LEMBAR SUPERVISI TROLLEY EMERGENCY

Ruang ………VK………….

Tanggal : 24 Februari 2022

N KONDISI
NAMA BARANG JUMLAH ED KETERANGAN
O BAIK TIDAK
LACI 1
1 Aminophylline inj 2 Aug-24 √
2 Amiodarone inj 5 Jun-23 √
3 Asam Tranexamat 250mg inj 3 Apr-23 √
4 Atropin Sulfas inj 10 Dec-22 √
5 Calcium Gluconas inj 1 Jan-23 √
6 Dexamethasone inj 8 Mei-23 √
7 Dexamethasone inj 2 Mar-24 √
8 D 40% ampul 4 May-23 √
9 Diazepam inj 5 mg 5 Jan-23 √
10 Diphenhidramin inj 4 Mei-23 √
11 Diphenhidramin inj 1 Sept-22 √
12 Dobutamine inj 50mg/ml 1 Jan-23 √
13 Dopamine inj 200mg/ml 1 Sept-22 √
14 Ephedrin inj 5 Apr-22 √
15 Ephinephrin inj 2 Aug-23 √
16 Furosemide inj 20 mg 5 Jul-23 √
17 Heparin inj 3 Juli-22 √
18 Ketorolac inj 5 Oct-23 √
19 Lidocain inj 5 Juli-22 √
20 Meylon 8,4% ampul 2 Apr-22 √
21 MgSO4 40% ampul 2 May-23 √
22 Nikardipin inj 2 Mar-23 √
23 Norephinephrin inj 5 Des-22 √
24 Ranitidin inj 5 TAP √
25 Ventolin nebu 5 Dec-22 √
26 WFI 25 ml 2 Feb-23 √
27 Midazolam 2 Jun-23 √
28 Misoprostol 10 Apr-22 √ Tukar ED
29 Misoprostol 10 Aug-23 √
30 Vit. K Injeksi 2 mg/ml 3 May-22 √
31 Fentanyl 2 Apr-22 √ Tukar ED
32 Fentanyl 2 Mar-23 √
33 Nifedipin 5 Jan-24 √
34 Nalaxon (nokoba) 2 TAP √

N KONDISI
NAMA BARANG JUMLAH ED KETERANGAN
O BAIK TIDAK
LACI 2
1 Masker nebulizer anak 1 Des-22 √
2 Masker nebulizer dewasa 1 Des-22 √
3 Nasal canul neonate 1 Nov-22 √
4 Masker oksigen dewasa 1 - √
5 Nasal canul anak 1 Nov-22 √
6 Nasal canul dewasa 1 Mei-23 √  Terpakai
7 Nasal canul dewasa 1 Aug-26 √
8 NRM anak 1 Aug-22 √
9 NRM dewasa 1 Des-22 √
 KONDISI
N
NAMA BARANG JUMLAH ED KETERANGAN
O BAIK TIDAK
LACI 3
1 IV Catheter No 18 2 Sept-23 √
2 IV Catheter No 20 2 Des-25 √
3 IV Catheter No 22 2 Mei-23 √
4 IV Catheter No 24 2 Juli-23 √
Jan-23
5 IV Catheter No 26 3 & Jun √
24 (2)
6 Spuit 1 cc 2 Aug-22 √
Jan-24
7 Spuit 10 cc 2 & Oct- √
23
8 Spuit 20 cc 2 Sept-23 √
9 Spuit 3 cc 2 Aug-23 √
18 Juni
10 Spuit 5 cc 2 √
2026
11 Spuit 50 cc 1 Sept-22 √
12 Stesolid rektal tube 10 mg 5 TAP √ Kosong Gudang
13 Stesolid rektal tube 5 mg 5 TAP √ Kosong Gudang
14 Threeway stopcock 3 Des-24 √
15 Lidocain Gel 1 May-24 √
16 Wing needle 25 1 May-26 √
17 Chromic cutgut 2,0 HSRG 38 1 Feb-23 √
18 Chromic Cutgut 2-0 36” 90 cm 1 Apr-22 √
19 Catgut Chromic 2/0 75 cm 1 Des-22 √

N KONDISI
NAMA BARANG JUMLAH ED KETERANGAN
O BAIK TIDAK
LACI 4
1 ETT No 6 Cuff 1 Juli-23 √
ETT No 8 Cuff (Reinforced
2 1 Sept-24 √
Cuffed)
3 Folley cath No 6 1 Sept-24 √
4 Folley cath No 8 1 Aug-22 √
5 Folley cath No 10 1 Aug-22 √
6 Folley cath No 12 1 Mei-22 √
7 Folley cath No 14 1 Sept-23 √
8 Folley cath No 16 1 Aug-22 √
9 Folley cath No 18 1 Aug-22 √
10 Folley cath No 20 1 TAP √
11 Infuset makro 1 Des-24 √
12 Infuset mikro 1 Mei-24 √
13 Suction cath No 8 1 Apr-24 √
14 Suction cath No 10 1 Apr-22 √  Tukar ED
15 Suction cath No 10 1 Mar-25 √
16 Suction cath No 12 1 May-25 √

17 Suction cath No 14 1 Juli-24 √

18 Urin bag 1 Aug-22 √

N NAMA BARANG JUMLAH ED KONDISI KETERANGAN

 O BAIK TIDAK

19 NGT 14 1 Aug-23 √

20 NGT 16 1 Jun-23 √
21 NGT 14 1 Aug-23 √
22 NGT 16 1 Jun-23 √
23 Guedel 02 (80 MM) 1 - √
LACI 5
1 Asering 500 ml 2 Jan-23 √
2 Dextrose 10% 500 ml 2 Jan-23 √
3 Dextrose 5% 500 ml 2 Des-22 √
4 KA EN 3B 2 Apr-22 √ Tukar ED
8 Dec-
5 KA EN 3B 2 √
22
Feb-25
6 NaCl 0,9% 500 ml 2 & Mei- √
23
7 Ringer Laktat 500 ml 2 Mei-23 √

N KONDISI
NAMA BARANG JUMLAH ED KETERANGAN
O BAIK TIDAK
LACI 6
1 Alkohol swab 10 Feb-23 √
2 Handscoon steril No 6,5 2 Sept-24 √
3 Handscoon steril No 7 1 May-26 √
4 Sarung tangan glove no. 7 2 Mar-23 √
Des-22
5 Handscoon non steril ukuran M 2 BOX & Apr- √
23

Jakarta, 24 Februari 2022

Paraf petugas ruangan, Paraf Apoteker

Purwanti, Amd. Keb. Zurlin Dwirostantin, S.Si,

Apt

Mengetahui
Kepala Instalasi Farmasi
RSUD Kebayoran Lama

Arnelia, Apt
SIPA : 15/B.19/31.74.05.1006.07.010.S.2/3/-1.779.3/e/2020