BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN.

Pada hari ini Kamis tanggal 27 bulan Januari tahun 2022 sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan No. 9 Tahun 2017 Tentang Klinik, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

A. Apoteker Penanggung Jawab Klinik yang lama :

Nama : apt. Dhimas Yonet Tri Iswanto ,S.Farm
Nomor SIPA : 449.1/96/SIPA/XI/2021
Nomor STRA : 19860122/STRA-UMS/IX/12333
Alamat : Jl Masjid GG. Kemiri No 3 RT 09 RW 03 Patukangan
Kendal
Nama Klinik : Klinik Pratama dr Budi Mulyono
Alamat Klinik : Jl Pahlawan Nomor 1 RT 01 RW 01 Sukodono Kendal
No HP : 089669931064

B. Apoteker Pengelola Apotek yang Baru / Pengganti

Nama : apt. Erlina Setianti, S.Farm.
No SIPA :
No STRA : 19980802/STRA-UMY/2021/273182
Alamat : Gg. Kenanga RT 08 RW 04 Pegulon Kendal
No HP : 0813-2504-4112

C. Dengan disaksikan oleh

1. Nama : Amalia Paramitha
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
2. Nama : Ajmain
Jabatan : Administrasi

Telah melakukan penyerahan tanggung jawab pelayanan kefarmasian pada Klinik

Pratama dr Budi Mulyono Dari Nama apt. Dhimas Yonet Tri Iswanto, S.Farm. sebagai
Apoteker Penanggung Jawab Klinik yang lama kepada apt. Erlina Setianti, S.Farm.
sebagai Apoteker Penanggung Jawab Klinik yang baru.
Adapun serah terima diikuti dengan penyerahan kelengkapan Apotek sebagai berikut :
1. Obat – obat Narkotika dan Psikotropika yang berjumlah NIHIL serta kunci – kunci
penyimpanan terdiri dari 2 pasang.
2. Obat keras tertentu/ bahan berbahaya dan obat lainnya.
Kunci – kunci lemari penyimpanan Obat Keras tertentu/ bahan berbahaya dan obat
lainnya tidak ada.
3. Obat bebas dan obat bebas terbatas, alat kesehatan habis pakai dan lain – lain.
4. Alat – alat perlengkapan klinik dan perlengkapan administrasi.
5. Lain – lain yang dianggap perlu

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh
tanggung jawab. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dikirimkan kepada:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal

2. Arsip

Kendal, 27 Januari 2022

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotek yang Baru Apoteker Pengelola Apotek yang Lama

apt. Erlina Setianti, S.Farm. apt. Dhimas Yonet Tri Iswanto, S.Farm.

Saksi-saksi

1. Amalia Paramitha

2. Ajmain
 TANDA TERIMA
SERAH TERIMA SURAT IJIN PRAKTEK APOTEKER (SIPA)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : apt. Dhimas Yonet Tri Iswanto, S.Farm

Alamat : Jl Masjid Gg. Kemiri RT 09 RW 03 Patukangan Kendal
No KTP : 3315102201860003
Nama Fasilitas : Klinik Pratama dr Budi Mulyono
Alamat Fasilitas : Jl Pahlawan Nomor 1 RT 01 RW 01 Sukodono Kendal
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Dengan ini menyerahkan Surat Izin Praktek Apoteker ( SIPA ) dengan Nomor
449.1/96/SIPA/XI/2021 tertanggal 22 November 2021 kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Kendal untuk keperluan pengurusan Surat Izin Praktek Apoteker yang baru atas
nama yang tersebut di atas.

Kendal, 28 Januari 2022

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

( …………………………. …..) Apt. Dhimas Yonet Tri Iswanto, S.Farm

SIPA. 449.1/96/SIPA/IX/2021
Lampiran Obat
1. Obat Keras, Bebas dan Bebas Terbatas

Tanggal
No. Nama Obat No. Batch Expired Stok
1 DEXANTA TAB S1H710A 2024-08-01 350
2 METFORMIN 500 HJ OB016 2017-11-30 400
3 FARSORBID 5 OB016 2017-12-17 90
4 FARGOXIN 2001020001 2021-10-28 150
5 FARMOTEN LF4402 2024-06-01 155
6 DENICAM 231060-231059 2023-10-01 70
7 GLUCODEX DSAFD 2024-06-15 300
8 ZETAMOL BN157 2023-12-01 20
9 STANZA WK1856 2021-10-31 200
10 SPASMINAL LHAM010 2024-08-06 150
11 IBUPROFEN 400MG D200081 2023-07-01 50
12 RENABETIC 14182 2025-05-05 200
13 GRAFAZOLE 2107-28117 2023-07-01 185
14 HUFRALGIN IFLKL 2024-06-01 165
15 IMODIAR D1HG380L 2023-08-01 80
16 ADROME 072009 2025-09-30 80
17 ROVERTON ECK058 2022-11-01 150
18 PAPAVERINE ECK233 2021-11-30 80
19 ALOFAR D1C370I 2024-03-07 220
20 HISTIGO DOA848C 2023-02-21 90
21 AMLODIPIN 5 U 2024-01-05 100
22 AMLODIPIN 10 21A0313 2024-02-01 200
23 SIMVASTATIN 10MG 3080202 2022-03-23 250
24 BISOPROLOL 2106 2023-09-09 90
25 TEOSAL 1903 2022-03-15 65
26 MOLAGIT 21002 2023-09-09 86
27 AKITA D1H521L 2023-08-01 52
28 OMERIC 100 HY9C003 2021-08-31 55
29 OMERIC 300 - 2021-03-31 96
30 SCOPMA PLUS - 2021-04-19 122
31 SCOPMA MK18136 2024-05-01 50
32 LOKEV 04012022 2022-03-01 60
33 OMEPRAZOLE ERITA 30122021 2022-02-01 0
34 HUFADON 20230201 2023-02-01 65
35 METHYL PREDNISONE 4 - 2021-04-19 55
36 HUFADINE MFG241121 2024-11-01 240
37 GASELA O0671 2023-08-01 50
38 ACIFAR 400 1009112 2022-09-01 40
39 KETOCONAZOLE TAB T5556024 2023-03-01 120
40 CARBIDU 0,5 081140 2022-08-19 452
41 RENADINAC Y 2022-07-18 230
42 CETIRIZINE 10MG d 2023-01-05 115
43 CTM - 2021-05-08 220
44 DEXA KALENG 21IU26J 2023-01-26 330
45 VITAMIN B6 20230301 2023-03-01 250
46 MEXON TAB 4 2023-01-06 160
47 BRONEX s 2024-02-01 80
48 PRONICY DF 2023-11-28 95
49 PREDNISONE - 2021-05-09 215
50 ANTASIDA - 2021-05-09 240
51 TRIFAKALK - 2021-05-09 290
52 BIOPRADYN 000266 2025-06-30 95
53 CAVIPLEX 026013 2026-04-01 65
54 BENEURON jre026096 2026-10-01 150
55 BINTAMOX F3056105 2023-07-20 420
56 DEXYMOX y 2023-11-30 410
57 CEFADROXYL WQ 2022-12-30 115
58 DEXYCOL 11082023 2023-08-11 90
59 SALTIAM 1G3941 2023-07-01 50
60 ZENDALEV GFD 2021-12-31 60
61 NOFAFLOX waq 2022-11-22 165
62 INFATRIM 20231029 2023-10-29 64
63 ZULTROP 67692348 2024-02-01 40
64 TARACOL SYR E 2023-11-28 6
65 VESPERUM SYR R 2023-11-30 6
66 HUFANOXYL SYR 022H21 2023-07-01 6
67 ETAMOX SYR W3151 2023-05-01 6
68 THIAMFILEX BD2288 2023-04-01 3
69 KOMPOLAX 1951B 2021-01-15 6
70 FARIZOL 11303 2026-02-28 6
71 RECO TETES TELINGA 21X14AW 2022-10-17 6
72 ERLA SALEM MATA EA01057 2023-02-28 8
73 ALLETROL EL914 2023-11-01 4
74 PSORIDERM 4155 2025-04-04 6
75 SALGEN 31122021 2022-12-12 6
76 GENOINT SALEP KULIT 130019 2021-06-30 5
77 GUANISTREP SY - 2021-06-02 6
78 COREDRYL SYR H 2023-01-06 3
79 TYALYSIN SYR L502541 2023-11-30 5
80 HUFAGESIC SYR KM1922 2022-09-08 5
81 FARSIFEN SYR 2169 2024-09-09 6
82 BUFACOM IN ORALBASE BK2263 2024-10-01 2
83 SOLINFEC CR R 2024-01-05 3
84 ERPHAMAZOLE CR 230314 2023-03-03 3
85 BUFACORT N - 2021-06-05 6
86 NUFACORT 19004 2025-03-17 6
87 ERLA NEO HYDROCORT 2128549102 2026-07-22 8
 88 ACIFAR CR 20230105 2023-05-01 8
89 LAXANA - 2021-06-09 63
90 DIMENHIDRINAT RJ2179 2023-10-01 55
91 OMEDRINAT IN01V03 2023-03-15 25
92 NEUROTROPIC INJ 11807 2024-04-01 12
93 HYPAFIX 1023HH02 2024-06-01 1
94 KASA STERIL D1I955L 2023-09-01 3
95 SPIUT 3CC 021991 2023-04-01 10
96
97
98
99
100
101
102
         
         
         

Kendal, 28 Januari 2022

Mengetahui
Apoteker Penanggung Jawab

apt. Dhimas Yonet Tri Iswanto, S.Farm

2. Obat Prekursor
Tanggal
No. Nama Obat No. Batch Expired Stok
1 CALORTUSIN 0128333 2023-02-01 60
2 FLUCADEX 082019 2024-08-21 25
3 DEMACOLIN TAB RB0134 2023-02-28 340
4 ANATON 90049 2024-02-10 360
5 BRONCIFAR 5203016 2023-06-06 90
6 TARACOL SYR EFR435 2023-11-28 4
7 PARAFLU TAB 45K56 2025-06-15 20
8 COPARCETINE TAB R498 2023-02-10 90
9
10

Kendal, 28 Januari 2022

Mengetahui
Apoteker Penanggung Jawab

apt. Dhimas Yonet Tri Iswanto, S.Farm