Anda di halaman 1dari 112

REKAPAN DPA BOK dan DAU PERUNTUKAN TAHUN 2023 UPTD PUSKESMAS LOANG

kode KEGIATAN SEBELUM PERUBAHAN SESUDAH PERUBAHAN


02.01 Ibu Hamil 34,994,479 69,800,000
02.02 Ibu Bersalin 4,000,000 -
02.03 Bayi Baru Lahir 21,600,000 -
02.04 Balita 24,200,000 91,600,000
02.05 Dikdas 26,604,900 30,300,000
02.06 Usia Produktif 12,800,000 13,600,000
02.07 Lansia 19,900,000 10,200,000
02.08 Hipertensi 7,500,000 -
02.09 DM 7,500,000 -
02.10 ODGJ 8,000,000 7,000,000
02.11 TB 16,285,000 45,800,000
02.12 HIV 6,800,000 11,200,000
02.13 KLB 15,000,000 -
02.15 Gizi 202,409,503 363,953,777
02.16 Kesjaor 5,000,000 33,241,450
02.17 Kesling 14,325,000 20,600,000
02.18 Promkes/ GERMAS 5,400,000 27,400,000
02.20 Survailance - 13,500,000
02.25 Penyakit Menular&PTM 132,502,130 126,745,000
02.37 Respon Wabah - -
01.01 Advokasi 349,718,460 88,995,190
04.01 pengendalian dan Pengawasan ,perizinan RS 4,900,000 -
2.03 UKBM (Insentif UKM) 92,000,000 20,689,200
01..20 KALIBRASI - 14,862,000
01.33 Operasional Puskesmas / BOK- DNF - 217,773,609

01.33 Operasional Puskesmas / KAPITASI - 667,357,861

TOTAL 1,011,439,472 1,874,618,087

Pagu BOK 1,130,755,463.00 1,118,265,309


Pagu DAU Peruntukan 89,000,000
Pagu Kapitasi/ JKN 667,357,861
Total Pagu Belanja 1,874,623,170
Blm terinput 119,315,991 5,083
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA 2.2.1
1.02.01.01.01.5.2
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Jumlah Sasaran yang melaksanakan Pelayanan Kesehatan bagi penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen

Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp 34,994,479 Rp 69,800,000


Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
0
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian
Harga Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
Satuan
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 34,994,479 69,800,000
5 1 BELANJA OPERASI 34,994,479 69,800,000 34,805,521
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa
5 1 02 01 Belanja Barang
5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis
5 1 02 01 01 0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 1,053,725 - (1,053,725)
[-] Dalam Rangka Kegiatan ANC Terpadu -
Kertas HFS F4 2 Rim 60,000 60,000 (60,000)
Spesifikasi : Sinar Dunia/F4/70 Gram 500 lbr -
Buku Kwarto/Sinar Mas 30 Buah 15,750 472,500 (472,500)
spesifikasi : Paperline 50 L -
Balpoint Snowman 32 Buah 5,250 168,000 (168,000)
Spesifikasi : V.1 Hitam -
Amplop Putih Sedang Jaya No 90 1 Dos 50,000 50,000 (50,000)
Spesifikasi : 100 Lembar - -
Amplop Putih Sedang Jaya No 90 1 Dos 39,375 39,375 (39,375)
Spesifikasi : 100 Lembar - -
Kertas HFS F4 2 Rim 71,925 143,850 (143,850)
Spesifikasi : Sinar Dunia/F4/70 Gram 500 lbr - -
Kertas HFS F4 2 Rim 60,000 120,000 (120,000)
Spesifikasi : Sinar Dunia/F4/70 Gram 500 lbr -
-
5 1 02 01 01 0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak - 423,500 - (423,500)
[-] Dalam Rangka Kegiatan ANC Terpadu -
Penggandaan Materi Kegiatan ANC Terpadu - - -
Spesifikasi 1210 Lembar 350 423,500 - (423,500)
-
-
5 1 02 01 01 0029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer 991,054 - (991,054)
[-] Dalam Rangka Kegiatan ANC Terpadu -
Kegiatan ANC Terpadu -
Cartridge printer canon 810 -
Spesifikasi 2 Buah 435,750 871,500 (871,500)
Tinta e Print DP 41 -
Spesifikasi 2 Botol 59,777 119,554 (119,554)
- - -
5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 1,376,200 - (1,376,200)
{#} Kegiatan ANC terpadu -
Nasi Kotak 35 Dos 30,000 1,050,000 (1,050,000)
Snack 35 Dos 9,320 326,200 (326,200)
-
5 1 02 02 Belanja Jasa - -
5 1 02 02 01 Belanja Jasa Kantor - -
Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa Acara, dan
5 1 02 02 01 0003 - - 1,750,000 - (1,750,000)
Panitia
Honorarium Narasumber Kegiatan ANC Terpadu - -
Honorarium Narasumber / Pembahas Spesifikasi : Pejabat Eselon IlI ke
2 Orang / Jam 500,000 1,000,000 (1,000,000)
bawah yang disetarakan
-
5 1 02 02 01 0063 Belanja Sewa Peralatan dan Mesin -
Belanja Sewa Kendaraan Mobil kegiatan ANC Terpadu 1 Buah 750,000 750,000 (750,000)
-
5 1 02 02 05 Belanja Sewa Gedung dan Bangunan -
5 1 02 02 05 0009 Belanja Sewa Bangunan Gedung Tempat Pertemuan - -
-

5 1 02 02 12 Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan Teknis serta Pendidikan dan Pelatihan -


5 1 02 02 12 0002 Belanja Sosialisasi - 2,700,000 - - (2,700,000)
[-] Dalam rangka Kegiatan ANC terpadu - -
Uang Saku Dan Biaya Transportasi Spesifikasi : Kegiatan yang
21 Orang / Kali 100,000 2,100,000 (2,100,000)
dilaksanakan di Ibu Kota Kecamatan dan / atau desa dalam wilayah
-
5 1 01 03 07 0002 Belanja Honorarium Pengadaan Barang/Jasa -
[-] Dalam rangka kegiatan Pencanangan Bendera/ Stiker P4K -
Honorarium Tim Peneliti Kontrak (hanya untuk kontrak yang (600,000)
berubah atau addendum) 3 OH 200,000 600,000
-
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 26,700,000 69,800,000 43,100,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri 26,700,000 69,800,000 43,100,000
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa - - -
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota - 26,700,000 - 69,800,000 43,100,000
{-} Autopsi Verbal Kematian Ibu/Bayi 1 Orang x 4 Desa
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah spesifikasi : dari ibukota
kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 4 Orang / Kali 100,000 400,000

{-} Supervisi Fasilitatif 1 Orang x 16 Desa -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -


spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke -
desa-desa dalam wilayah kecamatan 16 Orang / Kali 100,000 1,600,000 - (1,600,000)
{-} Pendampingan Kelas Ibu 2 Orang x 15 Desa -
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke -
desa-desa dalam wilayah kecamatan 30 Orang / Kali 100,000 3,000,000 - (3,000,000)
{-} Rujukan Ibu hamil dari desa ke Puskesmas 1 Orang x 17 Bumil -
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -
spesifikasi : dari Desa ke Ibu Kota kecamatan -
dalam wilayah kecamatan 17 Orang / Kali 100,000 1,700,000 - (1,700,000)
{-} Sweeping Bumil Resti 1 Orang x 18 Desa x 2 kali -
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke -
desa-desa dalam wilayah kecamatan 36 Orang / Kali 100,000 3,600,000 - (3,600,000)
{-} Monev Kegiatan Kelas Ibu hamil 1 Orang x 18 Desa -
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke -
desa-desa dalam wilayah kecamatan 18 Orang / Kali 100,000 1,800,000 - (1,800,000)
{-} Kunjungan Rumah Ibu Hamil Yang bermasalah 1 Orang x 10 Desa -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -


spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke -
desa-desa dalam wilayah kecamatan 10 Orang / Kali 100,000 1,000,000 - (1,000,000)
{-} Monitoring Pemasangan Bendera ibu Hamil 2 Orang x 18 Desa -
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke -
desa-desa dalam wilayah kecamatan 36 Orang / Kali 100,000 3,600,000 - (3,600,000)
{-} Rujukan Ibu hamil 2 Orang x 50 Bumil x 1 Kali -
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke -

desa-desa dalam wilayah kecamatan 100 Orang / Kali 100,000 10,000,000 - (10,000,000)
{-} Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil -
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah spesifikasi : dari ibukota
kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 216 Orang / Kali 100,000 21,600,000 21,600,000
{-} Rujukan Ibu hamil dari desa ke Puskesmas
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah spesifikasi : dari ibukota
kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 72 Orang / Kali 100,000 7,200,000 7,200,000
{-} Sweeping Bumil Resti
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah spesifikasi : dari ibukota
kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 72 Orang / Kali 100,000 7,200,000 7,200,000
{-} Kunjungan Rumah Ibu Hamil Yang bermasalah
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah spesifikasi : dari ibukota
kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 36 Orang / Kali 100,000 3,600,000 3,600,000
{-} Monitoring Pemasangan Bendera ibu Hamil
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah spesifikasi : dari ibukota
kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 72 Orang / Kali 100,000 7,200,000 7,200,000
{-} Rujukan Ibu hamil 2 Orang x 50 Bumil x 1 Kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah spesifikasi : dari ibukota
kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 60 Orang / Kali 175,000 10,500,000 10,500,000
{-} Sweeping Neonatus Resti 2 Orang x 12 Desa
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah spesifikasi : dari ibukota
kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 36 Orang / Kali 100,000 3,600,000 3,600,000
{-} Pemantauan Bayi Baru Lahir 2 orang x 10 desa
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah spesifikasi : dari ibukota
kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 20 Orang / Kali 100,000 2,000,000 2,000,000
{-} Sweeping PUS Paska Salin
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah spesifikasi : dari ibukota
kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 22 Orang / Kali 100,000 2,200,000 2,200,000
{-} Sweeping Ibu Nifas Resti
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah spesifikasi : dari ibukota
kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 11 Orang / Kali 100,000 1,100,000 1,100,000
{-} DDTK Balita di Posyandu -
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah spesifikasi : dari ibukota
kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 36 Orang / Kali 100,000 3,600,000 3,600,000
-
TOTAL 34,994,479 69,800,000 34,805,521
Loang, 08 Februari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
1000000
175000
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.02 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum PerubaSesudah Perubahan
Capaian Program Jumlah Sasaran yang melaksanakan Pelayanan Kesehatan bagi penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen

Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp 4,000,000 Rp -


Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
0
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 4,000,000 -
5 1 BELANJA OPERASI 4,000,000 -
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri 4,000,000 -
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 4,000,000 -
{-} Sweeping PUS Paska Salin 2 Orang x 11 Desa
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 22 orang/Ha 100,000 0 2,200,000 -

{-} Sweeping Ibu Nifas Resti 1 Orang x 18 Desa


uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 18 orang/Ha 100,000 0 1,800,000 -

TOTAL 4,000,000 -

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Jumlah Sasaran yang melaksanakan Pelayanan Kesehatan bagi penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen

Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp 21,600,000 Rp -


Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
0
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH
5 1 BELANJA OPERASI 21,600,000 -
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa 21,600,000 -
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa -

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 21,600,000 -


{-} Sweeping Neonatus Resti 2 Orang x 12 Desa
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 24 OH 100,000 0 2,400,000 -
{-} Pendampingan Kelas Ibu Balita 2 Orang x 18 Desa x 1 kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 36 OH 100,000 0 3,600,000 -
{-} Monev Kegiatan Kelas Ibu Balita 1 Orang x 12 Desa x 2 kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 24 OH 100,000 0 2,400,000 -
{-} Pemantauan Bayi Baru Lahir 2 orang x 18 desa
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 36 OH 100,000 0 3,600,000 -
{-} Pemantauan Bayi Baru Lahir 2 orang x 18 desa
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 36 OH 100,000 3,600,000 -
{-} Pendampingan Kelas Ibu Balita 2 Orang x 18 Desa x 1 kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 36 OH 100,000 3,600,000 -
{-} Sweeping Leonatus Resti 2 Orang x 12 Desa
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 24 OH 100,000 2,400,000 -
{-} Pelaksanaan Kelas Ibu Balita 2 Orang x 18 Desa x 1 kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 0 OH 100,000 0 - -

TOTAL 21,600,000 -

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang
Markus Yohanes Laba, SKM
NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.04 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Balita
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Jumlah Sasaran yang melaksanakan Pelayanan Kesehatan bagi penduduk pada Kondisi Kejadian Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen

Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp 24,200,000 Rp 91,600,000


Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
0
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH
5 1 BELANJA OPERASI 24,200,000 91,600,000
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa 24,200,000 91,600,000
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 24,200,000 91,600,000 91,600,000

{-} Imunisasi Rutin 1 org x 20 Titik x 12 kali


uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 108 OH 100,000 0 10,800,000 240 OH 100,000 0 24,000,000 24,000,000

{-} Swepping Imunisasi 1 org x 49 kali X 1 Hari


uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 20 OH 100,000 0 2,000,000 57 OH 100,000 0 5,700,000 5,700,000
{-} Kipi Imunisasi 1 org x 180 x 1 kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 132 OH 100,000 0 13,200,000 13,200,000

{-} DDTK Balita di Posyandu 2 Orang x 18 Posyandu x 2 Kali


uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 72 OH 100,000 0 7,200,000 72 OH 100,000 0 7,200,000 7,200,000

[-] anvrak vaksin rutin 2 orang x 12 kali

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - Kecamatan


Nagawutung
spesifikasi : Desa Duawutun 24 OH 175,000 0 4,200,000 24 OH 175,000 0 4,200,000 4,200,000

{-} Pendampingan Rujukan balita Stunting dan Gizi buruk 1


Orang x 18 Desa x 1 Kali

Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari 100 Orang / 175,000 17,500,000 -
Ibu Kota Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Kecamatan Kali
17,500,000
{-}Pemantauan Pertumbuhan Status Gizi (Posyandu 1 Orang x
18 Desa x 1 Kali -

Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari 198 Orang / 100,000 19,800,000
Ibu Kota Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Kecamatan Kali
19,800,000

TOTAL 24,200,000 -

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.05 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan 26,604,900 30,300,000
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM -
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas -
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian
Harga Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
Satuan

1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14


5 BELANJA DAERAH 26,604,900 30,300,000 3,695,100
5 1 BELANJA OPERASI 26,604,900 30,300,000 3,695,100
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa
5 1 02 01 Belanja Barang
5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis 5,204,900
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 3,699,900
5 1 02 01 01 0004

5 1 02 01 01 0026 {≠} penggandaan Format Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah


Spesifikasi fotocopy biasa 200 lmbr 214 lembar 350 - 74,900
{≠} penggandaan Format Pemeriksaan Berkala
Spesifikasi fotocopy biasa 2000 lmbr 2,000 lembar 350 700,000

{≠} Cetak Buku Raport Kesehatan


Cetak Biasa 117 Buku 25,000 2,925,000

5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 1,505,000


{≠} Pelatihan Dokter Kecil
Nasi Kotak Ayam 43 Kotak 35,000 1,505,000

5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa -

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota - 21,400,000 30,300,000 8,900,000

[-] Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja


(Penjaringan Kesehatan Siswa ) -

Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu


Kota Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam 72 OH 100,000 7,200,000 7,200,000
Wilayah

[-] Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja


(Pemeriksaan Kesehatan Siswa Berkala) - -

Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu


Kota Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam 72 OH 100,000 7,200,000 7,200,000
Wilayah

Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja


- -
(Pengambilan Data Dasar Anak Sekolah)

Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu


Kota Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam 35 OH 100,000 3,500,000 3,500,000
Wilayah

Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja


(Skrining Kesehatan Remaja Di Posyandu) - -

Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu


Kota Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam 90 OH 100,000 9,000,000 9,000,000
Wilayah
Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja
- -
(SkriningPemeriksaan HB Remaja Putri Formal)

Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu


Kota Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam 24 OH 100,000 2,400,000 2,400,000
Wilayah
{≠} Penyuluhan Kesgilut 2 org x 17 Sekolah -
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah 10 OH 100,000 1,000,000 1,000,000
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke -
desa-desa dalam wilayah kecamatan -

{≠} Biaya Perjalanan Dinas Pelatihan Dokcil 2 org x 5 Sklh -


uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke -
desa-desa dalam wilayah kecamatan 10 OH 100,000 1,000,000 OH 100,000 - (1,000,000)
-
{≠} Pemeriksaan Berkala 2 org x 23 Sekolah -
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke -
desa-desa dalam wilayah kecamatan 46 OH 100,000 4,600,000 OH 100,000 - (4,600,000)
-
{≠} Monitoring Sekolah Sehat 2 orang x 5 Sekolah -
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke -
desa-desa dalam wilayah kecamatan 10 OH 100,000 1,000,000 OH 100,000 - (1,000,000)
-
{≠} Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah 2 org x 23 Sekolah -
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke -
desa-desa dalam wilayah kecamatan 46 OH 100,000 4,600,000 OH 100,000 - (4,600,000)
-
{≠} BIAS 2 Org x 17 Sklh x 2 Kli -
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke -
desa-desa dalam wilayah kecamatan 68 OH 100,000 6,800,000 OH 100,000 - (6,800,000)
-
{≠} Swipping BIAS 2 Org x 17 Sklh -
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke -
desa-desa dalam wilayah kecamatan 34 OH 100,000 3,400,000 OH 100,000 - (3,400,000)

TOTAL 26,604,900 30,300,000

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang
Markus Yohanes Laba, SKM
NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.06 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp 12,800,000 Rp 13,600,000
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian
Jumlah Harga Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan PPN
Satuan
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 12,800,000 13,600,000 800,000
5 1 BELANJA OPERASI 12,800,000 13,600,000 800,000
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa 12,800,000 13,600,000 800,000
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa -

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 12,800,000 13,600,000 800,000

{-} Kunjungan Rumah PUS Belum ber KB 1 Orang x 18 x 1 Kali


uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 18 OH 100,000 0 1,800,000 - (1,800,000)
{-} Pelayanan Masal Akseptor KB MKJP 1 Orang x 10 Desa x 1 Kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kabupaten ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 18 OH 100,000 0 1,800,000
{-} Monev MKJP 1 Orang x 18 Desa x 1 kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kabupaten ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 18 OH 100,000 0 1,800,000 - (1,800,000)
{-} Posyandu Remaja 1 Orang x 5 Desa x 6 Kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 30 OH 100,000 0 3,000,000 - (3,000,000)
{-} Monev Pelaksanaan Posyandu remaja 1 x 11 Desa x 1 Kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari Desa ke Ibu Kota kecamatan
dalam wilayah kecamatan 11 OH 100,000 0 1,100,000 - (1,100,000)
{-} Pembagian TTD Pada Remaja Putri 1 Orang x 4 Desa x 6
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 23 OH 100,000 0 2,300,000 - (2,300,000)
{-} Pengawasan Minum TTD Remaja Putri 1 Org x 10 Desa x 1 kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke

desa-desa dalam wilayah kecamatan 10 OH 100,000 0 1,000,000 108 OH 100,000 0 10,800,000 9,800,000
[-] Pelayanan KB
Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu Kota
Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah kecamatan
12 OH 100,000 1,200,000 1,200,000

[-] Pelaksanaan Edukasi Bimbingan Konseling


Perkawinan/Konseling Pranikah di KUA atau Lembaga Agama dan
Skrining Calon Pengantin 2 orang x 5 Desa x 1 kali

Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu Kota
Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah kecamatan
16 OH 100,000 1,600,000 1,600,000

TOTAL 12,800,000 13,600,000

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.07 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp 19,900,000 Rp 10,200,000
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian
Koefisie Jumlah Harga Jumlah Rp %
Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan PPN
n Satuan
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH
5 1 BELANJA OPERASI 19,900,000 10,200,000 -Rp 9,700,000
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa 19,900,000 10,200,000 -Rp 9,700,000
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa - -
-
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 19,900,000 10,200,000

{-} Monev Posyandu Lansia 2 Orang x 18 desa


uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 36 OH 100,000 0 3,600,000 -
- -
{-} Pemeriksaan Berkala Bagi Lansia resti 2 Orang x 9 Desa x 2 kali
- -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -


spesifikasi : dari ibukota kabupaten ke - -
desa-desa dalam wilayah kecamatan 36 OH 100,000 0 3,600,000 -
- -
{-}Sosialisasi Pembentukan Kelompok Bina keluarga Lansia di
Posyandu 2 Orang x 14 Desa - -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -


spesifikasi : dari ibukota kabupaten ke - -
desa-desa dalam wilayah kecamatan 28 OH 100,000 0 2,800,000 -

[-] pendataan sasaran usia lanjut 2 orang x 11 desa x 1 kaliLansia di 22 OH 100,000 2,200,000 -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -


spesifikasi : dari ibukota kabupaten ke - -
desa-desa dalam wilayah kecamatan - -
[-] pelayanan screening faktor resiko penyakit menular dan tidak
menular pada usia lanjut 5
orang x 11 desa x 1 kali 55 OH 100,000 5,500,000 -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -


spesifikasi : dari ibukota kabupaten ke - -
desa-desa dalam wilayah kecamatan - -
[-] melakukan intervensi hasil screening faktor resiko penyakit
menular dan tidak menular pada
usia lanjut 2 orang x 11 desa x 1 kali 22 OH 100,000 2,200,000 -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -


spesifikasi : dari ibukota kabupaten ke - -
desa-desa dalam wilayah kecamatan - -
[-] Edukasi Lansia dan Pemeriksaan Lansia Resti -

Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu Kota
40 OH 100,000 4,000,000
Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Kecamatan
[-] Dalam Rangka pendampingan posyandu Lansia
-

Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu Kota 4,000,000
40 OH 100,000
Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Kecamatan
[-] Dalam Rangka Monev Posyandu Lansia -

Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu Kota
Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Kecamatan 22 OH 100,000 2,200,000

TOTAL 19,900,000 10,200,000

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.08 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Hipertensi
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp 7,500,000 Rp -
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian
Harga Jumlah Harga Jumlah Rp %
Koefisien Satuan PPN Koefisien Satuan PPN
Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH
5 1 BELANJA OPERASI 7,500,000 - (7,500,000)
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa 7,500,000 - (7,500,000)
5 1 02 01 Belanja Barang
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa - -

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 7,500,000

Pelayanan Kesehatan Pada Penderita Hipertensi ( 3 Orang x 18 Desa 54 Orang 100,000 0 5,400,000
x 1 Kali )
Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan
Nagawutung

Pemantauan Minum Obat Hipertensi ( 1 orang x 7 desa x 3 Kali )

Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 21 Orang 100,000 0 2,100,000
Nagawutung

TOTAL 7,500,000 - -

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.08 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Diabetes Mielitus
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp 7,500,000 Rp -
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian
Harga Jumlah Harga Jumlah Rp %
Koefisien Satuan PPN Koefisien Satuan PPN
Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 7,500,000 -
5 1 BELANJA OPERASI 7,500,000 - (7,500,000)
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa 7,500,000 - (7,500,000)
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas 7,500,000 -
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri 7,500,000 -
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa - -

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 7,500,000 -


Pelayana Kesehatan Pada Penderita Diabetes Melitus (Screning 54 Orang 100,000 0 5,400,000 0 Orang 100,000 0 0
DM) ( 2 Orang x 18 Desa x 2 Kali )

Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan
Nagawutung
Kunjungan Rumah Untuk Penderita Diabetes Melitus ( 1 orang x 7
desa x 3 Kali )

Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 21 Orang 100,000 0 2,100,000 0 Orang 100,000 0 0
Nagawutung

0
TOTAL 7,500,000 -

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.08 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat Sesuai Standar
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum PerubahanSesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp 8,000,000 Rp 7,000,000
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Bertambah/
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Berkurang
Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian
Jumlah Harga Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan PPN
Satuan
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 8,000,000 7,000,000
5 1 BELANJA OPERASI 8,000,000 7,000,000
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa 8,000,000 7,000,000
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa -

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 8,000,000 7,000,000


Pendampingan ODGJ ( 2 Orang x 5 desa x 1 kali )
Uang harian perjalanan dinas dalam daerah spesifikasi : dari ibu kota
kecamatan Nagawutung Ke desa dalam wilayah Kecamatan 20 Orang 100,000 2,000,000 10 Orang 100,000 1,000,000
Nagawutung

Pendataan ODGJ ( 2 Orang x 18 desa x 1 kali )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 36 Orang 100,000 3,600,000 36 Orang 100,000 3,600,000
Nagawutung
Pemantauan Minum Obat ODGJ ( 2 Orang x 12 desa x 1 kali )
Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 24 Buah 100,000 2,400,000 24 Buah 100,000 2,400,000
Nagawutung

TOTAL 8,000,000 7,000,000

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.08 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberculosis
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp 16,285,000 Rp 45,800,000
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 16,285,000 45,800,000
5 1 BELANJA OPERASI 16,285,000 45,800,000
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa 16,285,000 45,800,000
5 1 02 01 Belanja Barang 1,260,000 -
5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis 1,260,000 -
5 1 02 01 01 0004 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor - -

5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 1,260,000 -


Kegiatan Refresing kader TB
Nasi Kotak 36 Dos 35,000 1,260,000 -
Daerah

5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 15,025,000 45,800,000
Penemuan
Dalam kasus
Rangka aktif TBCkasus aktif TBC, investigasi kontak TBC,
Penemuan
pelacakan kasus mangkir TBC
Dalam rangka Kegiatan Refresing Kader TB

Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan Nagawutung 36 orang 100,000 3,600,000

Dalam rangka Kotak serumah pasien TBC ( 3 orang X 10 desa X 3 kali)

Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan Nagawutung 20 orang 100,000 2,000,000 90 orang 100,000 9,000,000

Kegiatan pengantaran spesimen dahak dari desa Ke Puskesmas.

Pengantaran dahak dari desa ke puskesmas ( 1 orang X 18 desa X 16 kali )

Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan Nagawutung 54 kali 100,000 5,400,000 288 kali 100,000 28,800,000

Kegiatan pengantaran spesimen dahak dari Puskesmas ke Rumah sakit

Dalam rangka Pengantaran dahak dari puskesmas ke rumah sakit 23 susp .


TBC

Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan Nagawutung 23 kali 175,000 4,025,000 16 kali 175,000 2,800,000

Pelacakan Kasus mangkir TBC


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan Nagawutung
44 kali 100,000 4,400,000

Monitoring Minum Obat TBC

Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan Nagawutung
8 kali 100,000 800,000

TOTAL 16,285,000 45,800,000

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.12 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Risiko Terinfeksi HIV
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp 6,800,000 Rp 11,200,000
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian
Harga Jumlah Harga Jumlah Rp %
Koefisien Satuan PPN Koefisien Satuan PPN
Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH
5 1 BELANJA OPERASI 6,800,000 11,200,000
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa 6,800,000 11,200,000
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa -

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 6,800,000 11,200,000


{-} Kunjungan ODHA 2 Orang x 6 Desa x 2 Kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 24 OH 100,000 2,400,000 24 OH 100,000 2,400,000
{-} Mobile VCT 4 Orang x 6 Desa x 2 Kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 24 OH 100,000 2,400,000 48 OH 100,000 4,800,000
{-} Pemantauan Kepatuhan Minum Obat Untuk ODHA 2 Orang x 10
ODHA x 2 Kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan 20 OH 100,000 2,000,000 40 OH 100,000 4,000,000

-
TOTAL 6,800,000 11,200,000 4,400,000

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.13 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bagi Penduduk pada Kondisi KLB
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp 15,000,000 Rp -
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 15,000,000 -
5 1 BELANJA OPERASI 15,000,000 -
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa
5 1 02 01 Belanja Barang
5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis -
5 1 02 01 01 0004 Belanja Bahan Bakar/Gas dan Pelumas -

5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat


[-] Dalam Rangka Penanggulangan KLB
Nasi Kotak Ayam Spesifikasi :
Snack
[-] Dalam Rangka Fogging
Belanja kegiatan Voging
Nasi Kotak

5 1 02 01 Belanja Jasa
5 1 02 01 05 Belanja Jasa Kantor
Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa
5 1 02 01 05 0003
Acara, dan Panitia

5 1 02 01 05 0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan

5 1 02
5 1 02 02
5 1 02 02 04
5 1 02 02 04 0036 Belanja Sewa kendaraan
Sewa kendaraan mobilisasi logistik

5 1 02 02 05 Belanja Sewa Gedung dan Bangunan


5 1 02 02 05 0009 Belanja Sewa Bangunan Gedung Tempat Pertemuan

5 1 02 02 12 Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan Teknis serta Pendidikan dan Pelatihan


5 1 02 02 12 0002 Belanja Sosialisasi - -

5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri 15,000,000


5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa -
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 15,000,000
Surveilans KIPI Pelaksanaan Imunisasi
Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 72 orang 100,000 7,200,000
Nagawutung

Verifikasi Rumor Dugaan KLB

Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 42 orang 100,000 4,200,000
Nagawutung

Pelacakan Kontak Kasus KLB

Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 36 orang 100,000 3,600,000
Nagawutung

TOTAL 15,000,000

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.15 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan 202,409,503 363,953,777
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM -
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas -
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14

5 BELANJA DAERAH 202,409,503 363,953,777 161,544,274

5 1 BELANJA OPERASI 202,409,503 363,953,777 (161,544,274)

5 1 02 Belanja Barang dan Jasa

5 1 02 01 Belanja Barang

5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis

5 1 02 01 01 0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 1,808,625 1,583,777 224,848

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 1,808,625

[-] Dalam Evaluasi Pelaksanaan Program Gizi


Ballpoint Snowman V-1
Spesifikasi : 20 Buah 5,250 105,000
Buku Folio Bergaris/Sinar Mas
Spesifikasi : Paperline 100 L 10 Buah 26,250 262,500
Map Biasa
Spesifikasi : Folio 200 Buah 2,625 525,000
Amplop Putih Sedang Jaya No 90
Spesifikasi : 100 Lembar 5 Dos 39,375 196,875
Kertas HVS F4
Spesifikasi : Sinar Dunia/F4/70 Gram 500 lbr 10 Rim 71,925 719,250

[-] Dalam Rangka Kegiatan Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan Masyarakat
terkait Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk pemantauan - 1,454,000 1,454,000
ibu hamil risiko tinggi
Kertas HFS F4 2 Rim 70,000 140,000 140,000
Spesifikasi : Sinar Dunia/F4/70 Gram 500 lbr -
BukuTulis 162 Buah 5,000 810,000 810,000
spesifikasi : Paperline 30 L -
Balpoint Snowman 168 Buah 3,000 504,000 504,000
Spesifikasi : V.1 Hitam -
[-] Pertemuan Lokakarya Pembuatan SOP TATA LAKSANA BALITA dengan masalah gizi
dan Tumbuh Kembang : Weighf Falteringf,gizi kurang,gizi buruk,Stunting, termasuk - 129,777 129,777
rujukan
Kertas HVS 1 Rim - 1 Buah 70,000 70,000 70,000

Tinta Print Hitam - 1 Dos 59,777 59,777 59,777

5 1 02 01 01 0025 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover - -

5 1 02 01 01 0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak - -

05 1 02 01 01 0029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer 1,112,878 - (1,112,878)

[-] Dalam Evaluasi Pelaksanaan Program Gizi


Catridge Printer Canon
Spesifikasi : 2 Buah 377,108 754,216
Tinta Data Print DP 40
Spesifikasi : 3 Botol 59,777 179,331
Tinta Data Print DP 41
Spesifikasi : 3 Botol 59,777 179,331

Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas


05 1 02 01 01 0004 3,500,000
[-] Dalam Rangka Distribusi PMT
Dexalite
Spesifikasi : 200 Liter 17,500 3,500,000
05 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 5,090,000 8,530,000 3,440,000

[-] Dalam Evaluasi Pelaksanaan Program Gizi - -


Air Mineral
Spesifikasi : Kemasan Botol Sedang 3 Dos 60,000 180,000 (180,000)
Nasi Kotak Ayam/Daging
Spesifikasi : 70 Dos 35,000 2,450,000 (2,450,000)
Snack Prasmanan
Spesifikasi 70 Dos 12,000 840,000 (840,000)

[-] Dalam Rangka Distribusi PMT -


Nasi Kotak Ayam/Daging
Spesifikasi : 36 Dos 35,000 1,260,000 (1,260,000)
Snack
Spesifikasi 36 Dos 10,000 360,000 (360,000)
{#} Dalam Rangka Kegiatan Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan
Masyarakat terkait Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk -
pemantauan ibu hamil risiko tinggi
Nasi Kotak 144 Dos 35,000 5,040,000 5,040,000
Snack 144 Dos 10,000 1,440,000 1,440,000

[-] Komunikasi Data Eppgbm Loang -

Nasi Kotak Ayam Spesifikasi :

SnacK

-
[-] Pertemuan Lokakarya Pembuatan SOP TATA LAKSANA BALITA dengan masalah gizi
dan Tumbuh Kembang : Weighf Falteringf,gizi kurang,gizi buruk, Stunting, termasuk -
rujukan
Nasi Kotak Ayam Spesifikasi : 30 Dos 35,000 1,050,000 1,050,000

SnacK 30 Dos 10,000 300,000 300,000


[-] Pelatihan TIM Pelaksana dalam Penyiapan Pemberian Makanan Tambahan berbasis
Pangan Lokal bagi Ibu Hamil KEK bagi Balita Gizi Kurang Tingkat Puskesmas -

Nasi Kotak Ayam Spesifikasi : 20 Dos 35,000 700,000 700,000

05 1 02 01 01 0054 Belanja Penambah Daya Tahan Tubuh 61,798,000 320,190,000 258,392,000

{-} Belanja Bahan PMT Balita Gizi Buruk 19,900,000

Gula Pasir

Spesifikasi : Gulaku 175 Kg 20,000 3,500,000

Minyak Goreng

Spesifikasi : Bimoli 211 Set 20,000 4,220,000

Multi Vitamin

Spesifikasi : Sari Kurma 43 Botol 120,000 5,160,000

Susu Instan Bubuk

Spesifikasi : Dancow 400 gram 56 Dos 65,000 3,640,000

Telur Ayam

Spesifikasi :

Nasi Kotak 52 Papan 65,000 3,380,000


{-} Belanja Bahan [-] PMT GIZI BURUK/KURANG 21,031,500

Gula Pasir 195 Kg 18,900 3,685,500

Spesifikasi : Gula kristal

Minyak Goreng 6 Dos 787,500 4,725,000

Spesifikasi : Bimoli

Kacang Hijau 100 Kg 21,000 2,100,000

Spesifikasi :
Susu Dancow Instan Putih Dewasa 400gr (Dos)
Spesifikasi : Susu Dancow Instan Putih Dewasa 400gr 5 Dos 1,663,200 8,316,000
(Dos)
Telur Ayam 30 Papan 73,500 2,205,000

Spesifikasi :

{-} Pelaksanaan PMT Pemulihan Bayi Balita Gizi Buruk/ Gizi Kurang 1,125,000

Pengolahan PMT Bayi Balita 450 Kali 2,500 1,125,000

Spesifikasi :

{-} Belanja Bahan PMT Bumil KEK 18,616,500

Gula Pasir 125 Kg 18,900 2,362,500

Spesifikasi : Gula kristal

Minyak Goreng 5 Dos 787,500 3,937,500

Spesifikasi : Bimoli

Kacang Hijau 82 Kg 21,000 1,722,000

Spesifikasi :
Susu Dancow Instan Putih Dewasa 400gr (Dos)
Spesifikasi : Susu Dancow Instan Putih Dewasa 400gr 5 Dos 1,663,200 8,316,000
(Dos)
Telur Ayam 31 Papan 73,500 2,278,500

Spesifikasi :

{-} Pelaksanaan PMT Bumil KEK 1,125,000

Pengolahan PMT Bumil KEK 450 Kali 2,500 1,125,000

Spesifikasi :

05 1 02 Belanja Jasa 7,100,000

05 1 02 01 01 Belanja Jasa Kantor

05 1 02 01 01 0052 Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa Acara, dan Panitia 2,000,000

[-] Dalam Evaluasi Pelaksanaan Program Gizi


Honorarium Narasumber/Pembahas Orang /
Spesifikasi : Pejabat Eselon IlI ke bawah yang 4 Jam 500,000 2,000,000
disetarakan

05 1 02 01 01 0063 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 3,600,000

[-] Penginputan EPPGBM


Paket Data Survailance Stunting
Spesifikasi : 36 Bulan 100,000 3,600,000

05 1 02 01 01 0009 Belanja Sewa Bangunan Gedung Tempat Pertemuan 1,500,000

[-] Dalam Evaluasi Pelaksanaan Program Gizi


Sewa Ruang / Gedung untuk Pertemuan /Diklat / Bimtek
Spesifikasi : Aula yang memiliki Kipas Angin (Kurang 2 Hari 750,000 1,500,000
Representatif)

{#} Puskesmas Loang PMT

[-] Dalam Rangka Pelaksanaan PMT Pemulihan Bayi Balita Gizi Buruk/Gizi Kurang
Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi Balita Gizi
Kurang, 126 anak,90 hari 11340 pkt 16,500 187,110,000 187,110,000

{-} Belanja Bahan PMT Bumil KEK LOANG


Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu hamil, 68
orang, 90 hari makan 6,120 pkt 21,500 131,580,000 131,580,000

{-} Pembelian Makanan Contoh

Penyediaan bahan makanan Contoh 3 pkt 500,000 1,500,000 1,500,000

5 1 02 01 Belanja Jasa -

5 1 02 01 05 Belanja Jasa Kantor -

5 1 02 01 05 0003 Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa Acara, dan Panitia - - - -

5 1 02 02 05 Belanja Sewa Gedung dan Bangunan -

5 1 02 02 05 0009 Belanja Sewa Bangunan Gedung Tempat Pertemuan 1,650,000 1,650,000

#.Dalam Rangka Kegiatan Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan Masyarakat
terkait Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk pemantauan 3 Buah 550,000 1,650,000 1,650,000
ibu hamil risiko tinggi

5 1 02 02 12 Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan Teknis serta Pendidikan dan Pelatihan -

5 1 02 02 12 0002 Belanja Sosialisasi 7,000,000 21,000,000

[-] Dalam Evaluasi Pelaksanaan Program Gizi

Uang Saku Dan Biaya Transportasi Kegiatan


Spesifikasi : 7,000,000

70 OK 100,000
Dalam Rangka Kegiatan Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan Masyarakat
Orang /
terkait Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk pemantauan 162
Kali
100,000 16,200,000 16,200,000
ibu hamil risiko tinggi

[-] Pelatihan TIM Pelaksana dalam Penyiapan Pemberian Makanan Tambahan berbasis Pangan
-
Lokal bagi Ibu Hamil KEK bagi Balita Gizi Kurang Tingkat Puskesmas

Uang Saku Dan Biaya Transportasi Kegiatan Spesifikasi : Kegiatan yang dilaksanakan di Ibu Kota
20 OH 100,000 2,000,000 2,000,000
Kecamatan dan / atau desa dalam wilayah Kecamatan

[-] Dalam Rangka Pertemuan Lokakarya Pembuatan SOP TATA LAKSANA BALITA dengan masalah
-
gizi dan Tumbuh Kembang : Weighf Falteringf,gizi kurang,gizi buruk, Stunting, termasuk rujukan

Uang Saku Dan Biaya Transportasi Kegiatan Spesifikasi : Kegiatan yang dilaksanakan di Ibu Kota
28 OH 100,000 2,800,000 2,800,000
Kecamatan dan / atau desa dalam wilayah Kecamatan

5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas

5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri -

5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa - -

-
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 115,000,000 11,000,000 (104,000,000)

{-} Distribusi PMT Ke Desa 2 Orang x 10 Desa x 3 Kali -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 60 orang/Hari 100,000 6,000,000 (6,000,000)

- -

{-} Kunjungan Ulang Pasca PMT 1 Orang x 18 Desa - -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 18 orang/Hari 100,000 1,800,000 (1,800,000)

- -

{-} Pelacakan Kasus Gizi Buruk 1 Orang x 18 Desa x 1 Kali - -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -

spesifikasi : dari ibukota kabupaten ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 18 orang/Hari 100,000 1,800,000 (1,800,000)

- -

{-} Pemantauan Pertumbuhan Status Gizi Bayi /Balita 2 Orang x 18 Desa x 1 Kali - -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -

spesifikasi : dari ibukota kabupaten ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 180 orang/Hari 100,000 18,000,000 (18,000,000)

- -

{-} Sosialisasi Stunting 1 Orang x 18 Desa - -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 18 orang/Hari 100,000 1,800,000 (1,800,000)

- -

{-} Operasi Timbang 1 x 18 Desa x 12 kali 1 Orang x 20 Bumil - -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 180 orang/Hari 100,000 18,000,000 (18,000,000)

- -

{-} Pelaksanaan Bulan Vutamin A 2 Orang x 18 x 2 kali - -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 72 orang/Hari 100,000 7,200,000 (7,200,000)

- -

{-} Kunjungan Rumah Faktor Determinan Pada Lonceng E-PPGBM 2 Orang x 18 Desa x 12 Kali - -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 360 orang/Hari 100,000 36,000,000 (36,000,000)

- -

{-} Sosialisasi Pemberian Makan Sesuai Usia,Umur dan Porsi 2 Orang x 18 desa - -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 36 orang/Hari 100,000 3,600,000 (3,600,000)
- -

{-} Sweeping Balita Yang Tidak Datang Posyandu 1 Orang x 18 Desa x 5 kali - -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 90 orang/Hari 100,000 9,000,000 (9,000,000)

- -

{-} Sosialisasi ASI Ekslusif 2 Orang x 18 Desa x 1 Kali - -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 72 orang/Hari 100,000 7,200,000 (7,200,000)

- -

{-} Pendampingan Konseling PMBA 2 Orang x 18 Desa x 1 Kali - -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 36 orang/Hari 100,000 3,600,000 (3,600,000)

- -

{-} Pendampingan Intervensi Bumil KEK 1 Orang x 10 Desa x 1 Kali - -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 10 orang/Hari 100,000 1,000,000 (1,000,000)

{-} Pendampingan keluarga bagi Balita yang memiliki masalah weight faltering -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah - -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 10 OH 100,000 1,000,000 1,000,000

{-} Pelaksanaan Kelas Ibu Balita, 2 Orang x 25 Posy x 2 Kali -


aktifkan Posyandu,Jambore Kader,Vaksinasi Bersama Mitra/Kelompok masy. -
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah 1 Orang x 18 Desa x 1 Kali -
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam wilayah kecamatan 100 OH 100,000 10,000,000 10,000,000

TOTAL 202,409,503 363,953,777

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.16 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp 5,000,000 Rp 33,241,450
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satua PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 5,000,000 33,241,450 -Rp 28,241,450
5 1 BELANJA OPERASI 5,000,000 33,241,450 -Rp 28,241,450
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa
5 1 02 01 Belanja Barang
5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis

5 1 02 01 01 0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak 556,450

Kegiatan Test Kebugaran di Klompok Kerja/ASN

Penggandaan Format / KMS Test Kebugaran 543 350 0 190,050


Belanja ATK 1 95,000 0 95,000
Penggandaan Format / KMS Test Kebugaran Pada Kelompok Keja 504 350
Wanita 0 176,400
Belanja ATK 1 95,000 0 95,000

5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 11,485,000

{#} Dalam Rangka Kegiatan Tes Kebugaran di kelompok kerja/ASN


-
Nasi Kotak 169 Dos 35,000 5,915,000 5,915,000
Snack 169 Dos 10,000 1,690,000 1,690,000
{#} Dalam Rangka Kegiatan Tes Kebugaran di kelompok kerja -
Wanita
Snack 388 Dos 10,000 3,880,000 3,880,000

5 1 02 Belanja Barang dan Jasa


5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 5,000,000 21,200,000

[-] Dalam Rangka Pengukuran Tes Kebugaran ASN / di desa

Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu Kota
50 Orang/Hari 100,000 5,000,000 162 Orang/Hari 100,000 16,200,000
Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah

[-] Dalam Rangka Senam Kebugaran Masyarakat

Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu Kota
10 Orang/Hari 100,000 1,000,000
Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah

[-] Dalam Rangka Test Kebugaran dikelompok kerja wanita

Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu Kota
40 Orang/Hari 100,000 4,000,000
Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah

TOTAL 5,000,000 33,241,450 (28,241,450)

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Nomor RDPPA Formulir
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA 1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan 14,325,000 Rp 20,600,000
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 14,325,000 20,600,000 (6,275,000)

5 1 BELANJA OPERASI 14,325,000 20,600,000 (6,275,000)


5 1 02 Belanja Barang dan Jasa
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa -
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 14,325,000 20,600,000
{-} IS TTU dan TPM 2 Orang x 12 Desa x 1 Kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam wilay 24 orang/Hari 100,000 0 2,400,000

{-} Pemantauan Jentik Nyamuk dan Abatesasi 2 Org x 18


Desa
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kabupaten ke desa-desa dalam
wilayah kecamatan 36 orang/Hari 100,000 0 3,600,000

{-} Kaporisasi SAB 1 org x 18 Desa x 2 Kali


uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kabupaten ke desa-desa dalam
wilayah kecamatan 36 orang/Hari 100,000 0 3,600,000

{-} Pengambilan Sampel Air ke Lab Kesling 1 Orang x 5 desa


uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam
wilayah kecamatan
5 orang/Hari 100,000 0 500,000

{-} Pengantaran Sampel Air 1 org x 5 Desa


uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke Lewoleba 5 orang/Hari 125,000 0 625,000

{-} IS Perumahan 2 org x 18 desa


uang harian: dari
spesifikasi perjalanan
ibukotaDinas Dalam ke
kecamatan Daerah
desa-desa dalam
wilayah kecamatan 36 orang/Hari 100,000 0 3,600,000 54 orang/Hari 100,000 0 5,400,000

{-} IS SAB 2 Orang x 18 Desa x 1 Kali


uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam
wilayah kecamatan
36 orang/Hari 100,000 0 3,600,000

{-} IS FASYANKES 2 Orang x 18 Desa x 1 Kali


uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam
wilayah kecamatan 36 orang/Hari 100,000 0 3,600,000

{-} IS TFU 2 Orang x 18 desa x 1 Kali


uang harian: dari
spesifikasi perjalanan
ibukotaDinas Dalam ke
kecamatan Daerah
desa-desa dalam
wilayah kecamatan - 44 orang/Hari 100,000 0 4,400,000
{-} IS TPM 2 Orang x 18 Desa x 1 Kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke desa-desa dalam
wilayah kecamatan
36 orang/Hari 100,000 0 3,600,000

TOTAL 14,325,000 20,600,000 (6,275,000)

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp - Rp 27,400,000
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 5,400,000 27,400,000
5 1 BELANJA OPERASI 5,400,000 27,400,000
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa
5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis
5 1 02 01 01 0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting, Aksi Bergizi ,
Bumi l Sehat, Aktifkan Posyandu, Jambore Kader,
Vaksinasi bersama 1 org x18 desa
Mitra/ kelompok Masyarakat
Baliho Pesan Kesehatan 3x2 meter 1 300,000 0 300,000
Stiker Germas -
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan
5 1 02 01 01 0026
Cetak

5 1 02 01 01 0052 Belanja Belanja Makan dan Minum -

5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas 5,400,000 27,100,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri 5,400,000 27,100,000
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 5,400,000 27,100,000
5 1 02 04 01 0003 {-} Pemetaan PHBS 18 desa x 3 org x 1 kali
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke

desa-desa dalam wilayah kecamatan 54 OH 100,000 0 5,400,000 54 OH 100,000 0 5,400,000


Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting, Aksi Bergizi ,
Bumi l Sehat, Aktifkan Posyandu, Jambore Kader,
Vaksinasi bersama 1 org x18 desa
Mitra/ kelompok Masyarakat

18 100,000 0 1,800,000
Pelaksanaan Gerakan Pengendalian Penyakit
Prioritas (Kardiovaskuler, DM, TB) serta
kebugaran Jasmani
Pelayanan Kesehatan Pada Penderita Hipertensi 3 org
x 18 desa 54 OH 100,000 0 5,400,000
Pemantauan Minum Obat Hipertensi 54 OH 100,000 0 5,400,000
Pelayana Kesehatan Pada Penderita Diabetes Melitus
70 OH 100,000 0 7,000,000
Kunjungan Rumah Untuk Penderita Diabetes Melitus
21 OH 100,000 0 2,100,000

TOTAL 5,400,000 27,400,000 -

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Nomor RDPPA Formulir
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA 1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.20 Pengelolaan Surveilans Kesehatan
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp - Rp 13,500,000
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH - 13,500,000
5 1 BELANJA OPERASI - 13,500,000
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa
5 1 02 01 Belanja Barang
5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis
5 1 02 01 01 0004 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas -
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri -
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa -

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota -

Dalam Rangka Pelacakan dan pelaporan kematian dan


pelaksanaan
otopsi verbal kematian Ibu dan Bayi/balita

{-} Autopsi Verbal Kematian Ibu/Bayi 1 Orang x 4


Desa 13,500,000

Uang harian perjalanan dinas dalam daerah


Spesifikasi : Dari ibu kota Kecamatan Nagawutung ke 6 orang 100,000 600,000
desa dalam wilayah Kecamatan Nagawutung

Penyelidikan Epidemiologi (PE) dugaan


Kejadian Luar Biasa (KLB) sesuai pedoman PE

Uang harian perjalanan dinas dalam daerah


Spesifikasi : Dari ibu kota Kecamatan Nagawutung ke 129 orang 100,000 12,900,000
desa dalam wilayah Kecamatan Nagawutung

TOTAL - 13,500,000 -

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.25 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan #REF! #REF!
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN 6,700,000
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14 120,045,000
5 BELANJA DAERAH 132,502,130 126,745,000 5,757,130 kurang 6jt
BELANJA OPERASI 132,502,130 126,745,000
5 1
5,757,130
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa
5 1 02 01 Belanja Barang
5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis
5 1 02 01 01 0004 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 132,502,130 126,745,000
Kegiatan sosialisasi pembentukan kelompok PROLANIS
Spidol 2 Buah 7,500 15000

5 1 02 01 01 0024 Belanja Bahan Bakar/gas dan pelumas


Dalam Rangka Survei dan pengendalian vektor penyakit menular di
masyarakat

Dalam rangka Penyemprotan/pengasapan foging dan larvasidasi


DBD
Belanja bahan bakar minyak spesifikasi : Dexlite 2006 liter 17,500 35,105,000
Belanja Bahan Bakar/gas dan pelumas
belnja bahan bakar minyak spesifikasi : Pertalite 1843 liter 10,000 18,430,000
busi untuk Foging 20 Buah 25,000 500,000
Batre Untuk Foging 18 Buah 20,000 360,000 360
5 1 02 01 01 0025 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover
Kegiatan sosialisasi pembentukan kelompok PROLANIS 17,500
Kertas HVS F4 1 Rim 60,000 0 60000

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak


5 1 02 01 01 0026
Kegiatan sosialisasi POSBINDU
Foto copy materi. 297 lembar 350 103950

5 1 02 01 01 0029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer


Kegiatan sosialisasi POSBINDU
Tinta printer canon black 1 botol 362,250 362250
Tinta printer canon warna 1 botol 388,130 388130

5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat


Kegiatan POSBINDU
Nasi Kotak 40 Dos 30,000 - 1200000
Snack 40 Dos 9,320 372800
Kegiatan HUT Hipetensi
Nasi Kotak 100 Dos 30,000 3000000
Snack 100 Dos 30,000 3000000

5 1 02 01 Belanja Jasa
5 1 02 01 05 Belanja Jasa Kantor
Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa Acara, dan - -
5 1 02 01 05 0003
Panitia

5 1 02 01 05 0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan

5 1 02 02 05 Belanja Sewa Gedung dan Bangunan


5 1 02 02 05 0009 Belanja Sewa Bangunan Gedung Tempat Pertemuan

5 1 02 02 12 Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan Teknis serta Pendidikan dan Pelatihan


5 1 02 02 12 0002 Belanja Sosialisasi - -
Belanja Sosialisasi POSBINDU
Transportasi Kegiatan 36 orang 100,000 3600000
(khusus Peserta Non
Staf Instansi dan
Lembaga Pemerintah
Daerah
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa -

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Dalam rangka Deteksi Dini / Skring Faktor resiko dan PTM prioritas
di masyarakat dan institusi 6,700,000
Deteksi Dini / Skring Faktor resiko dan PTM prioritas di masyarakat
dan institusi
Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 21 Orang/hari 100,000 2,100,000
Nagawutung

Skrinig Prilaku Merokok pada usia 10-18


tahun di sekolah
Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 46 Orang/hari 100,000 4,600,000
Nagawutung

Dalam rangka penemuan kasus aktif dan pemantauan pengobatan


penyakit menular, serta Program Pemberian Obat Pencegahan
Masal
MALARIA
Pemeriksaan massal kasus malaria (Mass Blood Survey) (4 orang x
15 desa x 1 kali)
Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 60 Orang/hari 100,000 6,000,000
Nagawutung

POPM
[-] Dalam Rangka POPM Cacing Pada Anak Sekolah ( 4 orang X 17 sekolah X 2 Kali )
Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu Kota
Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam Wilayah 136 Orang/hari 100,000 13,600,000

[-] Pemantauan Minum Oralit dan Zink bagi penderita Diare Balita di
Masyarakat.
Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu Kota
Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam Wilayah 24 Orang/hari 100,000 2,400,000

[-] Dalam Rangka POPM Cacing pada Posyandu ( 2 orang X 18 desa X 2 Kali )
Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu Kota
Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam Wilayah 72 Orang/hari 100,000 7,200,000

Pengiriman dan pemeriksaan Spesimen Penyakit


Potensi KLB/Wabah/Penyakit Infeksi Emerging ke
Laboratorium Rujukan serta Pengembalian Spesimen
Carrier
Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung 38 kali 175,000 6,650,000

Pelayanan POSBINDU ( 2 orang X 18 desa X 3 Kali)


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 108 orang 100,000 0 10,800,000
Nagawutung

Narasumber Kegiatan Sosialisasi Posbindu ( 2 orang X 1 kali )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 2 orang 100,000 200000
Nagawutung

Pelaksanaan POPM Cacing ( 4 orang X 18 desa X 1 Kali )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 72 orang 100,000 0 7200000
Nagawutung

Surveilance Migrasi Malaria ( 2 orang X 10 desa X 1 kali )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 20 orang 100,000 0 2000000
Nagawutung

Kegiatan MBS ( 4 orang X 10 desa X 1 kali )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 40 orang 100,000 0 4000000
Nagawutung

Monitoring Kelambu ( 2 orang X 18 desa X 1 kali X 1 hari )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 36 orang 100,000 0 3600000
Nagawutung

Pelacakan kasus pneumonia ( 1 orang X 18 X 1 kali )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 18 orang 100,000 0 1800000
Nagawutung

Penyuluhan tentang penyakit pneumonia (1 orang X 18 desa X 1 kali )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 18 orang 100,000 0 1800000
Nagawutung

Pedataan peserta PROLANIS ( 1 orang X 18 desa X 1 kali )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 18 orang 100,000 0 1800000
Nagawutung

Sosialisasi dan pembentukan kelompok PROLANIS ( 2 orang X 10 desa X 1 kali )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 20 orang 100,000 0 2000000
Nagawutung

Deteksi kasus Kusta di sekolah dasar ( 2 orang X 17 X 1 kali )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 34 orang 100,000 0 3400000
Nagawutung

Pengobatan PROFILAKSIS Kasus Kusta ( 3 oang X 3 desa X 1 kali )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 9 orang 100,000 0 900000
Nagawutung

Pelacakan kasus Kusta (2 orang X 18 desa X 2 Kali )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 72 orang 100,000 0 7200000 15 orang 100,000 0 1500000
Nagawutung

Penyuluhan penyakit menular (Diare ) (2 orang X 18 desa X 2 Kali )

Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 72 orang 100,000 0 7200000
Nagawutung

Penyuluhan tentang pencegahan dan penanganan penyakit rabies


(2 orang X 18 desa X 2 Kali )
Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 72 orang 100,000 0 7200000
Nagawutung

Pelaksanaan kegiatan 3 T Covid -19 ( 6 orang X 70 kasus)


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 420 orang 100,000 0 42000000
Nagawutung

Penyuluhan penyakit menular (DBD ) (2 orang X 18 desa X 2 Kali )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 72 orang 100,000 0 7200000
Nagawutung

Penyuluhan penyakit Hipertensi ( 2 orang X 18 desa X 1 kali )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 36 orang 100,000 0 3600000
Nagawutung

Penyuluhan penyakit diabetes meletus ( 2 orang X 18 desa X 1 kali )

Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 36 orang 100,000 0 3600000
Nagawutung

Evaluasi / Rapat koordinasi program penyakit Menular/Tidak


menular ( 8 orang X 3 kali )
Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 24 orang 100,000 0 2400000
Nagawutung

Kegiatan HUT Hipertensi ( 5 orang X 1 Kali )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 5 orang 100,000 0 500000
Nagawutung

Pemeriksaan IVA ( 4 orang X 18 desa X 1 kali )


Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan 72 orang 100,000 0 7200000 40 orang 100,000 0 4000000
Nagawutung

Pelaksanaan Foging
Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu Kota
Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam Wilayah 72 Orang/Hari 100,000 7,200,000

Pendampingan Pelaksanaan Foging


Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu Kota
Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam Wilayah 12 Orang/Hari 100,000 1,200,000

Penagulangan KLB
Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu Kota
Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam Wilayah 20 Orang/Hari 100,000 2,000,000

Verifikasi Rumor Dugaan KLB


Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu Kota
Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam Wilayah 36 Orang/Hari 100,000 3,600,000

Pelacakan Kontak Kasus KLB


Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu Kota
Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam Wilayah 36 Orang/Hari 100,000 3,600,000

TOTAL 132,502,130 126,745,000


Loang, 08 Februari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
126,745,000

35105000
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERA
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBAT
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATA
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.25 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TO
Tolak Ukur Kinerj
Indikator
Sebelum Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup
Masukan Dana yang dibutuhkan
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
RINCIAN BELANJ

Kode Rekening Uraian

1 2
5 BELANJA DAERAH
5 1 BELANJA OPERASI

5 1 02 Belanja Barang dan Jasa

5 1 02 01 Belanja Barang

5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis

5 1 02 01 01 0004 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor

5 1 02 01 01 0025 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover


5 1 02 01 01 0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak

5 1 02 01 01 0029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer

5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat


Snack

5 1 02 01 Belanja Jasa
5 1 02 01 05 Belanja Jasa Kantor
5 1 02 01 05 0003Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa Acara, dan Panitia

5 1 02 01 05 0014Belanja Jasa Tenaga Kesehatan

5 1 02 02 05 Belanja Sewa Gedung dan Bangunan


5 1 02 02 05 0009Belanja Sewa Bangunan Gedung Tempat Pertemuan

5 1 02 02 12 Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan Teknis serta Pendidikan dan Pelatihan


5 1 02 02 12 0002Belanja Sosialisasi
Lembaga Pemerintah
Daerah

5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas

5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri

5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota


[-] Dalam Rangka POPM Cacing pada Posyandu
Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan Nagawutung
Pemantauan Minum Obat Hipertensi ( 1 orang x 7 desa x 3 Kali )
Uang harian perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari ibu kota
Kecamatan Nagawutung ke desa dalam wilayah Kecamatan Nagawutung

TOTAL
Tim Anggaran P
No Nama
1

4
UMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN
Nomor RDPPA
AN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2
TAHUN ANGGARAN 2023
NGAN PELAYANAN DASAR

ANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


n UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
t Menular dan Tidak Menular

PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA


Tolak Ukur Kinerja
Sesudah Perubahan
Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup
Dana yang dibutuhkan
Jumlah pelayanan UKP dan UKM
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah
Koefisien Satuan Harga Satu PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11
0
0
n dan Pelatihan

-
Loang,.....................................2022
Kepala UPTD Puskesm

Markus Yohanes La
NIP: 19780115 2005
Tim Anggaran Pemerintah Daerah
NIP Jabatan
Formulir
Nomor RDPPA
Rancangan
.02.01.01.01.5.2 2.2.1

Target Kinerja
Sebelum Perubah Sesudah Perubahan
20 Dokumen 20 Dokumen
Rp - Rp -
0%
0%

ubahan Bertambah/Berkurang

Jumlah Rp %

12=(8*10)+11 13=12-7 14
0 -
0 -
0
Loang,.....................................2022
Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016

Tanda Tangan
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.05.2.03.01 Bimbingan Teknis dan Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Jumlah Sasaran yang melaksanakan Pelayanan Kesehatan bagi penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Bias Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen

Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan #REF! #REF!


Keluaran Jumlah Kegiatan Surveilans yang dilaksanakan 0%
0%
Hasil 0%
0
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 92,000,000 20,689,200
5 1 BELANJA OPERASI 92,000,000 20,689,200
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa
5 1 02 01 Belanja Barang
5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis
5 1 02 01 01 0004 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 1,424,200

[-] Dalam Rangka Kegiatan Refresing kader TBC 862,000

Kertas HFS F4 6 Rim 70,000 420,000


Spesifikasi : Sinar Dunia/F4/70 Gram 500 lbr
Buku Kwarto/Sinar Mas 13 Buah 34,000 442,000
spesifikasi : Paperline 50 L

[-] Dalam Rangka Kegiatan Pelatihan Kader Posbindu


Buku Notes 20 Buah 28,110 562,200
spesifikasi : Paperline 50 L

5 1 02 01 01 0025 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan


Cover

5 1 02 01 01 0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak

5 1 02 01 01 0029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer - - -

5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 6,665,000 6,665,000

[-] Dalam Rangka Kegiatan Refresing kader TBC

Nasi Kotak Ayam Spesifikasi : 84 Dos 35,000 2,940,000


Snack 75 dos 10,000 750,000

[-] Dalam Rangka Kegiatan Pelatihan Kader Posbindu

Nasi Kotak Ayam Spesifikasi : 85 Dos 35,000 2,975,000

5 1 02 01 Belanja Jasa - - -
5 1 02 01 05 Belanja Jasa Kantor - - -
Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator,
5 1 02 01 05 0003 - - - -
Pembawa Acara, dan Panitia

5 1 02 5.1.02.02 Belanja Jasa -


5.1.02.02.01 Belanja Jasa Kantor -
5.1.02.02.01.0 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
Insentif UKM BOK Puskesmas 1 pkt 92,000,000 92,000,000 -

5 1 02 02 05 Belanja Sewa Gedung dan Bangunan


5 1 02 02 05 0009 Belanja Sewa Bangunan Gedung Tempat Pertemuan
5 1 02 02 12 Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan Teknis serta Pendidikan dan Pelatihan
5 1 02 02 12 0002 Belanja Sosialisasi - -

5 BELANJA DAERAH
1 BELANJA OPERASI
1 02 Belanja Barang dan Jasa
1 02 02 Belanjarangka
Dalam Jasa pemberdayaan masyarakat serta
1 02 02 12 pembinaan
Belanja kader kesehatan
Kursus/Pelatihan,
Pemberdayaan kader Sosialisasi,
masyarakat Bimbingan Teknis serta Pendidikan dan Pelatihan
dalam
dalam penanggulangan permasalahan P2P dan
pencegahan
1 02 01 12 0002 Belanja Sosialisasi
Penyehatan 9,000,000
Penyakit Menular: Malaria, TBC, penangulangan
Lingkungan
penyakit Tropis Terabaikan (Kusta / frambusia /
schistosomiasis / Filariasis / cacingan)
~Transportasi Kegiatan Refresing kader TBC ( 3
54 Orang 100,000 5,400,000
orang x 18 desa x 1 kali )

~Transportasi Kegiatan Pelatihan Kader Posbindu ( 2


36 Orang 100,000 3,600,000
orang x 18 desa x 1 kali )

5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas - 3,600,000 3,600,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri - 3,600,000 3,600,000
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa - - -

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota - - -


Dalam rangka Pendampingan Kader Posbindu

Uang harian perjalanan dinas dalam daerah


Spesifikasi : Dari ibu kota Kecamatan Nagawutung ke 36 orang 100,000 0 3,600,000
desa dalam wilayah Kecamatan Nagawutung

TOTAL 92,000,000 - -
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Nomor RDPPA Formulir
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA 1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.01.20 Pemeliharaan Rutin dan Berkala Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubah Sesudah Perubahan
Capaian Program Jumlah Sasaran yang melaksanakan Pelayanan Kesehatan bagi penduduk pada Kondisi Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen

Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan -


Keluaran Jumlah Kegiatan Surveilans yang dilaksanakan -
-
Hasil -
-
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satua PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5

5 1 BELANJA DAERAH
5 1 02 BELANJA OPERASI - 14,862,000 14,862,000
5 1 02 01 Belanja Barang -
5 1 02 01 01 kalibrasi 1 paket 14,862,000 14,862,000 14,862,000
5 1 02 01 01 0004

-
TOTAL - 14,862,000

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Nomor RDPPA Formulir
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA 1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Jumlah Sasaran yang melaksanakan Pelayanan Kesehatan bagi penduduk pada Kondisi
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Kejadian Luar Biasa
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan - 217,773,609
Keluaran Jumlah Kegiatan Surveilans yang dilaksanakan -
Hasil -
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 217,773,609
5 1 BELANJA OPERASI - 217,773,609 217,773,609
5 1 01 Belanja Pegawai
5 1 01 03 Tambahan Penghasilan berdasarkan Pertimbangan Objektif Lainnya ASN
5 1 01 03 06 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN
5 1 01 03 06 0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN

Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas yang melaksanakan kegiatan Program Upaya
Kesehatan Masyakat (UKM) baik kegiatan di lapangan atau kegiatan manajemen UKM

1 paket 170,836,459 170,836,459 170,836,459


~Insentif UKM -

5 1 02 01 01 0013 BELANJA SUKU CADANG-SUKU CADANG ALAT ANGKUTAN

5 1 02 01 01 0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor - 2,337,150 2,337,150
Dalam rangka Kegiatan Lokakarya Mini Lintas Sektor -
~ Beli kertas HVS F4 - 4 Rim Rp 71,400 285,600 285,600
~ Jilid Materi untuk peserta Linsek ( Jilid biasa) 8 Buah Rp 15,000 120,000
~ Beli Buku untuk peserta 4 pak Rp 57,750 231,000
~ Beli Ballpoint Snowman hitam 17 Buah Rp 5,250 89,250

~ Beli Map Snelhekter plastik 11 Lembar Rp 15,750 173,250


~ Beli Amplop sedang jaya Putih no 90 2 dos Rp 50,000 100,000
Penggandaan - 3823 Lembar 350 1,338,050 1,338,050

5 1 02 01 01 0029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer

5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat - 24,600,000 24,600,000


~ Dalam Rangka Minilok Lintas Sektor, 90 orang, 4 kali
Nasi Kotak - 360 Dos 35,000 12,600,000 12,600,000
Snack - 360 Dos 10,000 3,600,000 3,600,000
~ Dalam Rangka Minilok Tingkat Puskesmas, 85 orang, 12 kali
Snack - 840 Dos 10,000 8,400,000 8,400,000

Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan


5 1 02 02 03 0035
Dinas Bermotor Perorangan

5 1 02 02 Belanja Jasa
5 1 02 02 01 Belanja Jasa Kantor
5 1 02 2 01 0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
[-] Jasa Pelayanan Kesehatan Non ASN

5 1 02 02 01 0059 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan - 2,400,000 2,400,000


-
~Belanja sewa Internet - 12 bulan 200,000 2,400,000 2,400,000

5 1 02 02 05 Belanja Sewa Gedung dan Bangunan


5 1 02 02 05 0009 Belanja Sewa Bangunan Gedung Tempat Pertemuan

5 1 02 02 12 Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan Teknis serta Pendidikan dan Pelatihan - 17,600,000 17,600,000

5 1 02 02 12 0002 Belanja Sosialisasi - -


~ Transport kegiatan Minilok Lintas Sektor, 44 orang, 4 kali - 176 Org 100,000 17,600,000 17,600,000

5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

TOTAL -

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang
Markus Yohanes Laba, SKM
NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Nomor RDPPA Formulir
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA 1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.05.2.01.01 Peningkatan Upaya Promosi Kesehatan, Advokasi, Kemitraan dan Pemberdayaan Masyarakat
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp 349,718,460 Rp 88,995,190
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 88,995,190 8899519000%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 349,718,460 - 88,995,190
5 1 BELANJA OPERASI 349,718,460 88,995,190
51 02 Belanja Barang dan Jasa
51 02 01 Belanja Barang
51 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis 203,468,460
02 01 01 0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
5 1 25,912,725 -
Belanja Alat Tulis Kantor untuk kegiatan Rapat Rutin bulanan tgkt Puskesmas Loang 10,664,275 -
~ Beli Kertas HVS A4 12 Rim Rp 66,000 Rp 792,000
~ Foto Copy Materi Lokakarya mini 20,204 Lembar Rp 350 Rp 7,071,400
~ Beli Buku untuk peserta 32 Buah Rp 57,750 Rp 1,848,000
~ Beli Ballpoint Snowman hitam - V 1 hitam 72 buah Rp 5,250 Rp 378,000
~ Beli Ballpoint Snowman biru - V1 hitam 0 Buah Rp 5,000 Rp -
~ Beli Map Snelhekter plastik 2 Pak Rp 189,000 Rp 378,000
~ Beli Amplop sedang jaya Putih no 90 5 dos Rp 39,375 Rp 196,875

Belanja Alat Tulis Kantor untuk kegiatan Lokmin Bulanan Rp 1,066,800


~ Beli kertas HVS F4 11 Rim Rp 71,925 Rp 791,175
~ Beli Amplop sedang jaya Putih no 90 7 dos Rp 39,375 Rp 275,625

Belanja Alat Tulis Kantor untuk kegiatan Rapat Lintas Sektor tgkt Kecamatan Rp 14,181,650
~ Beli kertas HVS F4 18 Rim Rp 71,925 Rp 1,294,650
~ Foto copy materi Peserta 20000 Lembar Rp 350 Rp 7,000,000
~ Jilid Materi untuk peserta Linsek ( Jilid biasa) 184 Buah Rp 15,000 Rp 2,760,000
~ Beli Buku untuk peserta 30 pak Rp 57,750 Rp 1,732,500
~ Beli Ballpoint Snowman hitam 158 Buah Rp 5,250 Rp 829,500
~ Beli Map Snelhekter plastik 20 Lembar Rp 15,750 Rp 315,000
~ Beli Amplop sedang jaya Putih no 90 5 dos Rp 50,000 Rp 250,000
5 1 02 01 01 0025 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover -

5 1 02 01 01 0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak 217,750


Belanja Alat/Bahan Cetak untuk Kegiatan Musyawarah Masyrakat Desa (MMD)
~ Cetak Baliho ukuran 1 x 2 meter 1 Meter Rp 217,750 Rp 217,750

5 1 02 01 01 0029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer 39,717,985


~ Cartridge printer Hitam ( Canon 740) 45 Buah Rp 368,414 Rp 16,578,630 5 Buah Rp 368,414 Rp 1,842,070
~ Cartridge printer Warna ( Canon 741) 55 Buah Rp 350,070 Rp 19,253,850 5 Buah Rp 350,070 Rp 1,750,350
~ Tinta Data Print DP : 40 17 Botol Rp 59,777 Rp 1,016,209 5 Botol Rp 59,777 Rp 298,885
~ Tinta Data Print DP : 41 48 Botol Rp 59,777 Rp 2,869,296 5 Botol Rp 59,777 Rp 298,885

5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 137,620,000


Dalam rangka Penyusunan Profil Puskesmas
~ Makan : 20 orang x 3 hari 200 OM Rp 30,000 Rp 6,000,000 19 OM Rp 35,000 Rp 665,000
~ Snack : 20 Orang x 3 hari 200 OM Rp 9,320 Rp 1,864,000 0 OM Rp 10,000 Rp -
Dalam rangka Penyusunan RUK/RKA/DPA Puskesmas
~ Makan : 10 orang x 3 Kegiatan X 2 hari 250 OM Rp 30,000 Rp 7,500,000 20 OM Rp 35,000 Rp 700,000
~ Snack : 10 orang x 3 Kegiatan X 2 hari 250 OM Rp 9,320 Rp 2,330,000 0 OM Rp 10,000 Rp -
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
~ Makan 50 orang x 18 desa (360) 900 OM Rp 30,000 Rp 27,000,000
~ Minum 50 oarng x 18 Desa (360) 900 OM Rp 9,320 Rp 8,388,000
Rapat Pra Linsek tingkat Puskesmas ( 4 kali x 50 orang) 0
~ Makan 50 orang x 4 kali 320 OM Rp 30,000 Rp 9,600,000
~ Minum 50 orang x 4 kali 320 OM Rp 9,320 Rp 2,982,400
Rapat Pra Lokmin tingkat Puskesmas ( 12 kali x 30 orang) 0
~ Makan 30 orang x 12 kali 720 OM Rp 30,000 Rp 21,600,000
~ Minum 30 orang x 12 kali 720 OM Rp 9,320 Rp 6,710,400
Pertemuan Pra Lintas Sektor 0
~ Makan 80 orang x 4 kali 200 OM Rp 30,000 Rp 6,000,000
~ Minum 80 orang x 4 kali 200 OM Rp 9,320 Rp 1,864,000 79 OM Rp 10,000 Rp 790,000
Pertemuan Pra Lokmin Tingkat Puskesmas (60 orang X 12 bulan) 0
~ Makan 60 orang x 12 kali 360 OM Rp 30,000 Rp 10,800,000
~ Minum 60 orang x 12 kali 360 OM Rp 9,320 Rp 3,355,200 300 OM Rp 10,000 Rp 3,000,000
Pertemuan Lokmin Tingkat Puskesmas (60 orang X 12 bulan) 0
~ Makan 60 orang x 12 kali 360 OM Rp 35,000 Rp 12,600,000
Visitasi dokter ahli 3 kali 0
~ Makan 50 orang x 3 kali 150 OM Rp 30,000 Rp 4,500,000
~ Minum 50 orang x 3 kali 150 OM Rp 9,320 Rp 1,398,000
P3K Hari besar Kenegaraan dan Festival 0
~ Makan 10 orang x 4 kali 40 OM Rp 30,000 Rp 1,200,000
~ Minum 10 orang x 4 kali 40 OM Rp 9,320 Rp 372,800

Rapat Tinjauan Manajemen 0


~ Makan 60 orang x 2 kali 120 OM Rp 30,000 Rp 3,600,000
~ Minum 60 orang x 2 kali 120 OM Rp 9,320 Rp 1,118,400
Sosialisasi Desa Siaga kepda Kepala Desa dan Ketua BPD 0
~ Makan 60 orang x 4 kali 240 OM Rp 30,000 Rp 7,200,000
~ Minum 60 orang x 4 kali 240 OM Rp 9,320 Rp 2,236,800

5 1 02 02 Belanja Jasa 8,250,000


5 1 02 02 01 Belanja Jasa Kantor 6,000,000
5 1 02 02 01 0003 Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa Acara, dan Panitia
Biaya Jasa Dokter Ahli ( 2 orang x 3 kali x RP. 1000.000) 6 OH Rp 1,000,000 Rp 6,000,000

[-] Dalam rangka Narasumber Kegiatan Linsek ( 1 orang X 4 Kali ) 4 OH Rp 500,000 Rp 2,000,000

[-] Dalam rangka Narasumber Kegiatan Sosialisasi Intrumen Akreditasi 5 Bab ( 3 orang X 1 Kali ) 3 OH Rp 400,000 Rp 1,200,000

5 1 02 02 04 Belanja Sewa Peralatan dan Mesin Rp 2,250,000


5 1 02 02 04 0003 Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Penumpang
Jasa sewa kendaraan roda 4 transport dokter ahli 3 kali Rp 750,000 Rp 2,250,000

5 1 02 01 05 0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan

5 1 02 01 05 0063 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan

5 1 02 02 05 Belanja Sewa Gedung dan Bangunan


5 1 02 02 05 0009 Belanja Sewa Bangunan Gedung Tempat Pertemuan

5 1 02 02 12 Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan Teknis serta Pendidikan dan Pelatihan


5 1 02 02 12 0002 Belanja Sosialisasi - -
[-] Dalam rangka Kegiatan Lokmin bulanan bagi bidan/Nakes desa (18 org x 10 bln)
Uang Saku Dan Biaya Transportasi Kegiatan Spesifikasi :
Kegiatan yang dilaksanakan di Ibu Kota Kecamatan dan / atau desa 180 OH Rp 100,000 18,000,000
dalam wilayah Kecamatan

5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 138,000,000

Perjalanan Dinas bagi bidan/Nakes desa dalam rangka Lokmin bulanan


(22 org x 12 bln) 396 OH Rp 100,000 39,600,000

Perjalanan dinas Rapat koordinasi, Evaluasi,Konsultasi program di


120 OH Rp 100,000 12,000,000 46 OH Rp 175,000 8,050,000
Kabupaten

Perjalanan Dinas dalam rangka pelaksanaan Good Pagi olen


864 OH Rp 100,000 86,400,000 180 OH Rp 100,000 18,000,000
Bidan/Nakes desa ( 18 desa x 1 Orang x 10 kali )

Perjalanan Dinas dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Puskesmas


30 OH Rp 100,000 3,000,000
Keliling ( 10 desa x 6 Orang x 2 kali )

Perjalanan Dinas dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Sosialisas Desa


Siaga ( 5 desa x 2 Orang x 1 kali ) 8 OH Rp 100,000 800,000

Perjalanan Dinas dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Pendampingan


10 OH Rp 100,000 1,000,000
Program Desa Siaga ( 5 desa x 2 Orang x 1 kali )

Perjalanan Dinas dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Monitoring dan


Evaluasi Program Puskesmas di Pustu dan Polindes ( 10 desa x 1 Orang 10 OH Rp 100,000 1,000,000
x 1 kali )

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Monitoring Pelaksanaan


Program Good Pagi di desa ( 18 desa x 1 Orang x 2 kali ) 28 OH Rp 100,000 2,800,000

Dalam Rangka Lokakarya Mini Program ( Peserta Dinas Kesehatan ) 48 OH Rp 175,000 8,400,000

Dalam Rangka Lokakarya Mini Lintas Sektor ( Peserta Dinas Kesehatan ) 16 OH Rp 175,000 2,800,000
TOTAL 349,718,460 88,995,190

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
89,000,000
4,810
Rp1.614.000
Rp1.614.000
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02
Lainnya Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp 3,000,000 Rp -
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 3,000,000 - Rp 3,000,000
5 1 BELANJA OPERASI 3,000,000 - Rp 3,000,000
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas 3,000,000 (3,000,000)
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri 3,000,000 (3,000,000)
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa - - -
-
-

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 3,000,000 - (3,000,000)

{-} Pembentukan Kelompok Kesehatan Tradisional ( 2 orang x 5 -


Desa x 1 kali )
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah 10 OH 100,000 0 1,000,000 (1,000,000)
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan
{-} Pembinaan Kelompok Kesehatan Tradisional ( 2 orang x 5 Desa x
1 kali )
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah 10 OH 100,000 0 1,000,000
spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan
{-} Pembinaan dan Pemantauan TOGA di desa ( 2 orang x 5 Desa x 1
kali )
uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah 10 OH 100,000 0 1,000,000
spesifikasi : dari ibukota kabupaten ke
desa-desa dalam wilayah kecamatan
-
TOTAL 3,000,000 - (3,000,000)

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Nomor RDPPA Formulir
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA 1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.05.2.01.01 Peningkatan Upaya Promosi Kesehatan, Advokasi, Kemitraan dan Pemberdayaan Masyarakat
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Peruba Sesudah Perubahan
Capaian Program Jumlah Sasaran yang melaksanakan Pelayanan Kesehatan bagi penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen

Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan 5,020,000 -


Keluaran Jumlah Kegiatan Surveilans yang dilaksanakan -
-
Hasil -
-
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 5,020,000
5 1 BELANJA OPERASI 5,020,000
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa -
5 1 02 01 Belanja Barang -
5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis -
5 1 02 01 01 0004 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor - - -

5 1 02 01 01 0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor - - -

5 1 02 01 01 0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak - - -


5 1 02 01 01 0029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer - - -

5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat - -


-
5 1 02 01 Belanja Jasa - - -
5 1 02 01 05 Belanja Jasa Kantor - - -
Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa
5 1 02 01 05 0003 - - - - -
Acara, dan Panitia
-
5 1 02 01 05 0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
-
5 1 02 02 05 Belanja Sewa Gedung dan Bangunan -
5 1 02 02 05 0009 Belanja Sewa Bangunan Gedung Tempat Pertemuan -
-
5 1 02 02 12 Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan Teknis serta Pendidikan dan Pelatihan -
5 1 02 02 12 0002 Belanja Sosialisasi - - -
-
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas 5,020,000 - (5,020,000)
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri 5,020,000 - (5,020,000)
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa -
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 5,020,000 -

[-] dalam rangka pencacahan stok obat dan bhp akhir tahun
Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu
Kota Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam 20 OH 100,000 2,000,000
Wilayah
[-] dalam rangka Penghantaran obat Rusak dan ED
Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu
Kota Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam 6 OH 170,000 1,020,000
Wilayah
[-] dalam rangka Pendataan sarana industri rumah tangga pangan
Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu
Kota Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam 20 OH 100,000 2,000,000
Wilayah
TOTAL 5,020,000

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Nomor RDPPA Formulir
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA 1.02.01.01.01.5.2 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan
1.02.04.2.06.01 Layanan
Pemeriksaan PostKesehatan untuk
Market pada UKM Makanan-Minuman
Produk dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Industri Kabupaten/Kota
Rumah Tangga yang
Sub Kegiatan Beredar dan Pengawasan serta Tindak Lanjut Pengawasan
Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Peruba Sesudah Perubahan
Capaian Program Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen
Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan 4,900,000 -
Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM -
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas -
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisie Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 4,900,000 - -
5 1 BELANJA OPERASI 4,900,000 - -
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa -
5 1 02 01 Belanja Barang -
5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis -
5 1 02 01 01 0004 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor - - -

5 1 02 01 01 0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor - - -

5 1 02 01 01 0025 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover - - -

5 1 02 01 01 0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak - - -


5 1 02 01 01 0029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer - - -

5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat - - -


-
5 1 02 01 Belanja Jasa - - -
5 1 02 01 05 Belanja Jasa Kantor - - -
Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa
5 1 02 01 05 0003 - - - - -
Acara, dan Panitia
-
5 1 02 01 05 0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
-
5 1 02 02 05 Belanja Sewa Gedung dan Bangunan -
5 1 02 02 05 0009 Belanja Sewa Bangunan Gedung Tempat Pertemuan -
-
5 1 02 02 12 Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan Teknis serta Pendidikan dan Pelatihan -
5 1 02 02 12 0002 Belanja Sosialisasi - - - -
-
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas - - -
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri - - -
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa - - -
-
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota - 4,900,000 -

{-} Dalam Rangka OMKABA (2 Orang x 18 Desa x 1 Hari )

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah 35 Org / hari 100,000 0 3,500,000 0 Org / hari 100,000 0 -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke

desa-desa dalam wilayah kecamatan

{-} Dalam Rangka Omkaba terpadu, (Polisi/Camat/Petugas Kesehatan), 7 orang x 2 hari x 1 kali

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah 14 Org / hari 100,000 0 1,400,000 0 Org / hari 100,000 0 -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke

desa-desa dalam wilayah kecamatan

TOTAL 4,900,000 -

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Jumlah Sasaran yang melaksanakan Pelayanan Kesehatan bagi penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup

Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan


Keluaran Jumlah Kegiatan Surveilans yang dilaksanakan

Hasil
-
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11
5 BELANJA DAERAH
5 1 BELANJA OPERASI -
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa -
5 1 02 01 Belanja Barang -
5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis -
5 1 02 01 01 0004 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor -

5 1 02 01 01 0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor -

5 1 02 01 01 0025 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover -

5 1 02 01 01 0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak -

5 1 02 01 01 0029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer -

5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat -

5 1 02 01 Belanja Jasa -
5 1 02 01 05 Belanja Jasa Kantor -
Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa
5 1 02 01 05 0003 - - -
Acara, dan Panitia

5 1 02 01 05 0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan

5 1 02 02 05 Belanja Sewa Gedung dan Bangunan


5 1 02 02 05 0009 Belanja Sewa Bangunan Gedung Tempat Pertemuan

5 1 02 02 12 Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan Teknis serta Pendidikan dan Pelatihan


5 1 02 02 12 0002 Belanja Sosialisasi - -

5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas -


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri -
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa -

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota - -

[-] dalam rangka Monitoring ALKES


Uang harian Perjalanan dinas dalam daerah Spesifikasi : Dari Ibu
Kota Kecamatan ke Desa-Desa Dalam Wilayah Desa-Desa Dalam - OH 100,000 -
Wilayah

TOTAL -
Loang,.....................................2022
Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
Target Kinerja
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
20 Dokumen 20 Dokumen

- -
-
-
-

Bertambah/Berkurang
Jumlah Rp %
12=(8*10)+11 13=12-7 14

-
-
-
-
- -

- -

- -

- -

- -

- -

-
- -
- -
- -
-

-
-
-
-
-
-

-
- -
- -
- -
-
-

-
-
-
Loang,.....................................2022
Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016
RANCANGAN DOKUMEN PELAKSANA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
Nomor RDPPA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rancangan
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA 2.2.1
1.02.01.01.01.5.2
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Program 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas

Sumber Pendanaan DAK Non Fisik - BOKKB - BOK


Lokasi Kegiatan Kab. Lembata
Waktu Pelaksanaan Januari s.d. Desember
Kelompok Sasaran Masyarakat
Jumlah Tahun 2021 Rp.
Jumlah Tahun 2022 Rp.
Jumlah Tahun 2023 Rp.
PERUBAHAN INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Capaian Program Jumlah Sasaran yang melaksanakan Pelayanan Kesehatan bagi penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa Meningkatnya Angka Usia Harapan Hidup 20 Dokumen 20 Dokumen

Masukan Dana yang dibutuhkan Dana yang dibutuhkan Rp - Rp -


Keluaran Jumlah pelayanan UKP dan UKM Jumlah pelayanan UKP dan UKM 0%
0%
Hasil Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 0%
0
RINCIAN BELANJA SUB KEGIATAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan Bertambah/Berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Jumlah Jumlah Rp %
Koefisien Satuan Harga Satuan PPN Koefisien Satuan Harga Satuan PPN
1 2 3 4 5 6 7=(3*5)+6 8 9 10 11 12=(8*10)+11 13=12-7 14
5 BELANJA DAERAH 818,753,418 667,357,861 (151,395,557)

5 1 BELANJA OPERASI 818,753,418 667,357,861 (151,395,557)

5 1 01 Belanja Pegawai -
Tambahan Penghasilan berdasarkan Pertimbangan Objektif
5 1 01 03 -
Lainnya ASN
5 1 01 03 06 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN -

5 1 01 03 06 0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN -


Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN
1 Paket 383,650,560 383,650,560 1 Paket 323,141,701 323,141,701 (60,508,859)
Spesifikasi : Puskesmas Loang
-

5 BELANJA DAERAH -
5 1 BELANJA OPERASI -

5 1 02 Belanja Barang dan Jasa -

5 1 02 01 Belanja Barang -

5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis -

5 1 02 01 01 0001 Belanja Bahan-Bahan Bangunan dan Konstruksi -

[-] Pembangunan Tempat Sampah Medis Permanen -

Batu Kali/ Gunung 12 M3 210000 2,520,000 12 M3 210000 2,520,000 -

Spesifikasi : -

Besi 12 mm (SNI) Spesifikasi : 20 Batang 147000 2,940,000 20 Batang 147000 2,940,000 -


Besi 6 mm (SNI)
10 Batang 40950 409,500 10 Batang 40950 409,500 -
Spesifikasi :
Pasir 13 M3 157500 2,047,500 13 M3 157500 2,047,500 -

Spesifikasi : Pasang -

Semen 50 zak 52500 2,625,000 50 zak 52500 2,625,000 -

Spesifikasi : Semen -

5 1 02 01 01 0004 Belanja bahan - bahan bakar dan pelumas -

Dexalite 2700 liter 17500 47,250,000 2000 liter 17500 35,000,000 (12,250,000)

oli Castrol activ GO 21 Kaleng 388500 8,158,500 12 Kaleng 388500 4,662,000 (3,496,500)

Oli Mesran Penzoil 11 liter 315000 3,465,000 11 liter 315000 3,465,000 -

Pertalite 250 liter 10000 2,500,000 250 liter 10000 2,500,000 -

5 1 02 01 01 0005 Belanja bahan - bahan baku -

[-] Pembangunan Tempat Samaph Medis Permanen -

Kawat Beton/bendrat 7 Kg 21000 147,000 7 Kg 21000 147,000 -

5 1 02 01 01 0010 Belanja Tabung Gas -

Isi tabung Gas/12 Kg 10 Kg 315000 3,150,000 12 Kg 315,000 3,780,000 630,000

5 1 02 01 01 0013 Belanja suku cadang - suku cadang alat angkutan -

Kampas Rem Belakang -

Spesefikasi : Kendaraan Roda Empat 4 Set 525000 2,100,000 4 Set 525000 2,100,000 -

Kampas Rem Depan -


Spesefikasi : Kendaraan Roda Empat 4 Set 315000 1,260,000 4 Set 315000 1,260,000 -

Ban Luar -

Spesefikasi : GT- R15 - Kendaraan Roda Empat 7 Buah 1837500 12,862,500 4 Buah 1,837,500 7,350,000 (5,512,500)

Filter Oli -

Spesefikasi : Kendaraan Roda Empat 12 Buah 236250 2,835,000 12 Buah 236250 2,835,000 -

Batteray/Accu 100Ah 12 VCD -

Spesefikasi : VRLA 700 Ampere 12 DC/70 A 2 Pcs 1439949 2,879,898 2 Pcs 1439949 2,879,898 -

5 1 02 01 01 0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor -

Bolpoint Snowman -

spesifikasi : V.1 Hitam 3 Dos 47,250 141,750 3 Dos 47,250 141,750 -

Bantal Stempel -

Spesifikasi : Kecil violet cadwel/dengan tinta 10 Buah 15,750 157,500 6 Buah 15,750 94,500 (63,000)

Buku Agenda Biasa -

spesifikasi : 6 Buah 44,100 264,600 5 Buah 44,100 220,500 (44,100)

Buku Folio Bergaris -

Spesifikasi : Paperline 50 L 10 Buah 15,750 157,500 10 Buah 15,750 157,500 -

Buku Kwarto -

Spesifikasi : Paperline 50 L 2 Pak 78,750 157,500 2 Pak 78,750 157,500 -

Buku Register -

Spesifikasi : Folio isi 50 Lembar 25 Buah 15,750 393,750 20 Buah 15,750 315,000 (78,750)

Gunting Besar -

Spesifikasi : M2000 10 Buah 23,625 236,250 5 Buah 23,625 118,125 (118,125)

Gunting Sedang -

Spesifikasi : Stainles 10 Buah 18,375 183,750 5 Buah 18,375 91,875 (91,875)

Isi Staples uk 10 -

Spesifikasi : Uk 10 5 Pak 21,000 105,000 5 Pak 21,000 105,000 -

Isi Staples uk 24/6 -

Spesifikasi : Uk.24/6 10 Pak 31,500 315,000 10 Pak 31,500 315,000 -

Isolasi Bening -

Spesifikasi : Uk.3 cm/Tebal 5 Roll 15,750 78,750 5 Roll 15,750 78,750 -


Isolasi Bening -

Spesifikasi : Uk.5 cm/Tebal 5 Roll 29,925 149,625 5 Roll 29,925 149,625 -

Isolasi hitam -

Spesifikasi : Uk.5 cm/Daimaru 4 Roll 29,925 119,700 4 Roll 29,925 119,700 -

Karet Penghapus -

Spesifikasi : 10 Buah 2,625 26,250 5 Buah 2,625 13,125 (13,125)

Klip Binder Sedang -

Spesifikasi : 5 Buah 3,150 15,750 5 Buah 3,150 15,750 -

Klip Biasa -

Spesifikasi : 25 Dos 8,400 210,000 12 Dos 8,400 100,800 (109,200)

Lem Kertas Glukol -

Spesifikasi : Botol Besar 3 Buah 31,500 94,500 3 Buah 31,500 94,500 -

Map biasa -

Spesifikasi : Folio 1 Pak 105,500 105,500 1 Pak 105,500 105,500 -

Map Ordner -

Spesifikasi : Teka 25 Buah 39,375 984,375 25 Buah 39,375 984,375 -

Map Snelhekter Plastik -

Spesifikasi : 20 Pak 189,000 3,780,000 20 Pak 189,000 3,780,000 -

Map Snelhekter biasa -

Spesifikasi : 1 Pak 73,500 73,500 1 Pak 73,500 73,500 -

Mistar Plastik uk 60 cm -

Spesifikasi : 10 Buah 15,700 157,000 10 Buah 15,700 157,000 -

Spidol Snowman Permanent -

Spesifikasi : V.1 Hitam 5 Buah 15,750 78,750 5 Buah 15,750 78,750 -

Spidol White Board ( Board Maker) -

Spesifikasi : 5 Buah 13,650 68,250 5 Buah 13,650 68,250 -

Pensil Biasa -

Spesifikasi : 3 Buah 5,250 15,750 3 Buah 5,250 15,750 -

Tinta Stempel Basic -

Spesifikasi : V.1 Hitam 6 Buah 25,725 154,350 6 Buah 25,725 154,350 -

Tip Ex Montana -

Spesifikasi : Montana 10 Buah 13,125 131,250 10 Buah 13,125 131,250 -


Cutter -

Spesifikasi : Joyoko K2000 3 Buah 21,000 63,000 3 Buah 21,000 63,000 -

[-[ Fc Profil Puskesmas -

Penggandaan -

Spesifikasi : Biasa 6500 lembar 350 2,275,000 6500 lembar 350 2,275,000 -

[-[ Fc Laporan Bulanan -

Penggandaan -

Spesifikasi : Biasa 8000 lembar 350 2,800,000 8468 lembar 350 2,963,800 163,800

[-[ Fc Penggandaan Administrasi Puskesmas -

Penggandaan -

Spesifikasi : Biasa 4505 lembar 350 1,576,750 4505 lembar 350 1,576,750 -

[-[ Fc Format Kegiatan Program -

Penggandaan -

Spesifikasi : Biasa 12000 lembar 350 4,200,000 12000 lembar 350 4,200,000 -

5 1 02 01 01 0025 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Kertas dan Cover -

Kertas HVS A4 -

Spesifikasi : Sinar Dunia /A4/70 gram / 500 lbr 5 Rim 71,400 357,000 5 Rim 71,400 357,000 -

Kertas HVS F4 -

Spesifikasi : Sinar Dunia/F4/70 Gram 500 lbr 56 Rim 71,925 4,027,800 56 Rim 71,925 4,027,800 -

5 1 02 01 01 0027 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda Pos -

Meterai 10.0000 -

Spesifikasi 191 Lembar 10,500.00 2,005,500 150 Lembar 10,500.00 1,575,000 (430,500)

5 1 02 01 01 0029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer -

Bahan Komputer Puskesmas Loang -


Spesifikasi 1 Paket 6836200 6,836,200 1 Paket 6,836,200 6,836,200 -

5 1 02 01 01 0030 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor -

Alat Pel Lantai -

Spesifikasi 8 Buah 36,750.00 294,000 6 Buah 36,750.00 220,500 (73,500)

Bahan Pembersih Lantai/Super Pel -

Spesifikasi 5 Buah 68,250.00 341,250 5 Buah 68,250.00 341,250 -

Ember Plastik Jinjing Sedang -

Spesifikasi 4 Botol 47,250 189,000 4 Botol 47,250 189,000 -

Kain Kanebo -

Spesifikasi 4 Buah 42,000 168,000 4 Buah 42,000 168,000 -

Sabun Cuci Tangan Cair -

Spesifikasi 10 Botol 31,500 315,000 10 Botol 31,500 315,000 -

Sapu Lantai -

Spesifikasi : Ijuk 8 Buah 47,250 378,000 8 Buah 47,250 378,000 -

Sapu Lidi -

Spesifikasi 3 Buah 21,000 63,000 3 Buah 21,000 63,000 -

Serok Sampah -

Spesifikasi 5 Buah 33,600 168,000 5 Buah 33,600 168,000 -

Sunligth Cair 800 ml -

Spesifikasi 7 Buah 36,750 257,250 7 Buah 36,750 257,250 -

Tissue Roll -

Spesifikasi 10 Roll 31,500 315,000 10 Roll 31,500 315,000 -

Tissue Kotak -

Spesifikasi 15 Buah 22,050 330,750 15 Buah 22,050 330,750 -

Pembersih Toilet Protex -

Spesifikasi 10 Buah 31,500 315,000 10 Buah 31,500 315,000 -

Alat Pel Lantai -

Spesifikasi : Indostar 6 Buah 36750 220,500 6 Buah 36,750 220,500 -

Keranjang Sampah Plastik Biasa -


Spesifikasi 8 Buah 36,750 294,000 8 Buah 36,750 294,000 -

Keset Kaki -

Spesifikasi 7 Buah 68,250 477,750 7 Buah 68,250 477,750 -

Larutan Pembersih Kaca -

Spesifikasi 8 Buah 21,000 168,000 8 Buah 21,000 168,000 -

Kantong Plastik

Spesifikasi : Kantong Sampah 40 Buah 50,000 2,000,000

5 1 02 01 01 0031 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Listrik -

Kabel Roll -

Spesifikasi 2 Roll 1,785,000 3,570,000 2 Roll 1,785,000 3,570,000 -

Lampu Pijar Philips -

Spesifikasi : 100 watt 6 Buah 126,000 756,000 16 Buah 126,000 2,016,000 1,260,000

Saklar Tunggal Broco -

Spesifikasi : Broco 6 Buah 20,000 120,000 6 Buah 20,000 120,000 -

Terminal 4 Lubang -

Spesifikasi 8 Buah 36,750 294,000 8 Buah 36,750 294,000 -

5 1 02 01 01 0037 Belanja Obat obatan -

Belanja Obat Obatan Puskesmas Loang -

Obat - obatan Puskesmas Loang 1 Paket 9453920 9,453,920 1 Paket 9,454,222 9,454,222 302

9,454,524 -

5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat -

Belanja Snack Petugas Jaga Malam rawat Inap / UGD -


SnacK -

Spesifikasi 200 Dos 10000 2,000,000 200 Dos 10000 2,000,000 -

{-} Dalam rangka Kaji Banding Program Puskesmas 20 org x 1 kali x 1 hari -

SnacK

Spesifikasi 29 Dos 10000 290,000

Makan

Spesifikasi 30 Dos 35000 1,050,000

5 1 02 02 Belanja Jasa -

5 1 02 02 01 Belanja Jasa Kantor -

5 1 02 02 01 0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan -

Jasa Pelayanan Non ASN -

Jasa Tenaga Kesehatan - Puskesmas Loang -

Spesifikasi : 1 Paket 95,912,640 95,912,640 1 Paket 77,273,015 77,273,015 (18,639,625)

5 1 02 02 01 0060 Belanja Tagihan Air -

Tagihan Air - Puskesmas Loang -

Spesifikasi : 1 Paket 1,200,000 1,200,000 1 Paket 1,200,000 1,200,000 -

5 1 02 02 01 0061 Belanja Tagihan Listrik -

Belanja Jasa listrik Meteran Paskabayar -

Spesifikasi : 25,000 Kwh 1,049 26,225,000 25,000 Kwh 1,049 26,225,000 -

Belanja Jasa listrik Meteran Prabayar (Meteren Gedung Rawat Inap Lama ) -

Spesifikasi : Daya 1300 VA 5,000 Kwh 1,049 5,245,000 5,000 Kwh 1,049 5,245,000 -

Belanja Jasa listrik Meteran Prabayar (Gedung Rawat Jalan Lama) -

Spesifikasi : Daya 1300 VA 5,000 Kwh 1,049 5,245,000 5,000 Kwh 1,049 5,245,000 -

Belanja Jasa listrik Meteran Prabayar ( Meteran Air Bersih PKM Loang) -
Spesifikasi : Daya 1300 VA 5,000 Kwh 1,049 5,245,000 5,000 Kwh 1,049 5,245,000 -

5 1 02 02 01 0063 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan -

Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan Puskesmas


-
Loang

Spesifikasi : 1 Paket 4,200,000 4,200,000 1 Paket 4,200,000 (4,200,000)

Biaya Pulsa -

Paket Data Survailance Stunting 42 Bulan 100,000 4,200,000 - Bulan 100,000 4,200,000 -

Paket Data Penginputan Kunjungan Pasien Sehat Sakit - Bulan 100,000 228 Bulan 100,000 22,800,000 22,800,000

5 1 02 02 01 0067 Belanja Pembayaran Pajak,Bea dan Perizinan -

{#} Puskesmas Loang -

Belanja KIR Kendaraan Bermotor roda 4 -

Spesifikasi : 6 Kali 130,000 780,000 6 Kali 130,000 780,000 -

Belanja Pajak Kendaraan Bermotor roda 4 -

Spesifikasi : 2 Unit 1,500,000 3,000,000 2 Unit 1,500,000 3,000,000 -

5 1 02 02 04 Belanja Sewa Peralatan dan Mesin -

5 1 02 02 04 0049 Belanja Sewa Alat Angkutan Apung Bermotor untuk Penumpang -

Sewa Kapal Laut Untuk Cek Up Mobil Ambulance di Kupang (PP) -

Spesifikasi : 1 Kali 2,000,000 2,000,000 0 Kali 2,000,000 - (2,000,000)

5 1 02 02 04 0003 Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Penumpang PP -

{-} Dalam rangka Kaji Banding Program Puskesmas 1 kali Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 2,000,000

5 1 02 03 02 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin -

Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan Darat


5 1 02 03 02 0035 -
Bermotor-Kendaraan Dinas Bermotor

[-] Belanja Cek Up Mesin dan Perbaikan Mesin di Dealer Toyota -

Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor - Puskesmas


Loang 2 Paket 33,140,000 66,280,000 0 Paket 24,214,101 - (66,280,000)
Spesifikasi :

[-] Pemeliharaan AC split -


Biaya Service Dan Cuci, Ganti Oli, Pompa Dan Gemuk
Spesifikasi : Sedan, Jeep VB - Berbagai Jenis 9 Unit 672,750 6,054,750 9 Unit 672,750 6,054,750 -

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas -

5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri -

5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa -

{-} Dalam Rangka Service Ambulance -

Uang Harian Luar Daerah Dalam Propinsi


6 OH 430,000 2,580,000 0 OH 430,000 - (2,580,000)
Spesifikasi : Nusa Tenggara Timur

{-} Dalam Rangka Service Ambulance Puskesmas Loang -


Penginapan Luar Daerah Dalam Propinsi - Golongan I / II / Pihak
Lain 6 OH 450000 2,700,000 0 OH 450000 - (2,700,000)
Spesifikasi : Ende
Sewa Kapal Laut Untuk Cek Up Mobil Ambulance di Kupang (PP) -

Spesifikasi : 6 Kali 2000000 12,000,000 0 Kali 2000000 - (12,000,000)

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota -

{-} Dalam rangka antar laporan bulanan 1 org x 12 kali -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke ibu kota Kabupaten 7 OH 175,000 1,225,000 10 OH 175,000 1,750,000 525,000

{-} Dalam rangka antar klaim non kapitasi 1 org x 12 kali -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke ibu kota Kabupaten 7 OH 175,000 1,225,000 10 OH 175,000 1,750,000 525,000

{-} Dalam rangka konsultasi dan antar SPJ JKN 1 org x 24 kali -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke ibu kota Kabupaten 15 OH 175,000 2,625,000 15 OH 175,000 2,625,000 -

{-} Dalam rangka pencairan dana JKN di Bank 2 orang x 6 kali -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke ibu kota Kabupaten 10 OH 175,000 1,750,000 10 OH 175,000 1,750,000 -

{-} Dalam rangka Pertemuan di Kabupaten 2 org x 20 kali -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke ibu kota Kabupaten 18 OH 175,000 3,150,000 34 OH 175,000 5,950,000 2,800,000

{-} Dalam rangka antar setoran PAD 1 orang x 12 kali -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -


spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke ibu kota Kabupaten 10 OH 175,000 1,750,000 10 OH 175,000 1,750,000 -

{-} Dalam rangka Rujukkan pasien umum 2 org x 25 kali -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke ibu kota Kabupaten 35 OH 175,000 6,125,000 20 OH 175,000 3,500,000 (2,625,000)

{-} Dalam rangka pendampingan akreditasi Puskesmas 3 org x 5 kali x 1 hari -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke ibu kota Kabupaten 10 OH 175,000 1,750,000 15 OH 175,000 2,625,000 875,000

{-} Dalam rangka Kaji Banding Program Puskesmas 3 org x 3 kali x 1 hari -

uang harian perjalanan Dinas Dalam Daerah -

spesifikasi : dari ibukota kecamatan ke ibu kota Kabupaten 20 OH 375,000 7,500,000 7,500,000

5 2 02 10 Belanja Modal Peralatan dan Mesin -

5 2 02 10 01 Belanja Modal Komputer -

5 2 02 10 01 0002 Belanja Modal Komputer Unit -

Belanja Modal Personal Computer -

{#} Puskesmas Loang -


Notebook Kelas 07
Spesifikasi : All In One V222 UAK WA341T13, Intel Core I3
8130U, 4 GB DDR4, 1TB HDD, 802.11 ac, Bluetooth V4.1 , or 3 Unit 7,500,000 22,500,000 3 Unit 7,500,000 22,500,000 -
802.11 b/g/n, Bluetooth V4.0, Windows 10, 21.5"(54.6cm),

TOTAL 818,753,418 667,357,861 (151,395,557)

Loang, 08 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Loang

Markus Yohanes Laba, SKM


NIP: 19780115 200503 1 016

Anda mungkin juga menyukai