PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MONANO
Alamat : Jln. Pantai Wisata Bahari ,Desa Monano, Kec. Monano email : monanopuskesmas@gmail.com Kode Pos 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK SKPD

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sakila Yeser, S.Farm
NIP : 19860409 201101 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / III D
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Sehubungan dengan Permohonan Pencairan Pembayaran Belanja Perjalanan Dinas Tetap Dalam
Daerah Transport Petugas Kegiatan Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat UPTD
Puskesmas Monano Bulan Februari Tahun 2023 Program Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan, Kegiatan Pelaksanaan Sehat dalam Rangka Promotif Preventif Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota, Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan Melalui DAK
NON FISIK (BOK PUSKESMAS). Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
dokumen dan lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini (sebagaimana terlampir) telah
lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, serta bersedia bertanggung
jawab penuh atas dokumen tersebut. Jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka
saya bersedia diberikan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun

Monano, 2023
PPTK UPTD PUSKESMAS MONANO

Sakila Yeser, S.Farm

NIP. 19860409 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MONANO

Alamat : Jln. Pantai Wisata Bahari ,Desa Monano, Kec. Monano email : monanopuskesmas@gmail.com Kode Pos 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hartati Arsyad, SKM

Nip : 19820507 201101 2 003

Pangkat/Gol : Penata Tingkat I / III D

Jabatan : Pejabat Penata usahaan Keuangan (PPK) UPTD PUSKESMAS

MONANO

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang saya ajukan Rp.1.350.000,- (Satu Juta Tiga Ratus
Lima Puluh Ribu Rupiah) Untuk Keperluan Pembayaran Belanja Perjalanan Dinas Tetap Dalam
Daerah Transport Petugas Kegiatan Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat UPTD
Puskesmas Monano Bulan Februari Tahun 2023 Program Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan, Kegiatan Pelaksanaan Sehat dalam Rangka Promotif Preventif Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota, Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan Melalui DAK
NON FISIK (BOK PUSKESMAS). Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
dokumen dan lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini telah lengkap dan sah sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan, jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar
maka saya bersedia di berikan sangksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Monano, 2023

PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN (PPK)

UPTD PUSKESMAS MONANO

HARTATI ARSYAD, SKM

NIP. 19820507 201101 2 003