PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SONDOSIA KAB. BIMA

Jln. Lintas Sumbawa - Sondosia Kec. Bolo Kabupaten Bima Tlp.-
E-mail : rsudsondosiakabbima@gmail.com

BERITA ACARA PENYERAHAN DAN PEMUSNAHAN OBAT/BMHP

ED/KADARLUARSA

Pada hari ___________________/20___ telah dilakukan penyerahan sejumlah

obat /BMHP ED diruangan instalasi farmasi RSUD Sondosia. Penyerahan ini disaksikan
oleh kepala ruangan instalasi farmasi, peugas gudang dan perwakilan manajemen
RSUD Sondosia kepada pihak ketiga.
Adapun nama serta jumlah obat-obatan dan BMHP tertera dalam rincian
terlampir.
Demikian berita acara ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi -saksi
1. Kepala instalasi farmasi
2. Petugas Gudang IFRS
3. Perwakilan manajem RS
4. Pihak PT Universal Eco Pasific
(______________________)
(______________________)
(______________________)
(______________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SONDOSIA KAB. BIMA
Jln. Lintas Sumbawa - Sondosia Kec. Bolo Kabupaten Bima Tlp.-
E-mail : rsudsondosiakabbima@gmail.com

DAFTAR NAMA OBAT KADALUARSA INSTALASI FARMASI RSUD SONDOSIA

Januari s/d November 2023

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH ED NO.BATCH

1 L- Bio Sachet 179 Jan-23 BN-00071
2 Piracetam Ampul 11 Feb-23 BN-IPCMB-10104-2
3 Methy Pred Ampul 34 Feb-23 36463045
4 Dobutamin Ampul 1 Mar-23 BN-010867101
5 Heparin Ampul 4 Feb-23 FB-0643
6 Lameson 8 Mar-23 BN-07011
7 Mg 20% Botol 5 Apr-23 B8405113
8 Abocath 16 29 Apr-23 080510
9 Dobutamin Ampul 11 Apr-23 D10857101
10 Aztromisin Sirup Botol 4 Mei-23 5340777
11 Ketoprofen Tablet 4 Jun-23 G9F297
12 Amoxicilin Botol 7 Jun-23 26436048
13 Cebactam Vial 26 Jun-23 58051
14 Extension Tube 150/118 1 Jun-23 05021888
15 Captopril 12,5 mg Tablet 9 Jul-23 46323026
16 Nifedipine Tablet 352 Jul-23 H920176
17 Lidocain Inj Ampul 35 Jul-23 191F001B
18 Phytominadion Ampul 5 Feb-23 46478005
19 Codein Tablet 66 Jan-23 F1G00785
20 Camivit D3 Tablet 180 Agu-23 21KHO12
21 L-Vit D3 1000 Tablet 197 Agu-23 BN-CE211
22 Diclofenat Sodium Tablet 150 Agu-23 16364062
23 Spuit 50 cc 68 Mar-23 LOT-13041888
24 Feeding tube 8 FR 10 Sep-23 LOT-09101888
25 Methyl Pred 16 mg 108 Sep-23
26 Methyl Ergometrin m 90 Jun-23 F817679
27 Sodium Cloride 0,9 % Botol 4 Sep-23 B83151A
28 Meropenem Ampul 10 Jun-23 P5623349
29 Abocath 20 53 Sep-23 20101028
30 Meylon (Sodium Bic) Botol 3 Nov-23 B79KS14
31 Digoxin 0,25 33 Okt-23 041893
32 Ibuprofen Syrup Botol 6 Nov-23 211118194
33 MP Inj Ampul 571 Feb-23 36433045
34 Nystatin Tablet 80 Feb-23 2692200
35 L-Vit C Tablet 240 Feb-23 C6011
36 Piracetam Inj Ampul 24 Feb-23 IPCMB101042
37 Metyl Ergometrin Tablet 70 Apr-23 D808985
38 Allopurinol 100 mg Tablet 1400 Apr-23 HTALOA12189
39 Dobutamin inj Ampul 2 Apr-23 D108571001
40 L-Vit C Tablet 143 Feb-23 CG011
41 Dobutamin HCl Ampul 30 Apr-23 D10857101
42 Lameson Botol 35 Apr-23 D7011
43 Captopril 12,5 Tablet 500 Mar-23 46323026
44 Azytromisin Dry sirup Botol 10 Mei-23 53A0777
45 Propranolol Tablet 100 Mei-23 1005035
46 Cefixime 200 mg Tablet 1200 Mei-23 E10497105
47 Mg SO4 Botol 8 Apr-23 B84D51B

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH ED NO.BATCH

 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SONDOSIA KAB. BIMA
Jln. Lintas Sumbawa - Sondosia Kec. Bolo Kabupaten Bima Tlp.-
E-mail : rsudsondosiakabbima@gmail.com

48 Cefixime 200 mg Tablet 81 Mei-23 E10497105

49 Ampisillin Sodium Vial 200 Jun-23
50 Captopril 12,5 Tablet 200 Jun-23
51 Cebactam Vial 130 Jun-23
52 Vitamin B1 Tablet 100 Jun-23
53 Pyrantel Palmoat Tablet 200 Jul-23
54 Nifedipin Tablet 300 Jul-23
Folley Chat 2way
55 No.14 PCS 20 Apr-23 20180605
56 L-Vit D Tablet 3510 Agu-23 CE311
57 Mannitol Botol 20 Agu-23 A98H51B
58 Phenobarbital Tab Tablet 900 Jul-23
59 Levofloxacin infus Botol 93 Okt-23
60 Diltiazem Tablet 500 Agu-23 181770B
61 Feeding tube 8FR Pcs 3 Agu-23
62 Ibuprofen sirup botol 4 Nov-23 2111181940
63 Meylon 84 botol 4 Nov-23 B79k52A
64 Levofloxacin Infus botol 5 Agu-23 C11067139
65 Umblical Cord pcs 40 Jul-23 07081888
66 Camulti D3 Tablet 60 Agu-23 21KH012
67 MP 16 mg Tablet 523 Sep-23 GRL178401150481
68 Cebactam Vial 20 Jun-23 S8051
69 Nifedipin Tablet 242 Jul-23 GKL8912511017A1
70 Furosemid tablet 77 Jun-23 GKL0012517510A1
71 Pirantel Palmoat Tablet 40 Jul-23 H816136
72 Captopril 12,5 mg Tablet 300 Jul-23 46323026
73 Vit B1 Tablet 31 Jun-23 190611158
74 Phenobarbital Tablet 36 Jul-23 H81362B
75 Methyl Ergo 0,125 mg tablet 49 Jul-23 F81767J
76 CPG 75 mg tablet 10 Jun-23 610996BJ
77 Ampicilin injeksi Ampul 28 Jun-23 26436048
78 Lidocaine Injeksi Ampul 22 Jun-23 191F081B
79 Dobutamin Ampul 1 Mar-23 D10857101
80 MgSO4 20 % flash 1 Mar-23 B840513
81 Meylon flash 1 Nov-23 B79K51A
82 MgSO4 40% flash 1 Okt-23 B87J51B
83 Abocath 16 pcs 2 Apr-23 180510
84 Meylon Botol 7 Apr-23 B79K51A
85 Nicardipin Ampul 5 Nov-23 4620996
86 Asam Folat Tablet 289 Nov-23 2111-07-329
87 Allopurinol 100 mg Tablet 5 Nov-23 14049
88 CPG 75 mg tablet 90 Jun-23 6109963J

Ka. IFRS RSUD Sondosia

Apt. Nurul Fitrah, S. Farm

NIP: 19940316 201903 2 001