PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT

PUSKESMAS SUKARAMAI
KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
Jln. Geraja no 03
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama : Maida Sinamo

NIP : 198105232006042005
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Perduhapen
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan

1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 200 A01306EA Mei 2025 DAK 2023
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 300 22AS1197 Sep-24 DAK 2022
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 100 27012288 Dec-26 DAK 2022
4 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 200 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022
5 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 20 SCM39851 Nov-24 DAK 2023
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 300 52102 08.05.2024 DAK 2022
7 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 800 C22022031 31/07/2024 DAK 2022
8 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 1,000 D59202 30/04/2025 DAK 2022
9 Asam Ascorbat (Vit. C) tab 50 mg Tablet 43.00 300 D10530BJ 24-Mar DAK 2021
10 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 600 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022
11 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 1 21042288 Mar-25 DAK 2022
12 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 300 32404 Apr-26 DAK 2023
13 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 5 AF0031 30/06/2024 DAK 2022
14 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 300 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023
15 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 500 220820152 Aug-25 DAK 2022
16 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 5 56337095 Aug-24 DAK 2022
17 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 500 220805150 Aug-24 DAK 2022
18 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 10 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023
19 Gloves Size S Box 93060.00 1 - - DAK 2022
20 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 1 146202 Sep-25 DAK
21 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 500 2305-78-134 May-25 DAK 2023
22 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 1 - - DAK 2022
23 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 5 02062088 May-25 DAK 2022
24 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 25 D31844W Apr-25 DAK 2023
25 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023
26 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 100 30125 Mei 2025 DAK 2023
27 Lysol Concentrate Botol 56646.15 1 - Mei 2026 DAK 2023
28 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 1 21603910852 26-Jun DAK 2021
29 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 200 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022
30 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 400 220810129 45505 DAK 2022
31 Omeprazole Kaplet 129.00 400 KOPZB20739 31-05-2024 DAK 2022
32 One Scrub Botol 53,323.88 1 03042388 Maret 2026 DAK 2023
33 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 1,000 TPF63751 May-24 DAK 2022
34 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 A20510 Mar-25 DAK 2022
35 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 1 09111 888 23-Oct DAK
36 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 1 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023
37 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 5 PIN64951 Dec-25 DAK 2023
38 Rivanol Botol 7,403.70 1 01092288 Aug-25 DAK 2023
39 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 20 1020552 Oct-24 DAK 2022
40 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 200 23601206 Jun-24 DAK 2022
41 Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 300 2208051518 Aug-24 DAK 2022
Amox icilin sirup 10

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Gudang Yang Menerima

Naik S Berutu : Maida Sinamo

NIP. 19930929 201903 1010 Nip. 198105232006042005

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan

Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
PUSKESMAS SUKARAMAI
KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
Jln. Geraja no 03
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama Hariana Banurea

NIP : 198901042017042005
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Lumban Siregar
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan

1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 200 A01306EA Mei 2025 DAK 2023
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 300 22AS1197 Sep-24 DAK 2022
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 100 27012288 Dec-26 DAK 2022
4 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 200 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022
5 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 15 SCM39851 Nov-24 DAK 2023
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 300 52102 08.05.2024 DAK 2022
7 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 600 C22022031 31/07/2024 DAK 2022
8 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 600 D59202 30/04/2025 DAK 2022
9 Asam Ascorbat (Vit. C) tab 50 mg Tablet 43.00 300 D10530BJ 24-Mar DAK 2021
10 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 600 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022
11 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 1 21042288 Mar-25 DAK 2022
12 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 300 32404 Apr-26 DAK 2023
13 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 5 AF0031 30/06/2024 DAK 2022
14 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 300 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023
15 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 500 220820152 Aug-25 DAK 2022
16 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 5 56337095 Aug-24 DAK 2022
17 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 500 220805150 Aug-24 DAK 2022
18 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 10 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023
19 Gloves Size S Box 93060.00 1 - - DAK 2022
20 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 1 146202 Sep-25 DAK
21 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 400 2305-78-134 May-25 DAK 2023
22 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 1 - - DAK 2022
23 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 6 02062088 May-25 DAK 2022
24 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 25 D31844W Apr-25 DAK 2023
25 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023
26 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 100 30125 Mei 2025 DAK 2023
27 Lysol Concentrate Botol 56646.15 1 - Mei 2026 DAK 2023
28 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 1 21603910852 26-Jun DAK 2021
29 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 200 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022
30 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 400 220810129 45505 DAK 2022
31 Omeprazole Kaplet 129.00 800 KOPZB20739 31-05-2024 DAK 2022
32 One Scrub Botol 53,323.88 1 03042388 Maret 2026 DAK 2023
33 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 1,000 TPF63751 May-24 DAK 2022
34 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 5 A20510 Mar-25 DAK 2022
35 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 1 09111 888 23-Oct DAK
36 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 1 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023
37 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 5 PIN64951 Dec-25 DAK 2023
38 Rivanol Botol 7,403.70 1 01092288 Aug-25 DAK 2023
39 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 20 1020552 Oct-24 DAK 2022
40 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 200 23601206 Jun-24 DAK 2022
41 Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 200 2208051518 Aug-24 DAK 2022
42 Amox icilin sirup 10

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Gudang Yang Menerima

Naik S Berutu Hariana Banurea

NIP. 19930929 201903 1010 NIP.198901042017042005

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan

Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
PUSKESMAS SUKARAMAI
KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
Jln. Geraja no 03
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama : Romani Sibranai

NIP : 197710282019052002
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Bianga
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan

1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 200 A01306EA Mei 2025 DAK 2023
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 300 22AS1197 Sep-24 DAK 2022
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 0 27012288 Dec-26 DAK 2022
4 Alkohol Swb BOX 1
5 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 300 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022
6 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 10 SCM39851 Nov-24 DAK 2023
7 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 300 52102 08.05.2024 DAK 2022
8 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 400 C22022031 31/07/2024 DAK 2022
10 Amox icilin sirup 10
11 Asam Ascrobat Vitamin C Tablet 500
12 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 800 D59202 30/04/2025 DAK 2022
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 600 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022
14 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 1 21042288 Mar-25 DAK 2022
15 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 200 32404 Apr-26 DAK 2023
16 Calsium Laktat Tablet 300
17 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 AF0031 30/06/2024 DAK 2022
18 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 400 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023
19 Cotrimuksazol Tablet
20 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 500 220820152 Aug-25 DAK 2022
21 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 0 56337095 Aug-24 DAK 2022
22 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 400 220805150 Aug-24 DAK 2022
23 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 10 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023
24 Domperidon Tablet 400
25 Erytromicn Tablet 200
26 Fero Fumarat Tablet 100
27 Gentamisin Tetes Mata Botol 0
28 Gloves Size M Box 93060.00 1 - - DAK 2022
29 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 1 146202 Sep-25 DAK
30 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 400 2305-78-134 May-25 DAK 2023
31 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 1 - - DAK 2022
32 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 2 02062088 May-25 DAK 2022
33 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 D31844W Apr-25 DAK 2023
34 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023
35 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 200 30125 Mei 2025 DAK 2023
36 Lysol Concentrate Botol 56646.15 1 - Mei 2026 DAK 2023
37 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 1 21603910852 26-Jun DAK 2021
38 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 200 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022
39 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 200 220810129 45505 DAK 2022
40 Natrum Diklofenak Tablet 200
41 Omeprazole Kaplet 129.00 400 KOPZB20739 31-05-2024 DAK 2022
42 One Scrub Botol 53,323.88 2 03042388 Maret 2026 DAK 2023
43 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 1,000 TPF63751 May-24 DAK 2022
44 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 10 A20510 Mar-25 DAK 2022
45 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 1 09111 888 DAK
46 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 1 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023
47 Pretnison Tablet 200
48 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 5 PIN64951 Dec-25 DAK 2023
49 Rivanol Botol 7,403.70 1 01092288 Aug-25 DAK 2023
50 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 13 1020552 Oct-24 DAK 2022
51 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 200 23601206 Jun-24 DAK 2022
52 Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 200 2208051518 Aug-24 DAK 2022
53 Vitamin B12 Tablet 600
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Gudang Yang Menerima

Naik S Berutu Romani Sibranai

NIP. 19930929 201903 1010 NIP. 197710282019052002

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan

Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
PUSKESMAS SUKARAMAI
KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
Jln. Geraja no 03
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama : Friska Hutabarat

NIP : 198511222020122002
Jabatan : Perawat Pustu
Alamat : Sarmeme
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan

1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 200 A01306EA Mei 2025 DAK 2023
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 300 22AS1197 Sep-24 DAK 2022
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 100 27012288 Dec-26 DAK 2022
4 Alkohol Swb BOX 1
5 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 300 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022
6 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 10 SCM39851 Nov-24 DAK 2023
7 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 600 52102 08.05.2024 DAK 2022
8 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 400 C22022031 31/07/2024 DAK 2022
10 Amox icilin sirup 10
11 Asam Ascrobat Vitamin C Tablet 500
12 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 800 D59202 30/04/2025 DAK 2022
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 600 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022
14 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 1 21042288 Mar-25 DAK 2022
15 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 200 32404 Apr-26 DAK 2023
16 Calsium Laktat Tablet 300
17 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 AF0031 30/06/2024 DAK 2022
18 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 400 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023
19 Cotrimuksazol Tablet
20 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 500 220820152 Aug-25 DAK 2022
21 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 0 56337095 Aug-24 DAK 2022
22 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 400 220805150 Aug-24 DAK 2022
23 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 10 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023
24 Domperidon Tablet 400
25 Erytromicn Tablet 200
26 Fero Fumarat Tablet 100
27 Gentamisin Tetes Mata Botol 0
28 Gloves Size M Box 93060.00 1 - - DAK 2022
29 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 1 146202 Sep-25 DAK
30 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 400 2305-78-134 May-25 DAK 2023
31 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 1 - - DAK 2022
32 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 0 02062088 May-25 DAK 2022
33 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 D31844W Apr-25 DAK 2023
34 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023
35 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 200 30125 Mei 2025 DAK 2023
36 Lysol Concentrate Botol 56646.15 1 - Mei 2026 DAK 2023
37 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 1 21603910852 26-Jun DAK 2021
38 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 200 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022
39 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 200 220810129 45505 DAK 2022
40 Natrum Diklofenak Tablet 200
41 Omeprazole Kaplet 129.00 400 KOPZB20739 31-05-2024 DAK 2022
42 One Scrub Botol 53,323.88 2 03042388 Maret 2026 DAK 2023
43 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 1,000 TPF63751 May-24 DAK 2022
44 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 10 A20510 Mar-25 DAK 2022
45 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 1 09111 888 DAK
46 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 1 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023
47 Pretnison Tablet 200
48 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 5 PIN64951 Dec-25 DAK 2023
49 Rivanol Botol 7,403.70 1 01092288 Aug-25 DAK 2023
50 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 13 1020552 Oct-24 DAK 2022
51 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 200 23601206 Jun-24 DAK 2022
52 Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 200 2208051518 Aug-24 DAK 2022
53 Vitamin B12 Tablet 600
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Gudang Yang Menerima

Naik S Berutu : Friska Hutabarat

NIP. 19930929 201903 1010 : 198511222020122002

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan

Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
PUSKESMAS SUKARAMAI
KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
Jln. Geraja no 03
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama Suci Amalia

NIP : 198503192017042009
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Tanjung Rahu
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan

1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 200 A01306EA Mei 2025 DAK 2023
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 300 22AS1197 Sep-24 DAK 2022
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 100 27012288 Dec-26 DAK 2022
4 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 100 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022
5 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 15 SCM39851 Nov-24 DAK 2023
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 600 52102 08.05.2024 DAK 2022
7 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 800 C22022031 31/07/2024 DAK 2022
8 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 800 D59202 30/04/2025 DAK 2022
9 Asam Ascorbat (Vit. C) tab 50 mg Tablet 43.00 300 D10530BJ 24-Mar DAK 2021
10 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 300 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022
11 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 0 21042288 Mar-25 DAK 2022
12 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 200 32404 Apr-26 DAK 2023
13 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 5 AF0031 30/06/2024 DAK 2022
14 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 300 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023
15 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 300 220820152 Aug-25 DAK 2022
16 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 0 56337095 Aug-24 DAK 2022
17 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 500 220805150 Aug-24 DAK 2022
18 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 10 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023
19 Gloves Size S Box 93060.00 1 - - DAK 2022
20 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 1 146202 Sep-25 DAK
21 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 300 2305-78-134 May-25 DAK 2023
22 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 0 - - DAK 2022
23 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 5 02062088 May-25 DAK 2022
24 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 25 D31844W Apr-25 DAK 2023
25 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023
26 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 300 30125 Mei 2025 DAK 2023
27 Lysol Concentrate Botol 56646.15 1 - Mei 2026 DAK 2023
28 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 0 21603910852 26-Jun DAK 2021
29 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 300 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022
30 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 300 220810129 45505 DAK 2022
31 Omeprazole Kaplet 129.00 400 KOPZB20739 31-05-2024 DAK 2022
32 One Scrub Botol 53,323.88 0 03042388 Maret 2026 DAK 2023
33 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 1000 TPF63751 May-24 DAK 2022
34 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 0 A20510 Mar-25 DAK 2022
35 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 2 09111 888 DAK
36 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 1 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023
37 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 5 PIN64951 Dec-25 DAK 2023
38 Rivanol Botol 7,403.70 1 01092288 Aug-25 DAK 2023
39 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 13 1020552 Oct-24 DAK 2022
40 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 400 23601206 Jun-24 DAK 2022
41 Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 400 2208051518 Aug-24 DAK 2022
42 Amox icilin sirup 5
43 Fero Fumarat Tablet 300
44 Gentamisin Tetes Mata Botol 10
45 Domperidon Tablet 300
46 Erytromicn Tablet 200
47 Natrum Diklofenak Tablet 200
48 otrimuksazol Tablet 200
49 Calsium Laktat Tablet 400
50 Alkohol Swb BOX 1

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Gudang Yang Menerima

Naik S Berutu Suci Amalia

NIP. 19930929 201903 1010 : 198503192017042009

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan

Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
PUSKESMAS SUKARAMAI
KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
Jln. Geraja no 03
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama : Marheni Tarigan

NIP : 198601292017042009
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Kuta Meriah
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan

1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 200 A01306EA Mei 2025 DAK 2023
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 300 22AS1197 Sep-24 DAK 2022
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 100 27012288 Dec-26 DAK 2022
4 Alkohol Swb BOX 1
5 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 200 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022
6 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 10 SCM39851 Nov-24 DAK 2023
7 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 600 52102 08.05.2024 DAK 2022
8 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 600 C22022031 31/07/2024 DAK 2022
10 Amox icilin sirup 10
11 Asam Ascrobat Vitamin C Tablet 300
12 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 800 D59202 30/04/2025 DAK 2022
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 700 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022
14 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 1 21042288 Mar-25 DAK 2022
15 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 200 32404 Apr-26 DAK 2023
16 Calsium Laktat Tablet 200
17 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 10 AF0031 30/06/2024 DAK 2022
18 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 200 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023
19 Cotrimuksazol Tablet 100
20 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 500 220820152 Aug-25 DAK 2022
21 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 5 56337095 Aug-24 DAK 2022
22 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 500 220805150 Aug-24 DAK 2022
23 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 10 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023
24 Domperidon Tablet 300
25 Erytromicn Tablet 100
26 Fero Fumarat Tablet 100
27 Gentamisin Tetes Mata Botol 0
28 Gloves Size S Box 93060.00 1 - - DAK 2022
29 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 1 146202 Sep-25 DAK
30 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 200 2305-78-134 May-25 DAK 2023
31 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 1 - - DAK 2022
32 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 4 02062088 May-25 DAK 2022
33 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 25 D31844W Apr-25 DAK 2023
34 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023
35 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 200 30125 Mei 2025 DAK 2023
36 Lysol Concentrate Botol 56646.15 1 - Mei 2026 DAK 2023
37 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 1 21603910852 26-Jun DAK 2021
38 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 200 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022
39 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 200 220810129 45505 DAK 2022
40 Natrum Diklofenak Tablet 200
41 Omeprazole Kaplet 129.00 400 KOPZB20739 31-05-2024 DAK 2022
42 One Scrub Botol 53,323.88 1 03042388 Maret 2026 DAK 2023
43 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 1,000 TPF63751 May-24 DAK 2022
44 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 - A20510 Mar-25 DAK 2022
45 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 2 09111 888 DAK
46 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 1 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023
47 Pretnison Tablet 200
48 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 5 PIN64951 Dec-25 DAK 2023
49 Rivanol Botol 7,403.70 1 01092288 Aug-25 DAK 2023
50 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 13 1020552 Oct-24 DAK 2022
51 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 200 23601206 Jun-24 DAK 2022
52 Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 200 2208051518 Aug-24 DAK 2022

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Gudang Yang Menerima

Naik S Berutu Marheni Tarigan

NIP. 19930929 201903 1010 Nip 198601292017042009

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan

Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
PUSKESMAS SUKARAMAI
KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
Jln. Geraja no 03
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama : Lilis Karlina Lingga

NIP : '198809122017042006
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Surung Mersada
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan

1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 200 A01306EA Mei 2025 DAK 2023
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 300 22AS1197 Sep-24 DAK 2022
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 100 27012288 Dec-26 DAK 2022
4 Alkohol Swb BOX 1
5 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 200 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022
6 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 10 SCM39851 Nov-24 DAK 2023
7 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 600 52102 08.05.2024 DAK 2022
8 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 600 C22022031 31/07/2024 DAK 2022
10 Amox icilin sirup 10
11 Asam Ascrobat Vitamin C Tablet 300
12 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 800 D59202 30/04/2025 DAK 2022
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 700 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022
14 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 1 21042288 Mar-25 DAK 2022
15 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 200 32404 Apr-26 DAK 2023
16 Calsium Laktat Tablet 200
17 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 5 AF0031 30/06/2024 DAK 2022
18 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 200 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023
19 Cotrimuksazol Tablet 100
20 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 500 220820152 Aug-25 DAK 2022
21 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 5 56337095 Aug-24 DAK 2022
22 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 500 220805150 Aug-24 DAK 2022
23 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 10 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023
24 Domperidon Tablet 300
25 Erytromicn Tablet 100
26 Fero Fumarat Tablet 100
27 Gentamisin Tetes Mata Botol 0
28 Gloves Size S Box 93060.00 1 - - DAK 2022
29 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 1 146202 Sep-25 DAK
30 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 200 2305-78-134 May-25 DAK 2023
31 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 1 - - DAK 2022
32 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 4 02062088 May-25 DAK 2022
33 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 25 D31844W Apr-25 DAK 2023
34 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023
35 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 200 30125 Mei 2025 DAK 2023
36 Lysol Concentrate Botol 56646.15 1 - Mei 2026 DAK 2023
37 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 1 21603910852 26-Jun DAK 2021
38 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 200 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022
39 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 200 220810129 45505 DAK 2022
40 Natrum Diklofenak Tablet 200
41 Omeprazole Kaplet 129.00 400 KOPZB20739 31-05-2024 DAK 2022
42 One Scrub Botol 53,323.88 1 03042388 Maret 2026 DAK 2023
43 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 1,000 TPF63751 May-24 DAK 2022
44 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 - A20510 Mar-25 DAK 2022
45 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 2 09111 888 DAK
46 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 1 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023
47 Pretnison Tablet 200
48 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 5 PIN64951 Dec-25 DAK 2023
49 Rivanol Botol 7,403.70 1 01092288 Aug-25 DAK 2023
50 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 13 1020552 Oct-24 DAK 2022
51 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 200 23601206 Jun-24 DAK 2022
52 Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 200 2208051518 Aug-24 DAK 2022

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Gudang Yang Menerima

Naik S Berutu Lilis Karlina Lingga

NIP. 19930929 201903 1010 Nip.198809122017042006

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan

Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
PUSKESMAS SUKARAMAI
KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
Jln. Geraja no 03
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama : Kartini Banjarnahor

NIP : ''198302222017042002
Jabatan : Perawat Desa
Alamat : Puustu Perdomuan
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan

1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 200 A01306EA Mei 2025 DAK 2023
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 300 22AS1197 Sep-24 DAK 2022
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 100 27012288 Dec-26 DAK 2022
4 Alkohol Swb BOX 1
5 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 200 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022
6 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 10 SCM39851 Nov-24 DAK 2023
7 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 600 52102 08.05.2024 DAK 2022
8 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 600 C22022031 31/07/2024 DAK 2022
10 Amox icilin sirup 10
11 Asam Ascrobat Vitamin C Tablet 300
12 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 800 D59202 30/04/2025 DAK 2022
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 700 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022
14 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 1 21042288 Mar-25 DAK 2022
15 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 200 32404 Apr-26 DAK 2023
16 Calsium Laktat Tablet 200
17 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 10 AF0031 30/06/2024 DAK 2022
18 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 200 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023
19 Cotrimuksazol Tablet 100
20 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 500 220820152 Aug-25 DAK 2022
21 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 5 56337095 Aug-24 DAK 2022
22 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 500 220805150 Aug-24 DAK 2022
23 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 10 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023
24 Domperidon Tablet 300
25 Erytromicn Tablet 100
26 Fero Fumarat Tablet 100
27 Gentamisin Tetes Mata Botol 0
28 Gloves Size S Box 93060.00 1 - - DAK 2022
29 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 1 146202 Sep-25 DAK
30 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 200 2305-78-134 May-25 DAK 2023
31 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 1 - - DAK 2022
32 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 4 02062088 May-25 DAK 2022
33 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 25 D31844W Apr-25 DAK 2023
34 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023
35 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 200 30125 Mei 2025 DAK 2023
36 Lysol Concentrate Botol 56646.15 1 - Mei 2026 DAK 2023
37 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 1 21603910852 26-Jun DAK 2021
38 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 200 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022
39 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 200 220810129 45505 DAK 2022
40 Natrum Diklofenak Tablet 200
41 Omeprazole Kaplet 129.00 400 KOPZB20739 31-05-2024 DAK 2022
42 One Scrub Botol 53,323.88 1 03042388 Maret 2026 DAK 2023
43 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 1,000 TPF63751 May-24 DAK 2022
44 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 - A20510 Mar-25 DAK 2022
45 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 2 09111 888 DAK
46 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 1 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023
47 Pretnison Tablet 200
48 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 5 PIN64951 Dec-25 DAK 2023
49 Rivanol Botol 7,403.70 1 01092288 Aug-25 DAK 2023
50 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 13 1020552 Oct-24 DAK 2022
51 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 200 23601206 Jun-24 DAK 2022
52 Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 200 2208051518 Aug-24 DAK 2022

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Gudang Yang Menerima

Naik S Berutu Kartini Banjarnahor

NIP. 19930929 201903 1010 Nip.'198302222017042002

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan

Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001

ini
Senin
Tangg
al Dua
Puluh
Tujuh
Bulan
Sebel
as
Tahun
Dua
Ribu
Dua PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
Puluh
Tiga,
kami
yang
PUSKESMAS SUKARAMAI
berta KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
nda
tanga Jln. Geraja no 03
n
dibaw
ah
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama :Nurmelly Natana karo-karo

NIP : 198910222017042002
Jabatan : Perawat Desa
Alamat : Poskesdes Pettal/Poskesdes Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan Nama Barang Kemasan Harga Satuan JUMAH OBAT
1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 400 A01306EA Mei 2025 DAK 2023 Acetyl sistein Kapsul 309.79 360
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 600 22AS1197 Sep-24 DAK 2022 Alkohol Swab 100 pcs / Kotak 12,600.00 2
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 200 27012288 Dec-26 DAK 2022 Acyclovi 400 mtablet 429.00
4 Alkohol Swb BOX 2 Albendazol tablet 423.00 200
5 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 400 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022 Alupurinol 100tablet 87.00
6 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 20 SCM39851 Nov-24 DAK 2023 Amlodipin tabltablet 34800 300
7 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 1,200 52102 08.05.2024 DAK 2022 Amoksisillin K Tablet 211.00 1200
8 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 1,200 C22022031 31/07/2024 DAK 2022 amoksisillin sy botol 20
10 Amox icilin sirup 20 Antasida Doen Tablet 54.00 1200
11 Asam Ascrobat Vitamin C Tablet 800 Asam AscorbatTablet 9700 600
12 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 1,000 D59202 30/04/2025 DAK 2022 Asam MefenamTablet 4500 600
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 800 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022 Aseptan liquidBotol 500 ml 36,150.00 2
14 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 2 21042288 Mar-25 DAK 2022 Betametason saleb 1,520.00 10
15 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 400 32404 Apr-26 DAK 2023 Captropil 12,5 tablet 68.00 200
16 Calsium Laktat Tablet 400 Cetirizine Tabl Tablet 50.00 600
17 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 20 AF0031 30/06/2024 DAK 2022 Chloramfenicol CCapsul - 100
18 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 400 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023 Chloramfenicol Botol 4
133.00
Cotrimoksazol
19 Kombinasi tablet
480 mg
Cotrimuksazol Tablet 200
20 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 1,000 220820152 Aug-25 DAK 2022 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 1200
21 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 6 56337095 Aug-24 DAK 2022 DeksametasonTablet 781.00 800
22 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 600 220805150 Aug-24 DAK 2022 DeksametasonAmpul
i 968.00 10
23 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 20 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023 Dipenhidraminampul 833.00 10
24 Domperidon Tablet 600 Domperidon TaTablet 86.00 400
25 Erytromicn Tablet 200 Doxsisiklin 100 Capsul - 100
26 Fero Fumarat Tablet 200 Erythromycin Tablet 810.00 600
27 Gentamisin Tetes Mata Botol 0 Etanol (AlkoholBotol 1000 ml 39,000.00 2
28 Gloves Size m Box 93060.00 2 - - DAK 2022 Gentamicin Te Botol 4,763.00 6
29 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 2 146202 Sep-25 DAK Herbacof botol 14,402.00 20
30 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 400 2305-78-134 May-25 DAK 2023 Hidrocortison salTube 0 48
31 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 2 - - DAK 2022 Kapas PembaluBungkus 28,500.00 2
32 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 8 02062088 May-25 DAK 2022 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 6
33 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 50 D31844W Apr-25 DAK 2023 Ketokonazole tablet 260.00
34 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023 Lidocain Injek Ampul 891.00 10
35 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 400 30125 Mei 2025 DAK 2023 Masker 3 ply E Kotak 50 pcs 35,000.00 2
36 Lysol Concentrate Botol 56646.15 2 - Mei 2026 DAK 2023 Maxter exam GBox 75,806.45 2
37 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 2 21603910852 26-Jun DAK 2021 Methylprednis Tablet
102.00 200

38 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 600 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022 MetronidazoleTablet

137.00 200

39 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 400 220810129 45505 DAK 2022 Mikonazole Saleb 1,900.00 10
40 Natrum Diklofenak Tablet 400 Natrium Diklo tablet 29200 600

Natrium
41 Omeprazole Kaplet DAK 2022 klorida Fls 500mg 6900.00 2
larutan infus
129.00 800 KOPZB20739 31-05-2024
42 One Scrub Botol 53,323.88 2 03042388 Maret 2026 DAK 2023 Omeprazole Kaplet 129.00 1200
43 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 2,000 TPF63751 May-24 DAK 2022 One Scrub Botol 54588.00 2
44 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 10 A20510 Mar-25 DAK 2022 Paracetamol syBotol 20
45 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 4 09111 888 DAK Paracetamol T tablet 215.68 1200
46 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 2 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023 Plesterin Roll 26,136.00 2
47 Pretnison Tablet 400 Povidon IodidaBotol 60 ml 6,281.99 4
48 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 10 PIN64951 Dec-25 DAK 2023 Prednison KaplKaplet 71.00
49 Rivanol Botol 7,403.70 2 01092288 Aug-25 DAK 2023 Ramivit C 500 tablet 227.00 600
50 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 14 1020552 Oct-24 DAK 2022 Ranitidine 150 Tablet 86 1000
51 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 23601206 Jun-24 DAK 2022 Salbutamol 2 tablet 50.00

Sianokobalam
52 DAK 2022 in (Vitamin Ampul 1042 10
B12)
Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 400 2208051518 Aug-24
53 Vitamin B12 Tablet 600 Simvastati 20 tablet 150.00 100
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup Spuit 3 ml Pcs 667.77 50
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak ultrasensitive pcs 1,940.00 20
Vitamin B 6 10 Tablet 71.00
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Vitamin B1 HclTablet 246.00 600
Kepala Gudang Yang Menerima vitamin b12 ampul 600
Vitamin -KompTablet 59.00 1000
zinc syr botol 2511 12
Naik S Berutu Nurmelly Natana karo-karo
NIP. 19930929 201903 1010 NP>198910222017042002

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan
Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001

Hari
ini
Senin
Tangg
al Dua
Puluh
Tujuh
Bulan
Sebel
as
Tahun
Dua
Ribu
Dua PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
Puluh
Tiga,
kami
yang
PUSKESMAS SUKARAMAI
berta KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
nda
tanga Jln. Geraja no 03
n
dibaw
ah
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama :Hafni Irawati Manik

NIP :'198208182010012032
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Panjaratan
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan

1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 300 A01306EA Mei 2025 DAK 2023
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 600 22AS1197 Sep-24 DAK 2022
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 100 27012288 Dec-26 DAK 2022
4 Alkohol Swb BOX 2
5 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 200 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022
6 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 15 SCM39851 Nov-24 DAK 2023
7 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 600 52102 08.05.2024 DAK 2022
8 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 800 C22022031 31/07/2024 DAK 2022
10 Amox icilin sirup 10
11 Asam Ascrobat Vitamin C Tablet 500
12 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 800 D59202 30/04/2025 DAK 2022
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 600 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022
14 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 1 21042288 Mar-25 DAK 2022
15 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 200 32404 Apr-26 DAK 2023
16 Calsium Laktat Tablet 400
17 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 10 AF0031 30/06/2024 DAK 2022
18 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 400 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023
19 Cotrimuksazol Tablet
20 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 500 220820152 Aug-25 DAK 2022
21 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 0 56337095 Aug-24 DAK 2022
22 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 500 220805150 Aug-24 DAK 2022
23 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 10 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023
24 Domperidon Tablet 400
25 Erytromicn Tablet 200
26 Fero Fumarat Tablet 100
27 Gentamisin Tetes Mata Botol 0
28 Gloves Size S Box 93060.00 1 - - DAK 2022
29 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 1 146202 Sep-25 DAK
30 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 300 2305-78-134 May-25 DAK 2023
31 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 1 - - DAK 2022
32 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 02062088 May-25 DAK 2022
33 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 25 D31844W Apr-25 DAK 2023
34 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023
35 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 400 30125 Mei 2025 DAK 2023
36 Lysol Concentrate Botol 56646.15 1 - Mei 2026 DAK 2023
37 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 2 21603910852 26-Jun DAK 2021
38 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 400 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022
39 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 200 220810129 45505 DAK 2022
40 Natrum Diklofenak Tablet 200
41 Omeprazole Kaplet 129.00 600 KOPZB20739 31-05-2024 DAK 2022
42 One Scrub Botol 53,323.88 2 03042388 Maret 2026 DAK 2023
43 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 1,000 TPF63751 May-24 DAK 2022
44 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 10 A20510 Mar-25 DAK 2022
45 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 2 09111 888 DAK
46 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 1 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023
47 Pretnison Tablet 400
48 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 10 PIN64951 Dec-25 DAK 2023
49 Rivanol Botol 7,403.70 1 01092288 Aug-25 DAK 2023
50 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 13 1020552 Oct-24 DAK 2022
51 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 200 23601206 Jun-24 DAK 2022
52 Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 200 2208051518 Aug-24 DAK 2022
53 Vitamin B12 Tablet 600
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Gudang Yang Menerima

Naik S Berutu :Hafni Irawati Manik

NIP. 19930929 201903 1010 Nip.'198208182010012032

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan
Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001

ini
Senin
Tangg
al Dua
Puluh
Tujuh
Bulan
Sebel
as
Tahun
Dua
Ribu
Dua PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
Puluh
Tiga,
kami
yang
PUSKESMAS SUKARAMAI
berta KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
nda
tanga Jln. Geraja no 03
n
dibaw
ah
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama :Agushartati Br.Barus

NIP :'198608062017042002
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Sitio-tio
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan

1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 200 A01306EA Mei 2025 DAK 2023
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 300 22AS1197 Sep-24 DAK 2022
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 100 27012288 Dec-26 DAK 2022
4 Alkohol Swb BOX 1
5 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 300 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022
6 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 10 SCM39851 Nov-24 DAK 2023
7 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 300 52102 08.05.2024 DAK 2022
8 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 600 C22022031 31/07/2024 DAK 2022
10 Amox icilin sirup 10
11 Asam Ascrobat Vitamin C Tablet 500
12 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 800 D59202 30/04/2025 DAK 2022
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 600 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022
14 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 1 21042288 Mar-25 DAK 2022
15 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 200 32404 Apr-26 DAK 2023
16 Calsium Laktat Tablet 300
17 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 AF0031 30/06/2024 DAK 2022
18 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 400 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023
19 Cotrimuksazol Tablet
20 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 500 220820152 Aug-25 DAK 2022
21 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 5 56337095 Aug-24 DAK 2022
22 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 400 220805150 Aug-24 DAK 2022
23 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 10 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023
24 Domperidon Tablet 400
25 Erytromicn Tablet 200
26 Fero Fumarat Tablet 100
27 Gentamisin Tetes Mata Botol 0
28 Gloves Size M Box 93060.00 1 - - DAK 2022
29 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 1 146202 Sep-25 DAK
30 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 400 2305-78-134 May-25 DAK 2023
31 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 1 - - DAK 2022
32 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 4 02062088 May-25 DAK 2022
33 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 25 D31844W Apr-25 DAK 2023
34 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023
35 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 200 30125 Mei 2025 DAK 2023
36 Lysol Concentrate Botol 56646.15 1 - Mei 2026 DAK 2023
37 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 1 21603910852 26-Jun DAK 2021
38 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 200 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022
39 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 200 220810129 45505 DAK 2022
40 Natrum Diklofenak Tablet 200
41 Omeprazole Kaplet 129.00 400 KOPZB20739 31-05-2024 DAK 2022
42 One Scrub Botol 53,323.88 2 03042388 Maret 2026 DAK 2023
43 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 1,000 TPF63751 May-24 DAK 2022
44 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 10 A20510 Mar-25 DAK 2022
45 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 1 09111 888 DAK
46 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 1 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023
47 Pretnison Tablet 200
48 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 5 PIN64951 Dec-25 DAK 2023
49 Rivanol Botol 7,403.70 1 01092288 Aug-25 DAK 2023
50 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 13 1020552 Oct-24 DAK 2022
51 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 200 23601206 Jun-24 DAK 2022
52 Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 200 2208051518 Aug-24 DAK 2022
53 Vitamin B12 Tablet 600
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Gudang Yang Menerima

Naik S Berutu Agushartati Br.Barus

NIP. 19930929 201903 1010 NIP.198608062017042002

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan

Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
PUSKESMAS SUKARAMAI
KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
Jln. Geraja no 03
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama Anita Banurea

NIP :'198808272017042012
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Kuta Pinang
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan

1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 200 A01306EA Mei 2025 DAK 2023
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 300 22AS1197 Sep-24 DAK 2022
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 100 27012288 Dec-26 DAK 2022
4 Alkohol Swb BOX 1
5 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 300 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022
6 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 10 SCM39851 Nov-24 DAK 2023
7 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 600 52102 08.05.2024 DAK 2022
8 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 600 C22022031 31/07/2024 DAK 2022
10 Amox icilin sirup 10
11 Asam Ascrobat Vitamin C Tablet 500
12 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 800 D59202 30/04/2025 DAK 2022
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 600 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022
14 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 1 21042288 Mar-25 DAK 2022
15 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 200 32404 Apr-26 DAK 2023
16 Calsium Laktat Tablet 300
17 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 AF0031 30/06/2024 DAK 2022
18 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 400 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023
19 Cotrimuksazol Tablet
20 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 500 220820152 Aug-25 DAK 2022
21 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 5 56337095 Aug-24 DAK 2022
22 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 400 220805150 Aug-24 DAK 2022
23 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 10 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023
24 Domperidon Tablet 400
25 Erytromicn Tablet 200
26 Fero Fumarat Tablet 100
27 Gentamisin Tetes Mata Botol 0
28 Gloves Size S Box 93060.00 1 - - DAK 2022
29 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 1 146202 Sep-25 DAK
30 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 400 2305-78-134 May-25 DAK 2023
31 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 1 - - DAK 2022
32 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 4 02062088 May-25 DAK 2022
33 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 25 D31844W Apr-25 DAK 2023
34 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023
35 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 200 30125 Mei 2025 DAK 2023
36 Lysol Concentrate Botol 56646.15 1 - Mei 2026 DAK 2023
37 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 1 21603910852 26-Jun DAK 2021
38 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 200 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022
39 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 200 220810129 45505 DAK 2022
40 Natrum Diklofenak Tablet 200
41 Omeprazole Kaplet 129.00 400 KOPZB20739 31-05-2024 DAK 2022
42 One Scrub Botol 53,323.88 2 03042388 Maret 2026 DAK 2023
43 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 1,000 TPF63751 May-24 DAK 2022
44 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 5 A20510 Mar-25 DAK 2022
45 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 1 09111 888 DAK
46 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 1 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023
47 Pretnison Tablet 200
48 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 5 PIN64951 Dec-25 DAK 2023
49 Rivanol Botol 7,403.70 1 01092288 Aug-25 DAK 2023
50 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 13 1020552 Oct-24 DAK 2022
51 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 200 23601206 Jun-24 DAK 2022
52 Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 200 2208051518 Aug-24 DAK 2022
53 Vitamin B12 Tablet 600
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Gudang Yang Menerima

Naik S Berutu Anita Banurea

NIP. 19930929 201903 1010 NIP.'198808272017042012

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan

Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
PUSKESMAS SUKARAMAI
KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
Jln. Geraja no 03
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama : Marsela Sinaga

NIP
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Kuta Rih
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan

1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 200 A01306EA Mei 2025 DAK 2023
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 300 22AS1197 Sep-24 DAK 2022
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 100 27012288 Dec-26 DAK 2022
4 Alkohol Swb BOX 1
5 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 200 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022
6 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 10 SCM39851 Nov-24 DAK 2023
7 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 600 52102 08.05.2024 DAK 2022
8 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 600 C22022031 31/07/2024 DAK 2022
10 Amox icilin sirup 10
11 Asam Ascrobat Vitamin C Tablet 300
12 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 800 D59202 30/04/2025 DAK 2022
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 700 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022
14 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 1 21042288 Mar-25 DAK 2022
15 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 200 32404 Apr-26 DAK 2023
16 Calsium Laktat Tablet 200
17 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 10 AF0031 30/06/2024 DAK 2022
18 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 200 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023
19 Cotrimuksazol Tablet 100
20 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 500 220820152 Aug-25 DAK 2022
21 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 5 56337095 Aug-24 DAK 2022
22 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 500 220805150 Aug-24 DAK 2022
23 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 10 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023
24 Domperidon Tablet 300
25 Erytromicn Tablet 100
26 Fero Fumarat Tablet 100
27 Gentamisin Tetes Mata Botol 0
28 Gloves Size S Box 93060.00 1 - - DAK 2022
29 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 1 146202 Sep-25 DAK
30 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 200 2305-78-134 May-25 DAK 2023
31 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 1 - - DAK 2022
32 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 4 02062088 May-25 DAK 2022
33 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 25 D31844W Apr-25 DAK 2023
34 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023
35 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 200 30125 Mei 2025 DAK 2023
36 Lysol Concentrate Botol 56646.15 1 - Mei 2026 DAK 2023
37 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 1 21603910852 26-Jun DAK 2021
38 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 200 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022
39 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 200 220810129 45505 DAK 2022
40 Natrum Diklofenak Tablet 200
41 Omeprazole Kaplet 129.00 400 KOPZB20739 31-05-2024 DAK 2022
42 One Scrub Botol 53,323.88 1 03042388 Maret 2026 DAK 2023
43 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 1,000 TPF63751 May-24 DAK 2022
44 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 - A20510 Mar-25 DAK 2022
45 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 2 09111 888 DAK
46 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 1 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023
47 Pretnison Tablet 200
48 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 5 PIN64951 Dec-25 DAK 2023
49 Rivanol Botol 7,403.70 1 01092288 Aug-25 DAK 2023
50 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 13 1020552 Oct-24 DAK 2022
51 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 200 23601206 Jun-24 DAK 2022
52 Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 200 2208051518 Aug-24 DAK 2022

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Gudang Yang Menerima

Naik S Berutu Marsela Sinaga

NIP. 19930929 201903 1010

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan

Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
PUSKESMAS SUKARAMAI
KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
Jln. Geraja no 03
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama Laila Saeri Angkat

NIP :'198710132010012013
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Kuta Batu
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan

1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 200 A01306EA Mei 2025 DAK 2023
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 300 22AS1197 Sep-24 DAK 2022
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 100 27012288 Dec-26 DAK 2022
4 Alkohol Swb BOX 1
5 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 300 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022
6 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 10 SCM39851 Nov-24 DAK 2023
7 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 600 52102 08.05.2024 DAK 2022
8 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 600 C22022031 31/07/2024 DAK 2022
10 Amox icilin sirup 10
11 Asam Ascrobat Vitamin C Tablet 500
12 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 800 D59202 30/04/2025 DAK 2022
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 600 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022
14 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 1 21042288 Mar-25 DAK 2022
15 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 200 32404 Apr-26 DAK 2023
16 Calsium Laktat Tablet 300
17 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 10 AF0031 30/06/2024 DAK 2022
18 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 400 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023
19 Cotrimuksazol Tablet
20 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 500 220820152 Aug-25 DAK 2022
21 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 4 56337095 Aug-24 DAK 2022
22 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 400 220805150 Aug-24 DAK 2022
23 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 10 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023
24 Domperidon Tablet 400
25 Erytromicn Tablet 200
26 Fero Fumarat Tablet 100
27 Gentamisin Tetes Mata Botol 0
28 Gloves Size S Box 93060.00 1 - - DAK 2022
29 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 1 146202 Sep-25 DAK
30 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 400 2305-78-134 May-25 DAK 2023
31 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 1 - - DAK 2022
32 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 4 02062088 May-25 DAK 2022
33 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 25 D31844W Apr-25 DAK 2023
34 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023
35 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 200 30125 Mei 2025 DAK 2023
36 Lysol Concentrate Botol 56646.15 1 - Mei 2026 DAK 2023
37 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 1 21603910852 26-Jun DAK 2021
38 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 200 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022
39 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 200 220810129 45505 DAK 2022
40 Natrum Diklofenak Tablet 200
41 Omeprazole Kaplet 129.00 400 KOPZB20739 31-05-2024 DAK 2022
42 One Scrub Botol 53,323.88 2 03042388 Maret 2026 DAK 2023
43 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 1,000 TPF63751 May-24 DAK 2022
44 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 5 A20510 Mar-25 DAK 2022
45 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 1 09111 888 DAK
46 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 1 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023
47 Pretnison Tablet 200
48 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 5 PIN64951 Dec-25 DAK 2023
49 Rivanol Botol 7,403.70 1 01092288 Aug-25 DAK 2023
50 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 13 1020552 Oct-24 DAK 2022
51 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 200 23601206 Jun-24 DAK 2022
52 Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 200 2208051518 Aug-24 DAK 2022
53 Vitamin B12 Tablet 600
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Gudang Yang Menerima

Naik S Berutu Laila Saeri Angkat

NIP. 19930929 201903 1010 :'198710132010012013

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan

Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
PUSKESMAS SUKARAMAI
KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
Jln. Geraja no 03
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama Erliana Tumangger

NIP
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Kuta Liang
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan

1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 300 A01306EA Mei 2025 DAK 2023
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 300 22AS1197 Sep-24 DAK 2022
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 100 27012288 Dec-26 DAK 2022
4 Alkohol Swb BOX 1
5 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 300 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022
6 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 15 SCM39851 Nov-24 DAK 2023
7 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 300 52102 08.05.2024 DAK 2022
8 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 600 C22022031 31/07/2024 DAK 2022
10 Amox icilin sirup 15
11 Asam Ascrobat Vitamin C Tablet 300
12 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 800 D59202 30/04/2025 DAK 2022
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 800 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022
14 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 2 21042288 Mar-25 DAK 2022
15 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 300 32404 Apr-26 DAK 2023
16 Calsium Laktat Tablet 300
17 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 AF0031 30/06/2024 DAK 2022
18 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 300 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023
19 Cotrimuksazol Tablet 100
20 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 800 220820152 Aug-25 DAK 2022
21 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 0 56337095 Aug-24 DAK 2022
22 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 600 220805150 Aug-24 DAK 2022
23 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 5 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023
24 Domperidon Tablet 0
25 Erytromicn Tablet 200
26 Fero Fumarat Tablet 0
27 Gentamisin Tetes Mata Botol 0
28 Gloves Size M Box 93060.00 1 - - DAK 2022
29 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 1 146202 Sep-25 DAK
30 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 500 2305-78-134 May-25 DAK 2023
31 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 1 - - DAK 2022
32 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 3 02062088 May-25 DAK 2022
33 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 25 D31844W Apr-25 DAK 2023
34 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023
35 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 300 30125 Mei 2025 DAK 2023
36 Lysol Concentrate Botol 56646.15 1 - Mei 2026 DAK 2023
37 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 1 21603910852 26-Jun DAK 2021
38 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 400 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022
39 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 400 220810129 45505 DAK 2022
40 Natrum Diklofenak Tablet 400
41 Omeprazole Kaplet 129.00 600 KOPZB20739 31-05-2024 DAK 2022
42 One Scrub Botol 53,323.88 2 03042388 Maret 2026 DAK 2023
43 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 1,000 TPF63751 May-24 DAK 2022
44 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 - A20510 Mar-25 DAK 2022
45 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 2 09111 888 DAK
46 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 2 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023
47 Pretnison Tablet 400
48 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 15 PIN64951 Dec-25 DAK 2023
49 Rivanol Botol 7,403.70 1 01092288 Aug-25 DAK 2023
50 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 13 1020552 Oct-24 DAK 2022
51 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 400 23601206 Jun-24 DAK 2022
52 Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 200 2208051518 Aug-24 DAK 2022
52 Vitamin B12 Tablet 200
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Gudang Yang Menerima

Naik S Berutu Erliana Tumangger

NIP. 19930929 201903 1010

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan
Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
PUSKESMAS SUKARAMAI
KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
Jln. Geraja no 03
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama Marsoit Sibarani

NIP :'198710132010012013
Jabatan ; PERAWAT DESA
Alamat : Natam
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan

1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 300 A01306EA Mei 2025 DAK 2023
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 300 22AS1197 Sep-24 DAK 2022
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 100 27012288 Dec-26 DAK 2022
4 Alkohol Swb BOX 1
5 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 300 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022
6 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 15 SCM39851 Nov-24 DAK 2023
7 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 300 52102 08.05.2024 DAK 2022
8 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 600 C22022031 31/07/2024 DAK 2022
10 Amox icilin sirup 15
11 Asam Ascrobat Vitamin C Tablet 300
12 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 800 D59202 30/04/2025 DAK 2022
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 800 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022
14 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 2 21042288 Mar-25 DAK 2022
15 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 300 32404 Apr-26 DAK 2023
16 Calsium Laktat Tablet 300
17 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 AF0031 30/06/2024 DAK 2022
18 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 300 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023
19 Cotrimuksazol Tablet 100
20 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 800 220820152 Aug-25 DAK 2022
21 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 0 56337095 Aug-24 DAK 2022
22 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 600 220805150 Aug-24 DAK 2022
23 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 5 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023
24 Domperidon Tablet 0
25 Erytromicn Tablet 200
26 Fero Fumarat Tablet 0
27 Gentamisin Tetes Mata Botol 0
28 Gloves Size M Box 93060.00 1 - - DAK 2022
29 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 1 146202 Sep-25 DAK
30 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 500 2305-78-134 May-25 DAK 2023
31 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 1 - - DAK 2022
32 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 3 02062088 May-25 DAK 2022
33 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 25 D31844W Apr-25 DAK 2023
34 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023
35 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 300 30125 Mei 2025 DAK 2023
36 Lysol Concentrate Botol 56646.15 1 - Mei 2026 DAK 2023
37 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 1 21603910852 26-Jun DAK 2021
38 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 400 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022
39 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 400 220810129 45505 DAK 2022
40 Natrum Diklofenak Tablet 400
41 Omeprazole Kaplet 129.00 600 KOPZB20739 31-05-2024 DAK 2022
42 One Scrub Botol 53,323.88 2 03042388 Maret 2026 DAK 2023
43 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 1,000 TPF63751 May-24 DAK 2022
44 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 - A20510 Mar-25 DAK 2022
45 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 2 09111 888 DAK
46 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 2 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023
47 Pretnison Tablet 400
48 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 15 PIN64951 Dec-25 DAK 2023
49 Rivanol Botol 7,403.70 1 01092288 Aug-25 DAK 2023
50 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 13 1020552 Oct-24 DAK 2022
51 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 400 23601206 Jun-24 DAK 2022
52 Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 200 2208051518 Aug-24 DAK 2022
52 Vitamin B12 Tablet 200
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Gudang Yang Menerima

Naik S Berutu Marsoit Sibarani

NIP. 19930929 201903 1010 :'198710132010012013

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan

Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
PUSKESMAS SUKARAMAI
KEC. KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT
Jln. Geraja no 03
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Naik Septri Berutu
NIP : 19930929 201903 1010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Sukaramai
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama : Tiar Simbolon

NIP : 199
Jabatan ; PERAWAT DESA
Alamat : Galiaman
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

No Nama Barang Kemasan Harga Satuan Jumlah Batch ED Keterangan

1 Acyklovir 200 mg Tablet 519.00 300 A01306EA Mei 2025 DAK 2023
2 Acetyl sistein @100 kap Kapsul 309.79 300 22AS1197 Sep-24 DAK 2022
3 Alat suntik 3 ml Box 62,295.45 100 27012288 Dec-26 DAK 2022
4 Alkohol Swb BOX 1
5 Allopurinol Tablet 100 mg Tablet 87.00 300 HTALOC24088 31-08-2024 DAK 2022
6 Ambroxol HCL 30 mg elixir Botol 5,740.00 15 SCM39851 Nov-24 DAK 2023
7 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 53.48 300 52102 08.05.2024 DAK 2022
8 Amoksisillin Kaplet 500 mg Tablet 211.00 600 C22022031 31/07/2024 DAK 2022
10 Amox icilin sirup 15
11 Asam Ascrobat Vitamin C Tablet 300
12 Antasida Doen Tablet Kunyah Tablet 54.49 800 D59202 30/04/2025 DAK 2022
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 111.00 800 TMECB20003 TMECB20003 DAK 2022
14 Aseptan Antiseptik Liquid 500ml Botol 33,080.00 2 21042288 Mar-25 DAK 2022
15 Attapulgit Tablet 650 mg, Pectin 50 mg Tablet 1,044.00 300 32404 Apr-26 DAK 2023
16 Calsium Laktat Tablet 300
17 Cetirizine Sirup Botol 2,172.00 AF0031 30/06/2024 DAK 2022
18 Cetirizine Tablet Tablet 130.00 300 TCTRC30073 31/03/2025 DAK 2023
19 Cotrimuksazol Tablet 100
20 CTM Tab 4 mg Tablet 86.00 800 220820152 Aug-25 DAK 2022
21 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 977.00 0 56337095 Aug-24 DAK 2022
22 Deksametason Tab 0.5 mg Tablet 106.00 600 220805150 Aug-24 DAK 2022
23 Diphenhydramin HCL 10 mg inj Ampul 1,607.00 5 20 Juni 2023 PIF74652 DAK 2023
24 Domperidon Tablet 0
25 Erytromicn Tablet 200
26 Fero Fumarat Tablet 0
27 Gentamisin Tetes Mata Botol 0
28 Gloves Size M Box 93060.00 1 - - DAK 2022
29 H2O2 3% ( Hydrogen Peroksida) Botol 50ml 22000.00 1 146202 Sep-25 DAK
30 Ibuprofen Tab 400 mg Tablet 195.00 500 2305-78-134 May-25 DAK 2023
31 Kapas Pembalut 250 gr Roll 28500.00 1 - - DAK 2022
32 Kasa 16 x 16 Box 6875.00 3 02062088 May-25 DAK 2022
33 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 2,408.00 25 D31844W Apr-25 DAK 2023
34 Lidocain Injeksi Ampul 1,259.00 10 430233 Apr-25 DAK 2023
35 Loperamid HCL 2mg Tablet 78.00 300 30125 Mei 2025 DAK 2023
36 Lysol Concentrate Botol 56646.15 1 - Mei 2026 DAK 2023
37 Masker Earloop 3 Ply kotak 35000.00 1 21603910852 26-Jun DAK 2021
38 Methylprednisolon 4 mg Tablet 102.00 400 HTMPSD2340630/06/2024 DAK 2022
39 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet 137.00 400 220810129 45505 DAK 2022
40 Natrum Diklofenak Tablet 400
41 Omeprazole Kaplet 129.00 600 KOPZB20739 31-05-2024 DAK 2022
42 One Scrub Botol 53,323.88 2 03042388 Maret 2026 DAK 2023
43 Paracetamol Tablet 500 mg tablet 215.68 1,000 TPF63751 May-24 DAK 2022
44 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1,171.00 - A20510 Mar-25 DAK 2022
45 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 26136.00 2 09111 888 DAK
46 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 29145.00 2 2305-03-209 Mei 2025 DAK 2023
47 Pretnison Tablet 400
48 Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 1399.00 15 PIN64951 Dec-25 DAK 2023
49 Rivanol Botol 7,403.70 1 01092288 Aug-25 DAK 2023
50 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 Ampul 1,042.00 13 1020552 Oct-24 DAK 2022
51 Vitamin B 6 10 mg Tablet 71.00 400 23601206 Jun-24 DAK 2022
52 Vitamin B1 Hcl 50 mg Tablet 246.00 200 2208051518 Aug-24 DAK 2022
52 Vitamin B12 Tablet 200
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Gudang Yang Menerima

Naik S Berutu : Tiar Simbolon

NIP. 19930929 201903 1010 : 199

DiketahuiOleh :
Kepala Puskesmas Sukaramai
Kec.Kerajaaan

Nurmaya Christina Sihite, SKM

NIP. 19820326 200502 2 001