 2021

14 326 HANDSCOEN STERIL NO.7 III PASANG 13,320.00 200 2,664,000.00 DAK 2022

15 440 NACL 0,9% II BOTOL Apr-25 D20023J 6,900.00 40 276,000.00 DAK 2022

16 217 PLESTERIN ROLL 5 X 2 M ROL May-24 28061988 20,066.00 32 642,112.00 DAK 2021

17 313 XPERT MTB/RIF ASSAY KIT PCS 257,400.00 50 12,870,000.00 DAK 2022

18 487 RANITIDINE HCL INJEKSI AMPUL 1,421.00 20 28,420.00 DAK 2023

19 359 DINAKU DISPOSABLE SYRINGE 1 ML PCS 954.50 300 286,350.00 DAK 2023

20 361 DINAKU DISPOSABLE SYRINGE 10 ML PCS 1,256.95 100 125,695.00 DAK 2023

21 360 DINAKU DISPOSABLE SYRINGE 3 ML PCS 970.60 400 388,240.00 DAK 2023

22 500 KETOROLAC INJEKSI AMPUL 6,000.00 50 300,000.00 DAK 2023

23,434,610.90
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Buloila
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 652 RIFAMPETIN AMPUL 222.00 10 2,220.00 PROV

2 624 OAT KATEGORI I PAKET 502,866.00 3 1,508,598.00 PROV

3 725 AOAT ANAK PAKET 248,710.00 3 746,130.00 PROV

4 342 CETRIDGE PCS 252,400.00 20 5,048,000.00 PROV

7,304,948.00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Gentuma
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 236 SURGICAL FACE MASK 3 PLY EARLOOP PCS 1,003.00 2,000 2,006,000.00 DAK 2021

2 441 RINGER LAKTATE II BOTOL Apr-25 D2006J 7,703.00 20 154,060.00 DAK 2022

3 305 EXAMINATION GLOVES SIZE M PCS 1,534.82 1,000 1,534,820.00 DAK 2022

4 432 CHLODINE 2% 500 ML BOTOL Aug-23 ICLJ24350 77,000.00 10 770,000.00 DAK 2022

5 453 ZINK SYR I BOTOL 2,700.00 36 97,200.00 DAK 2022

6 217 PLESTERIN ROLL 5 X 2 M ROL May-24 28061988 20,066.00 642,112.00 DAK 2021
32
7 704 PARACETAMOL TABLET II TABLET 357.42 300 107,226.00 DAK 2022

8 703 PRODEXON II TABLET 388.50 500 194,250.00 DAK 2022

9 712 MEFENAMIC ACID TABLET 299.70 1,000 299,700.00 DAK 2022

10 671 RANITIDIN TAB. TABLET Apr-24 357007 237.54 200 47,508.00 DAK 2022

11 431 ETHYL CLORIDE SPRAY BOTOL Dec-23 21K091213 176,601.00 1 176,601.00 DAK 2022

12 706 ARCAPEC (KAOLIN PECTIN) TABLET 1,221.00 200 244,200.00 DAK 2022

13 44 PERMETRIN CREAM 5% TUBE May-25 E0001A1 72,037.89 6 432,227.34 DAK 2022

14 456 MYOTONIC INJ AMPUL 8,325.00 100 832,500.00 DAK 2022

15 442 MAGNESIUM SULFATE (MGSO4) 40% VIAL Dec-23 B98L512A 4,900.00 30 147,000.00 DAK 2022

16 260 SAFELET CATH IV CANNULA PU NO.20 PCS Feb-27 202203020 5,590.15 100 559,015.00 DAK 2022

17 334 KASA HYDROFILE 3 YARD X 10 CM TABLET 1,669.42 200 333,884.00 DAK 2022

18 298 KASA STERIL 16X16/16"S PCS 575.00 80 46,000.00 DAK 2022

19 450 GLUKOSA LARUTAN INFUS 5% 500 ML TABLET 6,627.00 5 33,135.00 DAK 2022

20 348 AKUTES ALAT DETEKSI DINI KEHAMILAN PCS 4,040.00 50 202,000.00 DAK 2023

21 488 AQUA PRO INJEKSI BOTOL 2,950.00 6 17,700.00 DAK 2023

22 371 TP INFUSION SET Y-SITE ADULT PCS 7,415.20 50 370,760.00 DAK 2023

23 350 KASA HIDROFILE 40 YARD X 80 CM ROLL 147,775.00 2 295,550.00 DAK 2023

24 764 OMEPRAZOL 20 MG TABLET 230.00 600 138,000.00 DAK 2023

25 367 CHROMIC CATGUT 3/0 PCS 67,016.25 36 2,412,585.00 DAK 2023

12,094,033.34
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Gentuma
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 728 TABLET TAMBAH DARAH TABLET 260.00 3,000 780,000.00 PROV

2 467 HALOPERIDOL INJ AMPUL 109,000.00 5 545,000.00 PROV

3 424 CALCIUM GLUKONAT AMPUL 6,199.00 5 30,995.00 PROV

1,355,995.00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Ponelo
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 452 OMERIC ALLOPURINOL 300 TABLET Apr-24 41914 429.00 500 214,500.00 DAK 2019

2 712 MEFENAMIC ACID TABLET 299.70 2,000 599,400.00 DAK 2022

3 682 MUCOS (AMBROKSOL) TABLET 888.00 1,000 888,000.00 DAK 2022

4 692 AMLODIPIN 10 MG TABLET 76.00 2,000 152,000.00 DAK 2022

5 684 AMOXILLIN TABLET II TABLET 241.00 1,400 337,400.00 DAK 2022

6 689 ANTASIDA KOMBINASI TABLET 54.00 2,000 108,000.00 DAK 2022

7 719 CAPTOPRIL 25 MG TABLET 75.00 500 37,500.00 DAK 2022

8 678 CETRIZINE 10 MG TABLET Feb-24 T5C23551 1,110.00 1,000 1,110,000.00 DAK 2022

9 669 TRIFACHLOR TABLET Mar-24 2203021 104.34 2,000 208,680.00 DAK 2022

10 453 ZINK SYR I BOTOL 2,700.00 20 54,000.00 DAK 2022

11 49 KETOKONAZOL KRIM TUBE 2,499.00 25 62,475.00 DAK 2022

12 686 METFORMIN HYDROCHLORIDE TABLET 86.00 600 51,600.00 DAK 2022

13 442 MAGNESIUM SULFATE (MGSO4) 40% VIAL Dec-23 B98L512A 4,900.00 10 49,000.00 DAK 2022

14 704 PARACETAMOL TABLET II TABLET 357.42 1,000 357,420.00 DAK 2022

15 691 CEFADROXIL 500 MG TABLET 830.00 1,000 830,000.00 DAK 2022

16 709 SIMVASTATIN 10 MG I TABLET 621.19 1,500 931,785.00 DAK 2022

17 670 VITAMIN B1 TABLET Feb-26 2202059 256.41 1,000 256,410.00 DAK 2022

18 683 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET 63.00 2,000 126,000.00 DAK 2022

19 680 MEVITON FC II TABLET Mar-26 A2C839B 1,665.00 1,000 1,665,000.00 DAK 2022

20 48 HIDROKORTISON TABLET 2,556.00 12 30,672.00 DAK 2022

21 428 PECTUM SYR BOTOL Nov-24 SRXA 26,640.00 60 1,598,400.00 DAK 2022

22 703 PRODEXON II TABLET 388.50 2,000 777,000.00 DAK 2022

23 305 EXAMINATION GLOVES SIZE M PCS 1,534.82 1,000 1,534,820.00 DAK 2022

24 295 FORA 6 B,GL,HCT,HB TEST STRIP/25 S BOX 455,276.93 2 910,553.86 DAK 2022

25 764 OMEPRAZOL 20 MG TABLET 230.00 1,000 230,000.00 DAK 2023

13,120,615.86
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Ponelo
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 650 GARAM ORALIT SACHET 280.00 100 28,000.00 PROV

2 727 VITAMIN A MERAH KAPSUL 663.00 250 165,750.00 PROV

3 726 VITAMIN A BIRU KAPSUL 367.00 50 18,350.00 PROV

4 253 RAPID DBD PCS 50,600.00 20 1,012,000.00 PROV

1,224,100.00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Kwandang
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 704 PARACETAMOL TABLET II TABLET 357.42 3,000 1,072,260.00 DAK 2022

2 709 SIMVASTATIN 10 MG I TABLET 621.19 3,000 1,863,570.00 DAK 2022

3 686 METFORMIN HYDROCHLORIDE TABLET 86.00 3,000 258,000.00 DAK 2022

4 671 RANITIDIN TAB. TABLET Apr-24 357007 237.54 2,500 593,850.00 DAK 2022

5 683 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET 63.00 6,000 378,000.00 DAK 2022

6 691 CEFADROXIL 500 MG TABLET 830.00 1,500 1,245,000.00 DAK 2022

7 529 COTRIMOXAZOLE 480 MG TABLET Jun-24 440.00 500 220,000.00 DAK 2020

8 702 ACYCLOVIR TABLET TABLET 1,442.00 200 288,400.00 DAK 2022

9 706 ARCAPEC (KAOLIN PECTIN) TABLET 1,221.00 1,000 1,221,000.00 DAK 2022

10 692 AMLODIPIN 10 MG TABLET 76.00 3,000 228,000.00 DAK 2022

11 689 ANTASIDA KOMBINASI TABLET 54.00 1,000 54,000.00 DAK 2022

12 678 CETRIZINE 10 MG TABLET Feb-24 T5C23551 1,110.00 2,000 2,220,000.00 DAK 2022

13 669 TRIFACHLOR TABLET Mar-24 2203021 104.34 1,000 104,340.00 DAK 2022

14 463 LIDOCAINE HYDROCHLORIDE AMPUL 979.00 200 195,800.00 DAK 2022

15 719 CAPTOPRIL 25 MG TABLET 75.00 500 37,500.00 DAK 2022

16 45 KLODERMA CREAM TUBE Mar-25 120006132 22,588.50 50 1,129,425.00 DAK 2022

17 298 KASA STERIL 16X16/16"S PCS 575.00 640 368,000.00 DAK 2022

18 319 CANULE OXYGEN ANAK II PCS 13,186.80 60 791,208.00 DAK 2022

19 50 ACYCLOVIR SALEP TUBE 17,760.00 100 1,776,000.00 DAK 2022

20 334 KASA HYDROFILE 3 YARD X 10 CM TABLET 1,669.42 300 500,826.00 DAK 2022

21 439 SOLPENOX SYR BOTOL May-25 DE428 7,281.60 100 728,160.00 DAK 2022

22 213 N95 PARTICULATE PCS Aug-21 10,300.00 60 618,000.00 DAK 2022

23 432 CHLODINE 2% 500 ML BOTOL Aug-23 ICLJ24350 77,000.00 27 2,079,000.00 DAK 2022

24 217 PLESTERIN ROLL 5 X 2 M ROL May-24 28061988 20,066.00 32 642,112.00 DAK 2021

25 236 SURGICAL FACE MASK 3 PLY EARLOOP PCS 1,003.00 2,000 2,006,000.00 DAK 2021

26 303 CHIRURGIC GLOVES STERILE LATEX 6.5 PASANG 14,758.38 400 5,903,352.00 DAK 2022

27 285 PLASTIK SAMPAH KUNING 60X100 II PCS 8,991.00 20 179,820.00 DAK 2022

28 441 RINGER LAKTATE II BOTOL Apr-25 D2006J 7,703.00 200 1,540,600.00 DAK 2022

29 695 ASAM ASKORBAT (VIT.C) TABLET 50.00 6,000 300,000.00 DAK 2022
30 262 SAFELET CATH IV CANNULA PU NO.24 PCS Jan-27 20220220 5,590.15 200 1,118,030.00 DAK 2022

31 295 FORA 6 B,GL,HCT,HB TEST STRIP/25 S BOX 455,276.93 8 3,642,215.44 DAK 2022

32 315 BENECHECK SUPREME GLUCOSE II BTL 165,375.00 10 1,653,750.00 DAK 2022

33 316 BENECHECK SUPREME URIC ACID II BTL 132,300.00 45 5,953,500.00 DAK 2022

34 314 BENECHECK SUPREME TOTAL CHOLESTEROL II BTL 496,125.00 5 2,480,625.00 DAK 2022

35 223 LANCET UK. 28G PCS 165.71 1,700 281,707.00 DAK 2022

36 257 SD BIOLINE HIV/SYPHILIS PCS Apr-24 06ADH017A 19,961.53 100 1,996,153.00 DAK 2022

37 284 SUNGKUP OXYGEN DEWASA PCS 46,753.20 50 2,337,660.00 DAK 2022

38 487 RANITIDINE HCL INJEKSI AMPUL 1,421.00 100 142,100.00 DAK 2023

39 354 ALCOHOL SWAB 2 PLY PCS 146.22 1,000 146,220.00 DAK 2023

40 773 METOCLOPRAMIDE 5 MG AMPUL 2,850.00 50 142,500.00 DAK 2023

41 360 DINAKU DISPOSABLE SYRINGE 3 ML PCS 970.60 100 97,060.00 DAK 2023

42 500 KETOROLAC INJEKSI AMPUL 6,000.00 900,000.00 DAK 2022

150
49,433,743.44
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Kwandang
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 740 MDT COMBI ADULT BLISTER 49,748.00 12 596,976.00 PROV

2 751 OAT KATEGORI I PAKET 502,866.00 15 7,542,990.00 PROV

3 335 POT SPUTUM PCS 2,427.00 100 242,700.00 PROV

8,382,666.00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Dambalo
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 704 PARACETAMOL TABLET II TABLET 357.42 2,000 714,840.00 DAK 2022

2 689 ANTASIDA KOMBINASI TABLET 54.00 2,000 108,000.00 DAK 2022

3 683 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET 63.00 2,000 126,000.00 DAK 2022

4 298 KASA STERIL 16X16/16"S PCS 575.00 48 27,600.00 DAK 2022

5 712 MEFENAMIC ACID TABLET 299.70 1,000 299,700.00 DAK 2022

6 671 RANITIDIN TAB. TABLET Apr-24 357007 237.54 500 118,770.00 DAK 2022

7 684 AMOXILLIN TABLET II TABLET 241.00 1,000 241,000.00 DAK 2022

8 48 HIDROKORTISON TABLET 2,556.00 48 122,688.00 DAK 2022

9 695 ASAM ASKORBAT (VIT.C) TABLET 50.00 1,000 50,000.00 DAK 2022

10 678 CETRIZINE 10 MG TABLET Feb-24 T5C23551 1,110.00 500 555,000.00 DAK 2022

11 687 METILPREDNISOLON TABLET 115.00 1,000 115,000.00 DAK 2022

12 262 SAFELET CATH IV CANNULA PU NO.24 PCS Jan-27 20220220 5,590.15 50 279,507.50 DAK 2022

13 686 METFORMIN HYDROCHLORIDE TABLET 86.00 1,000 86,000.00 DAK 2022

14 706 ARCAPEC (KAOLIN PECTIN) TABLET 1,221.00 1,000 1,221,000.00 DAK 2022

15 692 AMLODIPIN 10 MG TABLET 76.00 2,000 152,000.00 DAK 2022

16 13 KAPAS 250 MG PCS 17,554.00 87,770.00 DAK 2019

5
17 452 MEDIKA POVIDONE 10 % UKURAN 300 ML BOTOL 26,601.80 12 319,221.60 DAK 2022

18 236 SURGICAL FACE MASK 3 PLY EARLOOP PCS 1,003.00 200 200,600.00 DAK 2021

19 288 SARUNG TANGAN GYNECOLOGY STERIL PCS 19,987.00 21 419,727.00 DAK 2022

20 453 ZINK SYR I BOTOL 2,700.00 36 97,200.00 DAK 2022

21 441 RINGER LAKTATE II BOTOL Apr-25 D2006J 7,703.00 40 308,120.00 DAK 2022

22 440 NACL 0,9% II BOTOL Apr-25 D20023J 6,900.00 40 276,000.00 DAK 2022

23 305 EXAMINATION GLOVES SIZE M PCS 1,534.82 1,000 1,534,820.00 DAK 2022

24 217 PLESTERIN ROLL 5 X 2 M ROL May-24 28061988 20,066.00 32 642,112.00 DAK 2021

25 703 PRODEXON II TABLET 388.50 2,000 777,000.00 DAK 2022

26 285 PLASTIK SAMPAH KUNING 60X100 II PCS 8,991.00 40 359,640.00 DAK 2022

27 331 SAFETY BOX 5 LITER II PCS 41,958.00 18 755,244.00 DAK 2022

28 45 KLODERMA TUBE 22,588.50 50 1,129,425.00 DAK 2022

29 359 DINAKU DISPOSABLE SYRINGE 1 ML PCS 954.50 100 95,450.00 DAK 2023

30 372 TP INFUSION SET Y-SITE PEDIATRIC PCS 7,856.66 25 196,416.50 DAK 2023

31 371 TP INFUSION SET Y-SITE ADULT PCS 7,415.20 100 741,520.00 DAK 2023

32 350 KASA HIDROFILE 40 YARD X 80 CM ROLL 147,775.00 5 738,875.00 DAK 2023

12,896,246.60
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Dambalo
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 728 TABLET FE TABLET 260.00 5,000 1,300,000.00 PROV

2 624 OAT KATEGORI I PAKET 502,866.00 10 5,028,660.00 PROV

3 335 POT SPUTUM PCS 2,427.00 100 242,700.00 PROV

6,571,360.00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Atinggola
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 236 SURGICAL FACE MASK 3 PLY EARLOOP PCS 1,003.00 2,000 2,006,000.00 DAK 2021

2 305 EXAMINATION GLOVES SIZE M PCS 1,534.82 1,000 1,534,820.00 DAK 2022

3 292 FOLLEY CATH, 2 WAY FR 10 PCS 35,420.00 20 708,400.00 DAK 2022

4 260 SAFELET CATH IV CANNULA PU NO.20 PCS Feb-27 202203020 5,590.15 100 559,015.00 DAK 2022

5 261 SAFELET CATH IV CANNULA PU NO.22 PCS Oct-26 20211110 5,590.15 200 1,118,030.00 DAK 2022

6 437 CHLODINE 0,5% B/V HANDRUB BOTOL Nov-23 ICLM32650 25,000.00 20 500,000.00 DAK 2022

7 276 URIN BAG STERILE 2 LITER PCS 10,189.80 20 203,796.00 DAK 2022

8 704 PARACETAMOL TABLET II TABLET 357.42 2,000 714,840.00 DAK 2022

9 706 ARCAPEC (KAOLIN PECTIN) TABLET 1,221.00 1,000 1,221,000.00 DAK 2022

10 695 ASAM ASKORBAT (VIT.C) TABLET 50.00 500 25,000.00 DAK 2022

11 49 KETOKONAZOL KRIM TUBE 2,499.00 25 62,475.00 DAK 2022

12 691 CEFADROXIL 500 MG TABLET 830.00 1,000 830,000.00 DAK 2022

13 453 ZINK SYR I BOTOL 2,700.00 20 54,000.00 DAK 2022

14 669 TRIFACHLOR TABLET Mar-24 2203021 104.34 1,000 104,340.00 DAK 2022

15 683 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET 63.00 2,000 126,000.00 DAK 2022

16 705 ZIRCUM KID TAB II TABLET 1,665.00 500 832,500.00 DAK 2022

17 671 RANITIDIN TAB. TABLET Apr-24 357007 237.54 1,000 237,540.00 DAK 2022

18 680 MEVITON FC II TABLET Mar-26 A2C839B 1,665.00 1,000 1,665,000.00 DAK 2022

19 712 MEFENAMIC ACID TABLET 299.70 2,000 599,400.00 DAK 2022

20 50 ACYCLOVIR SALEP TUBE 17,760.00 20 355,200.00 DAK 2022

21 334 KASA HYDROFILE 3 YARD X 10 CM TABLET 1,669.42 300 500,826.00 DAK 2022

22 298 KASA STERIL 16X16/16"S PCS 575.00 512 294,400.00 DAK 2022

23 257 SD BIOLINE HIV/SYPHILIS PCS Apr-24 06ADH017A 19,961.53 100 1,996,153.00 DAK 2022

24 315 BENECHECK SUPREME GLUCOSE II BTL 165,375.00 2 330,750.00 DAK 2022

25 316 BENECHECK SUPREME URIC ACID II BTL 132,300.00 10 1,323,000.00 DAK 2022

26 462 DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE AMPUL 1,012.00 30 30,360.00 DAK 2022

27 443 MEPRO-K LIQUID INJECTION AMPUL Feb-24 F2B790 8,880.00 50 444,000.00 DAK 2022

28 441 RINGER LAKTATE II BOTOL Apr-25 D2006J 7,703.00 770,300.00 DAK 2022
100
29 450 GLUKOSA LARUTAN INFUS 5% 500 ML TABLET 6,627.00 20 132,540.00 DAK 2023
30 487 RANITIDINE HCL INJEKSI AMPUL 1,421.00 142,100.00 DAK 2023
100
31 361 DINAKU DISPOSABLE SYRINGE 10 ML PCS 1,256.95 100 125,695.00 DAK 2023

32 367 CHROMIC CATGUT 3/0 PCS 67,016.25 48 3,216,780.00 DAK 2023

33 488 AQUA PRO INJEKSI BOTOL 2,950.00 30 88,500.00 DAK 2023

34 350 KASA HIDROFILE 40 YARD X 80 CM ROLL 147,775.00 738,875.00 DAK 2023

5
35 371 TP INFUSION SET Y-SITE ADULT PCS 7,415.20 250 1,853,800.00 DAK 2023

36 360 DINAKU DISPOSABLE SYRINGE 3 ML PCS 970.60 500 485,300.00 DAK 2023

37 354 ALCOHOL SWAB 2 PLY PCS 146.22 1,000 146,220.00 DAK 2023

38 348 AKUTES ALAT DETEKSI DINI KEHAMILAN PCS 4,040.00 50 202,000.00 DAK 2023

39 500 KETOROLAC INJEKSI AMPUL 6,000.00 600,000.00 DAK 2023

100
26,878,955.00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
JLN. Cimelati Kecamatan Kwandang

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 440 /IFK/ /VI/2023
Tanggal : 07 Juni 2023
Dialamatkan Kepada : Puskesmas Atinggola
Tanggal : 07 Juni 2023
Berdasarkan Surat Permintaan Diantar Langsung dengan Angkutan Darat
Bulan : Juni
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
Kode No.
No Nama Sediaan Kemasan Exp.Da batch/L Harga Jumlah Total Harga Keterangan
Barang te Satuan Barang
OT
1 742 HALLOPERIDOL TABLET 54.00 500 27,000.00 PROV

2 253 RDT DBD PCS 50,600.00 100 5,060,000.00 PROV

3 738 ALBENDAZOLE TABLET 390.00 400 156,000.00 PROV

4 338 HBSAG PCS 14,600.00 25 365,000.00 PROV

5 745 RISPERIDON TABLET 123.00 200 24,600.00 PROV

6 744 TRIHEXIPENIDIL TABLET 63.00 1,000 63,000.00 PROV

7 650 ORALIT SACHET 280.00 100 28,000.00 PROV

8 728 TABLET TAMBAH DARAH TABLET 260.00 3,000 780,000.00 PROV

9 422 REAGEN ZIEL NELSEN PAKET 172,527.00 172,527.00 PROV

1
6,676,127.00
catatan :
handscoen no 7 priksa krtu stok masih ada 3 kode KDE PKE 304
CEK KARTU STOK SPASMOLIT
CEK KRTU STOK ZIRCUM KID
CEK KRTU STOK NACL DAN RL
KASA 16 X 16 ANGGREK GNTI DI KRTU STOK