LEMBAR SUPERVISI TROLLEY EMERGENCY

Ruang ………RANAP………….
Tanggal : 25 Februari 2022
KONDISI
NO NAMA BARANG JUMLAH ED KETERANGAN
BAIK TIDAK
LACI 1
1 Aminophylline inj 2 Aug-24 √

2 Amiodarone inj 5 Jun-23 √

Asam Tranexamat 500mg/5 Dec-22 √

3 2
ml inj Apr-23
4 Atropin Sulfas inj 10 Dec-22 √

5 Calcium Gluconas inj 1 Jan-23 √

6 Dexamethasone inj 10 Mei-23 √

7 D 40% ampul 4 May-23 √

8 Diazepam inj 5 mg 5 Jan-23 √

9 Diphenhidramin inj 5 May-23 √

10 Dobutamine inj 50mg/ml 1 Jan-23 √

11 Dopamine inj 200mg/ml 1 Sept-22 √

12 Ephedrin inj 5 Apr-22 √

13 Ephinephrin inj 2 Aug-23 √

14 Furosemide inj 20 mg 5 Juli-23 √

Jun-23 √
(2)
15 Heparin inj 3
Jul-22
(1)
16 Ketorolac inj 5 Oct-23 √

17 Lidocain inj 5 Apr-22 √

18 Meylon 8,4% ampul 2 Apr-22 √

19 MgSO4 40% ampul 2 May-23 √

20 Nicardipin inj 2 Mar-23 √

21 Norephinephrin inj 3 Des-22 √

22 Norephinephrin inj 2 Oct-22 √

23 Ventolin nebu 5 Dec-22 √

24 WFI 25 ml 2 Feb-23 √

25 Midazolam 2 Jul-23 √

26 Fentanyl 2 Mar-23 √

KONDISI
NO NAMA BARANG JUMLAH ED KETERANGAN
BAIK TIDAK
 27 Nalaxon (nokoba) 2 TAP √ Kosong Gudang
√
28 MgSO4 20% ampul 3 Apr-23
LACI 2
1 Masker nebulizer anak 1 Des-22 √

2 Masker nebulizer dewasa 1 Des-22 √

3 Masker oksigen anak 1 - √

4 Masker oksigen dewasa 1 - √

5 Nasal canul anak 1 - √

6 Nasal canul dewasa 1 Aug-26 √

7 NRM anak 1 Aug-22 √

8 NRM dewasa 1 Jun-26 √

KONDISI
NO NAMA BARANG JUMLAH ED KETERANGAN
BAIK TIDAK

LACI 3
1 IV Catheter No 18 2 Sept-23 √

2 IV Catheter No 20 2 Mei-26 √

3 IV Catheter No 22 2 Mei-26 √

4 IV Catheter No 24 2 Jul-23 √

Jun-23 √
(2) &
5 IV Catheter No 26 3
Jun-24
(1)
6 Spuit 1 cc 5 Feb-23 √

7 Spuit 10 cc 2 Feb-24 √

8 Spuit 20 cc 1 Jan-25 √

9 Spuit 3 cc 5 May-26 √

10 Spuit 5 cc 2 Mei-26 √

√
11 Spuit 50 cc 1 Nov-24

KONDISI
NO NAMA BARANG JUMLAH ED KETERANGAN
BAIK TIDAK

12 Spuit 60 CC Catheter trip 1 Sept-24 √

√
13 Stesolid rektal tube 10 mg 5 TAP Kosong Gudang
 √
14 Stesolid rektal tube 5 mg 5 Jan-23

15 Threeway stopcock 3 Dec-24 √

16 Lidocain Gel 1 May-24 √

17 Wing needle 25 1 May-26 √

LACI 4
1 ETT No 2,5 cuff 1 TAP √ Kosong Gudang

2 ETT No 4,0 cuff 1 Apr-26 √

3 ETT No 3,0 uncuff 2 TAP √ Kosong Gudang

4 ETT No 3,5 uncuff 2 TAP √ Kosong Gudang

5 ETT No 4,0 uncuff 1 TAP √ Kosong Gudang

6 ETT No 4,5 uncuff 2 TAP √ Kosong Gudang

7 ETT No 5,0 uncuff 2 TAP √ Kosong Gudang

8 ETT No 3,0 cuff 1 Mar-25 √

9 Folley cath No 6 2 Jun-22 √

10 Folley cath No 8 1 Aug-22 √

11 Folley cath No 10 2 Aug-22 √

12 Feeding tube 3,5 (35cm) 3 TAP √

13 Feeding tube5 (100cm) 3 Sept-22 √

14 NGT 8 (40 cm) 2 Mar-25 √

15 Guedel 00 (50 MM) 1 Sept-22 √

16 Guedel 80 mm (02) 2 - √

17 Infuset makro 1 Apr-26 √

18 Infuset mikro 1 Mei-24 √

19 Suction cath No 6 1 Dec-24 √

20 Suction cath No 8 1 Nov-25 √

21 Suction cath No 10 1 Mar-25 √

22 Urin bag 1 Feb-26 √

KONDISI
NO NAMA BARANG JUMLAH ED KETERANGAN
BAIK TIDAK

LACI 5

1 Asering 500 ml 2 Jan-23 √

2 Dextrose 10% 500 ml 2 Jan-23 √

3 Dextrose 5% 500 ml 2 Des-22 √

√
4 KA EN 3B 2 Apr-22 Tukar ED
5 KA EN 3B 2 23 Jun- √
 22
√
6 NaCl 0,9% 500 ml 2 Feb-25

7 Ringer Laktat 500 ml 2 Mei-23 √

KONDISI
NO NAMA BARANG JUMLAH ED KETERANGAN
BAIK TIDAK
LACI 6
1 Alkohol swab 10 Sept-23 √

2 Handscoon steril No 6,5 2 Sept-24 √

3 Handscoon steril No 7 1 Jan-25 √

4 Handscoon steril No 7 1 May-26 √

Handscoon non steril ukuran √

5 1 BOX Nov-23
M

Jakarta, 25 Februari 2022

Paraf petugas ruangan, Paraf Apoteker

................................. Zurlin Dwirostantin, S.Si, Apt

Mengetahui
Kepala Instalasi Farmasi
RSUD Kebayoran Lama

Arnelia, Apt
SIPA : 15/B.19/31.74.05.1006.07.010.S.2/3/-1.779.3/e/2020