Polewali, 10 Oktober 2022

Nomor : Kepada Yth

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala DPMPTSP
Perihal : Permohonan Pencabutan Pemerintah Kabupaten Polewali
Surat Izin Apotek Jl. Manunggal No.11 Pekkabata
di-
Polewali

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dini Wahyuni, S.Farm., Apt
Alamat : BTN Villa Tamara 6, Blok Neptunus No.121
RT/RW – Hp 0853 2161 0792
Kelurahan Manding, Kecamatan Polewali
SIPA No. : 503/34/SIP/DPMPTSP/XI/2020

Sebagai Apoteker Pengelola Apotek, pada :

Nama Apotek : APOTEK DAY 21
Alamat : BTN Villa Tamara 6, Blok Neptunus No.121
RT/RW – Telp 053 2161 0792
Kelurahan Manding, Kecamatan Polewali
No & Tgl SIA : 503/17/SIA/DPMPTSP/XI/2020 Tgl: 23 November 2020
Pemilik Sarana : Dini Wahyuni, S.Farm.,Apt

Dengan ini mengajukan permohonan Pencabutan Surat Izin Apotek sehubungan

dengan:
Akan pindahnya Praktik Apoteker Penanggung Jawab yang
bermohon ke Sarana Praktek lainnya.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Izin Apotek Asli.
2. SIPA APA Asli.
3. Daftar obat Keras, Obat Keras tertentu dan obat-obatan lainnya yang masih ada di
Apotek.
4. Surat Pernyataan tidak keberatan/Menyetujui Penutupan Apotek dari Pemilik
Sarana Apotek di atas materai 10000.
5. Surat Pernyataan dari Pemilik siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai
10000.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Pemohon
Materai 1 0000

(Dini Wahyuni, S.Farm.,Apt)

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kabupaten Polewali Mandar;
2. Kepala Balai POM Provinsi Sulawesi Barat;
3. Ketua PC IAI Polewali Mandar;
4. Arsip.
 DAFTAR PERINCIAN OBAT KERAS, OBAT KERAS TERTENTU/ DAN OBAT
LAINNYA YANG TERSISA DI APOTEK DAY 21

Obat Generik

N Jumla
o Nama Obat h Satuan Ket: ED
1 Ambroxol Tab 7 Strip Sep-24
2 Amlodipine 5mg 2 Strip Mar-25
3 Betamethasone Cream 6 Tube Mar-24
4 Bisoprolol 5mg 5 Strip May-23
5 Captopril 12,5mg 6 Strip Feb-24
6 Captopril 25mg 4 Strip Aug-24
7 Captopril 50mg 10 Strip Dec-23
8 Ciprofloxacin 500mg 8 Strip Aug-23
9 Cotrimoxazole Syr 60ml 2 Botol Apr-23
10 Dexamethasone 0,5mg 26 Strip Jun-23
11 Dextrose Infus 10% 1 Botol Feb-23
12 Dextrose infus 5% 2 Botol Apr-23
13 Domperidone 10mg 8 Strip Apr-24
14 Enbatic Cream 2 Tube Jul-23
15 Enbatic Cream 1 Tube Feb-24
16 Erlamycetin 10ml TT 2 Botol Mar-23
17 Erythromycin Syr 60ml 2 Botol May-23
18 Furosemide 40mg 10 Strip Jul-25
19 Gentamycin SK 3 Tube Apr-24
20 Glibenclamide 5mg 10 Strip Aug-25
21 Glimepiride 1mg 10 Strip May-23
22 Glimepiride 2mg 10 Strip Jul-24
23 Hydrokotison 2,5% SK 24 Tube Apr-24
24 Ibuprofen Syr 60ml 2 Botol May-23
25 Inerson Salep 2 Tube Sep-25
26 Levofloxacin 500mg 10 Strip Jun-23
27 Meloxicam 7,5mg 7 Strip Oct-23
28 Metamizole (Antalgin) 5 Strip Sep-23
29 Metformin 500mg 9 Strip Jan-25
30 Metoclorpramide 8 Strip Mar-25
31 Metronidazole 500mg 10 Strip Aug-24
32 Natrium Diclofenak 25mg 5 Strip Feb-23
33 Natrium Diclofenak 50mg 1 Strip Jan-24
34 Nifedipine 10mg 10 Strip May-24
35 Omeprazole 10mg 1 Strip Dec-23
36 Pi Kang Shuang SK 3 Tube Mar-23
37 Piroxicam 10mg 5 Strip Jul-25
38 Piroxicam 20mg 1 Strip Sep-25
39 piroxicam 20mg 10 Strip Nov-25
40 Propanolol 10mg 10 Strip Jan-25
41 Propanolol 40mg 10 Strip Feb-25
42 Ranitidine 4 Strip Jun-23
43 Salbutamol 2mg 9 Strip Apr-23
44 Simvastatin 10mg 7 Strip Jan-24
45 Simvastatin 20mg 2 Strip Mar-23
46 Suntik KB Andalan 3 Bln 19 Vial Dec-24
47 Tranexamic Acid 500mg 10 Strip Aug-23
Obat Paten

N Jumla
o Nama Obat h Satuan Ket: ED
1 Allofar 300mg 8 Strip Feb-24
2 Andalan Pil KB 12 Strip Jan-25
3 Andalan pil KB Laktasi 30 Strip Sep-24
4 Cataflam 25mg 36 Tablet Feb-23
5 Cataflam 50mg 46 Tablet Feb-23
6 Hufadon 8 Strip Feb-23
7 Lostacef 4 Strip Mar-24
8 Mexon 5 Strip Mar-24
9 Nystatin Drops 2 Botol Oct-23
10 Vocea Syr 1 Botol Apr-23

Obat Prekursor /OOT

N Jumla
o Nama Obat h Satuan Ket: ED
1 Alpara 12 Strip Sep-24
2 Anakonidin Syr 30ml 3 Botol Mar-23
3 Anakonidin Syr 60ml 3 Botol Apr-23
4 Bodrex Flu Batuk PE 45 Strip Aug-23
5 Bodrexin Flu Batuk PE 1 Botol Aug-23
6 Bodrexin Flu Batuk Tidak Berdahak DPH 1 Botol Jul-23
7 Coldrexin Syr 1 Botol May-23
8 Decolgen Flu Batuk 25 Strip Feb-23
9 Decolsin 25 Strip Oct-24
10 Demacolin 3 Strip Sep-23
11 Dextral 13 Strip Aug-23
12 Flucadex 5 Strip Aug-24
13 Grantusif 4 Strip Jul-24
14 Hufagrip BP 3 Botol Aug-25
15 Hufagrip Pilek 2 Botol Sep-24
16 Ifarsyl 8 Strip Sep-23
17 Konidin 46 Strip Apr-23
18 Laserin 110ml 5 Botol Feb-25
19 Laserin 30ml 8 Botol Jun-24
20 Laserin Madu 100ml 5 Botol Apr-24
21 Laserin Madu 30ml 8 Botol Mar-24
22 Laserin Madu 60ml 2 Botol Aug-24
23 Mextril 22 Strip Jan-24
24 Neozep Forte 24 Strip Mar-23
25 OBH (Obat Batuk Hitam) 3 Botol Aug-23
26 OBH Combi Anak Orange 2 Botol Sep-23
27 OBH Combi Anak Straw 1 Botol May-23
28 OBH Combi Batuk Flu Jahe 100ml 3 Botol Sep-23
29 OBH Combi Batuk Flu Mentol 100ml 2 Botol Aug-23
30 OBH Combi Berdahak Jahe 100ml 3 Botol Jul-23
31 OBH Combi Berdahak Mentol 100ml 3 Botol Sep-23
32 Paratusin 16 Strip Mar-26
33 Paratusin Syrup 60ml 2 Botol Apr-23
34 Pim Tra Kol Kids 60ml 3 Botol Nov-23
35 Pim Tra Kol Kids 60ml 3 Botol Mar-24
36 Siladex Batuk Flu 30ml 2 Botol May-23
37 Siladex Batuk Flu 60ml 2 Botol Mar-23
38 Tera-F 3 Strip Sep-24
39 Ultra Flu 23 Strip Sep-23
40 Uni Bebi Cough 6 Botol Mar-23
41 Vicks F44 Anak 27ml 4 Botol May-23
42 Vicks F44 Anak 54ml 4 Botol Jun-23
43 Vicks F44 DWS 100ml 2 Botol Aug-23
Obat Bebas Tertentu/Obat Bebas/Obat Lainnya

Jumla
No. Nama Obat h Satuan Ket: ED
1 Afolat 10 Strip Jul-25
2 Alkohol 70% 1 Liter 1 Botol Apr-25
3 Alkohol 70% 100ml 1 Botol May-25
4 Alkohol Swaps Pcs Apr-23
5 Ambeven 6 Strip Jul-23
6 Antalinu 20 Pcs Jul-24
7 Antasida Doen 17 Strip Jan-24
8 Antimo Anak Orange 4 Sachet Mar-24
9 Antimo Anak Straw 4 Sachet Jan-24
10 Antimo Tab 43 Strip Nov-24
11 Apyalys drop 1 Botol Jan-24
12 Arkavit 6 Strip Sep-23
13 Arkavit-C 7 Strip Jul-23
14 Aseptik Gel 500ml 1 Botol Mar-23
15 Aseptik Gel 500ml Pump 1 Botol Jun-23
16 Balsem Geliga 10gr 2 Pcs Apr-26
17 Balsem Geliga 20gr 2 Pcs Jun-26
18 Bedak Salicyl 1 Pcs Apr-23
19 Betadine Mouthwash 190ml 1 Botol Jul-23
20 Betadine Sol 15ml 3 Botol Mar-24
21 Betadine Sol 5ml 2 Botol Dec-24
22 Bodrex Extra 42 Strip Aug-23
23 Bodrex Migra 39 Strip Jul-23
24 Bodrex Tab 10 Strip Aug-25
25 Braito Original 1 Botol Aug-23
26 Bye bye Fever anak 13 Lembar Dec-24
27 Bye bye Fever Bayi 11 Lembar Jan-25
28 Caladine Lotion 60ml 1 Botol May-23
29 Caladine Lotion 95ml 2 Botol Jul-23
30 Caladine Powder 2 Botol Jun-25
31 Caviplex 10 Strip Aug-24
32 CDR 2 Botol Aug-23
33 Cessa BA (Hijau) 2 Botol Feb-24
34 Cessa FD (Merah) 2 Botol Mar-24
35 Cessa Iboost (Ungu) 2 Botol Feb-24
36 Cessa Leniere (Orange) 2 Botol Mar-24
37 Combantrin 125mg 22 Strip Oct-23
38 Combantrin 250mg 23 Strip Sep-24
39 Combantrin Syr 3 Botol Aug-24
40 CTM PIM 16 Pcs Jun-23
41 Curcuma plus Fruit Vegie Orange 1 Botol Aug-23
42 Curcuma plus Grow Emul Orange 1 Botol Oct-23
43 Curcuma plus Grow Emul Straw 1 Botol Sep-23
44 Curcuma Plus Sharpy Orange 1 Botol Sep-23
45 Curcuma plus Sharpy Straw 1 Botol Sep-23
46 Dermatix Ultra 1 Tube Jul-24
47 Diapet Syr Anak 1 Botol Jun-23
48 Diatabs 19 Strip Mar-23
49 Disp. 1cc Pcs Sep-24
50 Disp. 3cc Pcs Mar-25
51 Disp. 5cc Pcs Aug-24
52 Dulcolax '4 tab 16 Strip Jun-24
53 Dun Salep (Ichthyiol) 9 Pot Sep-23
54 Enervon C 2 Botol Sep-23
55 Enervon C 22 Strip Jul-23
56 Entrostop 10 Strips Feb-26
57 Entrostop Herbal Anak 6 Sachet Sep-23
58 Ester C 2 Botol Aug-24
59 Ester C 5 Strip Sep-24
60 Feminax 41 Strip Mar-25
61 Fitkom Anggur 5 Botol Aug-23
62 Fitkom Orange 5 Botol Aug-23
63 Fitkom Straw 4 Botol Aug-23
64 Folamil Genio 1 Botol Jul-23
65 Freshcare Citrus 1 Botol Apr-24
66 Freshcare Greentea 2 Botol Jul-24
67 Freshcare Hot Strong 2 Botol Aug-24
68 Freshcare Lavender 4 Botol Apr-24
69 Freshcare Splash Fruity 4 Botol Apr-24
70 Freshcare Sport 3 Botol May-24
71 Gentian Violet 2 Botol Apr-23
72 Grafadon Drop (PCT) 1 Botol Mar-23
73 Hansaplast Plester Roll (1,25cmx1m) 3 Pcs
74 Hemaviton Action 10 Strip Apr-23
75 Hemaviton Stamina Plus 17 Strip Aug-23
76 Herocyn Baby Powder 100gr 2 Botol Feb-26
77 Herocyn Baby Powder 200gr 2 Botol Feb-26
78 Hotin Cream 120gr 3 Botol Jul-24
79 Hotin Cream 60gr 2 Botol May-24
80 Hotin Cream Aromatherapy 120gr 3 Botol Apr-24
81 Hotin Cream Aromatherapy 60gr 3 Botol May-24
82 Hotin Strong 120gr 2 Botol Jul-24
83 Hufagrip TMP 1 Botol Apr-23
84 Hufavit Kalk Syr 2 Botol Mar-23
85 Ibu Profen 200mg 7 Strip Aug-25
86 Imboost Forte 1 Tablet Jan-24
87 Imboost Kids Syr 60ml 1 Botol Aug-23
88 Inhaler Lang 4 Pcs Oct-25
89 Inzana 20 Strip Aug-23
90 Kalpanax Cream 5 Tube Mar-23
91 Kapas 50gr 1 Pcs Jun-25
92 Kapsida Kembang Bulan 2 Botol Aug-25
93 Kejibeling Plus 9 Strip Sep-23
94 Ketokonazole 2% Krim 1 Tube Nov-23
95 Konvermex 250mg 9 Strip May-24
96 Kurap 19 Cair 10 Botol Mar-23
97 Kurkumex Syr 1 Botol Jun-23
98 Lancar Asi 4 Strip Nov-24
99 Larutan Penyegar Grape 4 Kaleng Mar-24
10
0 Larutan Penyegar Leccy 2 Kaleng Nov-23
10
1 Larutan Penyegar Lemon 2 Kaleng Feb-24
10
2 Larutan Penyegar Melon 2 Kaleng Mar-24
10
3 Larutan Penyegar Orange 7 Kaleng Mar-24
10
4 Larutan Penyegar Straw 4 Kaleng Mar-24
10
5 Laxadine Syr 30ml 1 Botol Apr-24
10
6 Laxadine Syr 60ml 1 Botol Aug-24
10
7 Lelap 22 Strip Aug-23
10
8 Licokalk 9 Strip Jul-25
10
9 M.A Cap Kapak 10ml 1 Botol May-26
11
0 M.A Cap Kapak 28ml 3 Botol Jul-26
11
1 M.A Cap Kapak 3ml 5 Botol Feb-26
11
2 M.Gandapura 2 Botol Jul-26
11
3 M.K.P 120ml 3 Botol May-25
11
4 M.Tawon EE 2 Botol Feb-26
11
5 M.Telon Konicare 30ml 3 Botol Apr-23
11
6 M.telon Konicare Kayu Putih Plus 30ml 3 Botol Feb-23
11
7 M.Telon Konicare Kayu Putih Plus 60ml 3 Botol May-23
11
8 M.Telon Lang 30ml 3 Botol Jan-25
11
9 M.Telon Lang 60ml 2 Botol Mar-26
12
0 M.Telon My Baby 12+ 90ml 1 Botol Apr-23
12
1 M.Telon My Baby 8+ 150ml 1 Botol May-23
12
2 M.Telon My Baby 8+ 90ml 1 Botol Jun-23
12
3 Madu TJ Kurma 150gr 4 Botol Sep-24
12
4 Madu TJ Kurma 250gr 2 Botol Aug-24
12
5 Madu TJ Kurma 250gr 2 Botol Mar-24
12
6 Madu TJ Kurma 250gr 1 Botol Apr-23
12
7 Madu TJ Murni 150gr 3 Botol Jan-25
12
8 Madu TJ Murni 250gr 4 Botol Sep-24
12
9 Madu TJ Murni 500gr 2 Botol Oct-23
13
0 Magic Tissue 1 Pcs Jun-25
13
1 Medicrepe (10cmx4,5m) 2 Pcs Mar-24
13
2 Minyak Kutus-Kutus 1 Botol Feb-24
13
3 Moon Flower (Nyeri Haid) 2 Botol Feb-23
13
4 My Baby Powder Biru 1 Botol May-24
13
5 My Baby Powder Orange 2 Botol May-24
13
6 My Baby Powder Pink 2 Botol Jun-24
13
7 My Baby Powder Plus 2 Botol Dec-23
13
8 Mylanta 8 Strip Sep-23
13
9 Natur E '16 1 Box Feb-23
14
0 Neo rheumacyl 20 Strip Nov-24
14
1 Neurodex 18 Strip Nov-23
14
2 Nitacur Syr 2 Botol Mar-23
14
3 Novamag 8 Strip Sep-23
14 Obat Gigi Kaka Tua 4 Botol Jan-25
 4
14
5 Oralit 91 Sachet Jun-24
14
6 Oskadon 47 Strip Feb-25
14
7 Oskadon SP 25 Strip May-23
14
8 Panadol (Biru) 4 Strip May-24
14
9 Panadol Extra 10 Strip Jul-23
15
0 Peditox 3 Botol Sep-23
15
1 Polident Perekat Gigi 60gr 1 Tube Mar-24
15
2 Promag Tab 6 Strip Dec-24
15
3 Pyrantel 125mg 19 Strips Aug-23
15
4 Recurma Plus 1 Botol May-23
15
5 Rivanol 300ml 1 Botol Aug-24
15
6 Sabun Antiseptk 500ml Pump 1 Botol Mar-23
15
7 Safe Care 10ml 1 Botol Nov-24
15
8 Safe Care Strong 5 Botol Oct-23
15
9 Sakatonik ABC Antariksa 5 Botol Oct-23
16
0 Sakatonik ABC Grape 3 Botol Oct-23
16
1 Sakatonik ABC Straw 3 Botol Jul-23
16
2 Sakatonik ABC Straw 4 Botol Sep-23
16
3 Salep 19 Kulit 11 Pcs Nov-23
16
4 Salonpas Gel 15gr 1 Tube Jan-24
16
5 Salonpas Hot 7 Pcs Jan-23
16
6 Salonpas Koyo 6 Pcs Jun-24
16
7 Sangobion '4Tab 5 Strip Aug-23
16
8 Sanmol Drop 2 Botol Nov-23
16
9 SP Throches Melon 8 Strip Apr-24
17
0 SP Throches Straw 16 Strip Apr-24
17
1 Stimuno Forte Tab 1 Pcs Jul-23
17
2 Stimuno Syr 100ml 1 Botol Oct-23
17
3 Strepsil Cool 2 Pcs Dec-24
17
4 Strepsil Honey Lemon 3 Pcs Jan-25
17
5 Strepsil Original 4 Pcs Jan-25
17
6 Sutra Gerigi '12 2 Pcs Jan-26
17
7 Sutra Merah '12 2 Pcs Apr-25
17
8 Sutra Merah '24 2 Pcs May-25
17
9 Sutra Merah '3 41 Pcs Dec-24
18
0 Sutra OK Hitam '12 1 Pcs Dec-24
18
1 Tes Kehamilan Onemed 17 Pcs Aug-23
18
2 Tespack Sensitif 1 Pcs Dec-23
18
3 Tolak Angin Madu 24 Sachet Jul-23
18
4 transpulmin Baby 10gr 3 Tube Apr-24
18
5 Transpulmin Baby 20gr 1 Tube Apr-23
18
6 Transpulmin Baby 20gr 1 Tube Sep-23
18
7 Transpulmin Kids 10gr 1 Tube Feb-23
18
8 Verile Agne Gel 1 Tube Jun-24
18
9 Vicks Inhaler 4 Pcs May-23
19
0 Vit. B.Komp 1 Botol Apr-24
19
1 Vit. B6 10 Strip Sep-23
19
2 Vital Ear Oil 1 Botol Aug-25
19
3 Woods Peppermint Chery 1 Pcs Mar-25
19
4 Woods Peppermint Honey Lemon 2 Pcs Jul-24
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI

Pada hari ini Kamis tanggal 06 bulan Oktober tahun 2022

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2017 tenatng Apotek,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker : Dini Wahyuni,S.Farm.,Apt

Nomor SIPA : 503/34/SIP/DPTMPTSP/XI/2020
Nama Apotek : Apotek DAY 21
Alamat Apotek : BTN Villa Tamara 6, Neptunus No.121
Telah melakukan pemusnahan : Perbekalan Farmasi sebagaimana
tercantum dalam daftar terlampir
Tempat melakukan pemusnahan : Apotek DAY 21

Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kabupaten Polewali Mandar.
2. Arsip.

Polewali, 6 Oktober 2022

Yang membantu Yang membuat Berita Acara

.......................................................... Dini Wahyuni, S.Farm.,Apt

SIPA
503/34/SIP/DPMPTSP/XI/2020
 LAMPIRAN DAFTAR PERBEKALAN FARMASI YANG DIMUSNAHKAN

No. Urut Nama Jumlah Alasan Pemusnahan

Polewali, 6 Oktober 2022

Yang membuat Berita Acara

Dini Wahyuni, S.Farm.,Apt

SIPA
503/34/SIP/DPMPTSP/XI/2020
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dini Wahyuni, S.Farm.,Apt

Alamat : BTN Villa Tamara 6, Blok Neptunus No.121

RT –RW – Telp/Hp 0853 2161 0792

Kelurahan Manding, Kecamatan Polewali

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Pemilik Sarana Apotek tidak

keberatan/ menyetujui untuk menutup Apotek dengan dilakukan pencabutan izin

apotek pada:

Nama Apotek : Apotek DAY 21

Alamat : BTN Villa Tamara 6, Blok Neptunus No.121

RT – RW – Telp/ Hp 0853 2161 0792

Kelurahan Manding, Kecamatan Polewali

Nomor SIA : 503/17/SIA/DPTMPTSP/XI/2020

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Polewali,10 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

(Dini Wahyuni,S.Farm.,Apt)
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENINJAUAN LOKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dini Wahyuni,S.Farm.,Apt

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Alamat : BTN Villa Tamara 6, Blok Neptunus No.121

RT- RW – Telp/Hp 0853 2161 0792

Kelurahan Manding, Kecamatan Polewali

Dengan ini menyatakan bahwa Kami siap dan bersedia untuk ditinjau kapanpun oleh Dinas

Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Polewali, 10 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

(Dini Wahyuni,S.Farm.,Apt)
Perihal : Permohonan Penutupan Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA)

Kepada Yth :
Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten Polewali Mandar.
di-
POLEWALI

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Dini Wahyuni, S.Farm., Apt
Alamat : BTN Villa Tamara 6, Blok Neptunus No.121
Tempat / Tanggal Lahir : Merauke / 21 Juni 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2016
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Profesi Apoteker
No Surat Ijin Praktik Apoteker : 503/34/SIP/DPMPTSP/XI/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk penutupan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Nomor SIPA : 503/34/SIP/DPMPTSP/XI/2020
Tgl SIPA : 23 November 2020
Tempat Kerja : Apotek DAY 21
Lokasi Kerja : BTN Villa Tamara 6, Blok Neptunus No.121

Dengan alasan pencabutan adalah : Apoteker Penanggung Jawab akan pindah praktik di tempat / Sarana
Pelayanan lain.

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Polewali, 10 Oktober 2022

Yang Memohon,
Materai Rp.
10000

(Dini Wahyuni,S.Farm.,Apt)

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kabupaten Polewali Mandar;
2. Kepala Balai POM Provinsi Sulawesi Barat;
3. Ketua PC IAI Polewali Mandar;
4. Arsip.
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN OBAT
ANTARA APOTIK DAY 21 DENGAN RS BHAKTI KASIH

Pada hari ini Senin Tanggal 10 Bulan Oktober tahun 2022, sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara
pemberian Izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Apoteker Pengelola Apotik :

Nama : Dini Wahyuni,S.arm.,Apt
Nomor SIPA : 503/34/SIP/DPMPTSP/XI/2022
Alamat : BTN Villa Tamara 6, Blok Neptunus No.121
Nama Apotik : Apotek Day 21
Alamat : BTN Villa Tamara 6, Blok Neptunus No.121

2. Dengan disaksikan oleh :

Nama :
NIP
Pangkat :
Jabatan :

Nama :
NIP
Pangkat :
Jabatan :

Telah melakukan penyerahan pengelolaan obat sebagaimana tersebut dalam lampiran ini, karena ……
…………………………………………………………………………………………… Kepada :

Nama APA :
Nomor SIPA :
Alamat :
Nama Apotik :
Alamat :

Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung

jawab. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirimkan

kepada :
1. Kepala Balai POM Provinsi Sulawesi Barat
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
3. Arsip

Polewali, 10 Oktober 2022

Yang Membuat Berita Acara
Apoteker Pengelola Apotik

Dini Wahyuni, S.Farm.,Apt

Saksi-saksi : SIPA:
1. ........................................ : 503/34/SIP/DPMPTSP/XI/2020

2. ........................................ :

3. ……………………………. :
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN OBAT
ANTARA APOTIK DAY 21 DENGAN APOTIK RS BHAKTI KASIH

No Nama Obat Satuan Jumlah Expired

Date

Polewali, 10 Oktober 2022

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Apoteker Pengelola Apotek

( ) (Dini Wahyuni, S.Farm.,Apt)

Saksi-saksi :

1. ................................................ :

2. .........................................

........ :

3.

……………………………........ :