1/6/23, 12:43 PM Rekening Pasien

              PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

           DINAS KESEHATAN
            RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DUNGUS

REKENING PASIEN RAWAT INAP

NO. RM : 0391122   NO. REG. : RI29092022-00005

NAMA : PARTI, Ny   UNIT : Rawat Inap
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN   TANGGAL MASUK : 29-09-2022 18:04
TTL / UMUR : 30/06/1970 / 52 T 6 B 6 H   TANGGAL KELUAR : 01-10-2022 12:22
ALAMAT : CERMO 1/3 KARE MADIUN   P. PENANGGUNG : BIAKES MASKIN
PERUSAHAAN : BIAKES MASKIN   DOKTER : dr. Hanik Ruliani, Sp. PD.
KELAS : Kelas III  

KETERANGAN/DETAIL JUMLAH BIAYA DISKON SUBTOTAL

FARMASI IGD
Biaya Farmasi (far00121.29/09/2022)
      29-09-2022 18:53:21 Aquabidestilata 25mg (WFI) CUKAI 1 FLS 2 0 1.002
      29-09-2022 18:53:21 Arcapec Tab 6 TABLET 1.392 0 9.352
      29-09-2022 18:53:21 Ceftriaxon Inj CUKAI 2 VIAL 2 0 1.004
      29-09-2022 18:53:21 Embalase 1 item 2.000 0 2.000
      29-09-2022 18:53:21 Infus Set Nipro 1 LAIN-LAIN 8.632 0 9.632
      29-09-2022 18:53:21 Intouch No 7 Steril 1 PCS 9.688 0 10.688
      29-09-2022 18:53:21 Iv Cath 20 Aximed 1 PCS 8.525 0 9.525
      29-09-2022 18:53:21 Leukomed Iv Film CUKAI 1 PCS 2 0 1.002
      29-09-2022 18:53:21 Na Cl Inf CUKAI 2 FLS 2 0 1.004
      29-09-2022 18:53:21 Ondansentron Inj CUKAI 3 AMPUL 2 0 1.006
      29-09-2022 18:53:21 Pantoprazole 1 VIAL 15.851 0 16.851
      29-09-2022 18:53:21 Syringe 5 cc MAS 7 PCS 1.133 0 8.931
  Subtotal       71.997

Total 71.997

FARMASI PUSAT
Biaya Farmasi (far00059.01/10/2022)
      01-10-2022 11:02:21 Cefixime 200 mg 5 KAPSUL 909 0 5.545
      01-10-2022 11:02:21 Embalase 1 item 2.000 0 2.000
      01-10-2022 11:02:21 Glimepirid 2 mg tab CUKAI 4 TABLET 2 0 1.008
      01-10-2022 11:02:21 OMEPRAZOLE KAP BARU 5 KAPSUL 424 0 3.120
      01-10-2022 11:02:21 Ondansetron 4mg Tab 10 TABLET 444 0 5.440
Biaya Farmasi (far00081.30/09/2022)
      30-09-2022 12:25:52 Aquabidestilata 25mg (WFI) CUKAI 1 FLS 2 0 1.002
      30-09-2022 12:25:52 Arcapec Tab 6 TABLET 1.392 0 9.352
      30-09-2022 12:25:52 Ceftriaxon Inj CUKAI 2 VIAL 2 0 1.004
      30-09-2022 12:25:52 Embalase 1 item 2.000 0 2.000
      30-09-2022 12:25:52 Na Cl Inf CUKAI 3 FLS 2 0 1.006
      30-09-2022 12:25:52 Ondansentron Inj CUKAI 1 AMPUL 2 0 1.002
      30-09-2022 12:25:52 Pantoprazole 1 VIAL 15.851 0 16.851
      30-09-2022 12:25:52 Syringe 5 cc MAS 5 PCS 1.133 0 6.665
  Subtotal       55.995

Total 55.995

IGD
Biaya Tindakan
    29-09-2022 15:03:01 Biaya Pemeriksaan Dokter Spesialis /
  1 Kali 47.000 0 47.000
Organik
about:blank 1/2
1/6/23, 12:43 PM Rekening Pasien

      29-09-2022 15:09:44 EKG 1 Kali 30.000 0 30.000

      29-09-2022 15:15:42 Injeksi IM/IV/ Regulasi Cepat 2 Kali 13.000 0 26.000
      29-09-2022 15:15:28 Jasa Mengambil Darah Vena 1 Kali 20.000 0 20.000
      29-09-2022 15:09:31 Pasang Bed Side Monitor 1 Kali 43.050 0 43.050
      29-09-2022 15:09:57 Pasang Infus / Transfusi 1 Kali 39.000 0 39.000
  Subtotal       205.050
Biaya Laboratorium (la29092022-00036)
      29-09-2022 15:19:14 Jasa Sampling 1 Kali 20.000 0 20.000
      29-09-2022 15:19:14 Rapid Covid Jaminan Antigen 1 Kali 0 0 0
Biaya Laboratorium (la29092022-00038)
      29-09-2022 15:44:24 DL otomatis 1 Kali 46.000 0 46.000
      29-09-2022 15:44:24 Gula darah acak 1 Kali 21.000 0 21.000
  Subtotal       87.000

Total 292.050

R-MELATI
Biaya Sewa Kamar
    29-09-2022 18:04:37 Sewa Ruang R-Melati [Kamar Melati kls
  3 Hari 84.000 0 252.000
III]
  Subtotal       252.000
Biaya Tindakan
      29-09-2022 19:29:31 Injeksi IM/IV/ Regulasi Cepat 1 Kali 13.000 0 13.000
      29-09-2022 21:31:49 Injeksi IM/IV/ Regulasi Cepat 1 Kali 13.000 0 13.000
      30-09-2022 08:13:17 Injeksi IM/IV/ Regulasi Cepat 1 Kali 13.000 0 13.000
      30-09-2022 14:39:03 Injeksi IM/IV/ Regulasi Cepat 3 Kali 13.000 0 39.000
      30-09-2022 22:59:23 Injeksi IM/IV/ Regulasi Cepat 1 Kali 13.000 0 13.000
      01-10-2022 11:22:53 Injeksi IM/IV/ Regulasi Cepat 1 Kali 13.000 0 13.000
      01-10-2022 12:17:04 Melepas Infus 1 Kali 27.000 0 27.000
      29-09-2022 21:32:04 Membantu Eliminasi (BAB, BAK) 1 Kali 16.000 0 16.000
      01-10-2022 06:18:06 Membantu Eliminasi (BAB, BAK) 1 Kali 16.000 0 16.000
      29-09-2022 19:29:53 Pemakaian Oksimetri / kali 1 Kali 37.000 0 37.000
      29-09-2022 21:30:43 Pemakaian Oksimetri / kali 1 Kali 37.000 0 37.000
      30-09-2022 14:38:04 Pemakaian Oksimetri / kali 1 Kali 37.000 0 37.000
      30-09-2022 22:59:36 Pemakaian Oksimetri / kali 1 Kali 37.000 0 37.000
      29-09-2022 19:29:03 Skin Test 1 Kali 12.000 0 12.000
      30-09-2022 08:12:55 Visite Dokter Spesialis Organik 1 Kali 86.000 0 86.000
      01-10-2022 11:22:37 Visite Dokter Spesialis Organik 1 Kali 86.000 0 86.000
  Subtotal       495.000
Biaya Laboratorium (la01102022-00002)
      01-10-2022 06:58:20 Urine Lengkap 1 Kali 32.000 0 32.000
  Subtotal       32.000

Total 779.000

 
 
Ditanda Tangani Oleh Dibuat Oleh Total Biaya Pelayanan 1.199.042
  Pembayaran 1.199.040
    Pembulatan Bayar 0
PARTI, Ny NOLA FERYDHA A.Md. RMIK Tagihan 2
 

Dicetak Pada 06-01-2023 12:43:41 Oleh nola

about:blank 2/2