LEMBAR SUPERVISI TROLLEY EMERGENCY

Ruang ………RANAP HCU………….

Tanggal : 25 Februari 2022

KONDISI
NO NAMA BARANG JUMLAH ED KETERANGAN
BAIK TIDAK
LACI 1
1 Aminophylline inj 2 Aug-24 √
2 Amiodarone inj 5 Mei-23 √
Asam Tranexamat 500 mg/5 ml
3 1 Apr-23 √
inj
4 Atropin Sulfas inj 10 Dec-22 √
5 Calcium Gluconas inj 1 Jan-23 √
6 Dexamethasone inj 10 Mei-23 √
7 D 40% ampul 2 May-23 √
8 Diazepam inj 5 mg 5 Jan-23 √
9 Diphenhidramin inj 5 Mei-23 √
10 Dobutamine inj 50mg/ml 1 Jan-23 √
11 Dopamine inj 200mg/ml 1 Sept-22 √
12 Ephedrin inj 5 Apr-22 √
13 Ephinephrin inj 10 Aug-23 √
14 Furosemide inj 20 mg 5 Jul-23 √
Jul-22
(1) &
15 Heparin inj 3 √
Oct-22
(2)
16 Ketorolac inj 5 Oct-23 √
17 Lidocain inj 5 Jul-22 √
18 Meylon 8,4% ampul 2 Apr-22 √
19 MgSO4 40% ampul 2 May-23 √
20 Nikardipin inj 2 Mar-23 √
21 Norephinephrin inj 5 Des-22 √
22 Ranitidin inj 5 TAP √
23 Ventolin nebu 5 Dec-22 √
24 WFI 25 ml 2 Feb-23 √
25 Midazolam 2 Juli-22 √
26 Fentanyl 2 Apr-22 √ Tukar ED
27 Fentanyl 2 Mar-23 √
28 Nalaxon (nokoba) 2 TAP √
LACI 2
1 Masker nebulizer anak 1 Des-22 √
2 Masker nebulizer dewasa 1 Des-22 √
3 Masker oksigen anak 1 - √
4 Masker oksigen dewasa 1 Jan-23 √
5 Nasal canul anak 1 Des-22 √

6 Nasal canul dewasa 1 Mei-23 √

7 Nasal canul Neonate 2 Nov-22 √

8 NRM anak 1 Mar-22 √ ED
9 NRM anak 1 Aug-22 √
10 NRM dewasa 1 Des-22 √
 KONDISI
NO NAMA BARANG JUMLAH ED KETERANGAN
BAIK TIDAK
LACI 3
1 IV Catheter No 18 2 Sept-23 √
2 IV Catheter No 20 2 Jul-23 √
Mei-23
3 IV Catheter No 22 2 & Des- √
24
4 IV Catheter No 24 2 Nov-23 √
5 IV Catheter No 26 4 Jun-24 √
6 Spuit 1 cc 2 Mei-25 √
2 Jun-
7 Spuit 10CC 2 √
26
8 Spuit 20 cc 1 Sept-23 √
9 Spuit 3 cc 1 Aug-24 √
10 Spuit 3 cc 1 May-26 √
18 Jun-
11 Spuit 5 cc 2 26 √
Mei-26
12 Spuit 50 cc 1 Apr-24 √
13 Stesolid rektal tube 10 mg 5 TAP √ Kosong Gudang
14 Stesolid rektal tube 5 mg 5 TAP √ Kosong Gudang
15 Stesolid rektal tube 5 mg 5 Jan-23 √
16 Threeway stopcock 3 Des-24 √
17 Lidocain Gel 1 May-24 √
18 Wing needle 25 1 May-26 √

KONDISI
NO NAMA BARANG JUMLAH ED KETERANGAN
BAIK TIDAK
LACI 4
1 ETT No 6,0 cuff 1 Jul-23 √
2 ETT No 7,0 cuff 2 Mar-23 √
3 ETT No 8,0 cuff 1 May-26 √
4 ETT No 3,0 uncuff 1 TAP √ Kosong gudang
5 ETT No 3,5 uncuff 1 TAP √ Kosong gudang
6 ETT No 4,0 uncuff 1 TAP √ Kosong gudang
7 ETT No 4,5 uncuff 1 TAP √ Kosong gudang
8 ETT No 5,0 uncuff 1 TAP √ Kosong gudang
9 ETT No 3,0 cuff 1 Mar-25 √
10 ETT No 3,5 cuff 1 Jan-26 √
11 ETT No 4,0 cuff 1 Apr-26 √
12 ETT No 4,5 cuff 1 Aug-24 √
13 ETT No 5,0 cuff 1 Jul-24 √
14 Folley cath No 8 1 Aug-22 √
15 Folley cath No 10 1 Aug-22 √
16 Folley cath No 12 1 4 Jun-23 √
17 Folley cath No 16 1 Des-24 √
 KONDISI
NO NAMA BARANG JUMLAH ED KETERANGAN
BAIK TIDAK

18 Folley cath No 18 1 Aug-22 √

19 Folley cath No 20 1 TAP √

20 Guedel 02 (80 MM) 1 - √
21 Infuset makro 2 Des-24 √
22 Infuset mikro 2 Mei-24 √

23 NGT No 10 1 TAP √ Kosong Gudang

24 NGT No 12 1 Mei-23 √
25 NGT No 14 1 Aug-23 √
26 NGT No 16 1 Aug-24 √
27 Suction cath No 10 1 Mar-25 √
28 Suction cath No 12 1 Dec-23 √
29 Suction cath No 14 1 Juli-24 √
30 Urin bag 1 Mei-24 √
LACI 5
1 Asering 500 ml 2 Jan-23 √
2 Dextrose 10% 500 ml 2 Jan-23 √
3 Dextrose 5% 500 ml 2 Des-22 √
4 KA EN 3B 2 Apr-22 √  Tukar ED
5 KA EN 3B 2 Jun-22 √
6 NaCl 0,9% 500 ml 2 Feb-25 √

7 Ringer Laktat 500 ml 2 Mei-23 √

 KONDISI
NO NAMA BARANG JUMLAH ED KETERANGAN
BAIK TIDAK

LACI 6
Sept-24
1 Handscoon steril No 6.5 2 & Feb- √
25
2 Handscoon steril No 7 1 Jul-25 √

3 Handscoon steril No 7,5 1 Sept-24 √

4 Handscoon steril No 8 1 Jun-24 √

5 Handscoon non steril ukuran M 1 Box Mar-25 √

Jakarta, 25 Februari 2022

Paraf petugas ruangan, Paraf Apoteker

................................. Zurlin dwirostantin, S.Si, Apt

Mengetahui
Kepala Instalasi Farmasi
RSUD Kebayoran Lama

Arnelia, Apt
SIPA : 15/B.19/31.74.05.1006.07.010.S.2/3/-1.779.3/e/2020