CHECKLIST PERAWATAN AM

Petugas:
Bulan:

NO PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU-LAMPU
LAMPU UTAMA, JAUH dan DEKAT
LAMPU INDIKATOR
LAMPU SEIN
LAMPU REM
LAMPU EMERGENCY
4 KONDISI BAN
5 KONDISI VELG
6 KONDISI REM, GAS, KOPLING
7 KONDISI STIR
8 KONDISI KACA SPION
9 KONDISI BBM
10 KONDISI BRANKART
11 APAR
12 EMERGENCY KIT**
13 CAIRAN RESUSITASI (RL + NACL 0.9%)
14 OKSIGEN + KANUL*
OKSIGEN PORTABLE
OKSIGEN CENTRAL
NASAL CANULE
SIMPLE MASK
NRM
REBREATHING MASK
15 ALAT KESEHATAN LAINNYA**
PARAF

KET: Beri tanda "√" bila kondisi baik

Beri tanda "x" bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan, laporkan ke kepala IGD
Untuk obat emergency kit mohon catat tanggal expired di kolom yang telah disediakan
*Sebagaimana yang dimaksud canul: nasal canule , simple mask, rebreathing mask + nrm ( minimal @ 1 buah ukuran ba
**Terlampir
HECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( merek ambulance)

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

nimal @ 1 buah ukuran bayi hingga dewasa)

 CHECKLIST MINGGUAN PERAWATAN AMBULANCE ( merek ambulance)
Petugas:
Bulan:

No Penilaian Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV

Mesin
1 Kelayakan Oli Mesin
2 Kelayakan Air Radiator
3 Kelayakan Baterai/Aki
4 Kelayakan Tali Kipas
5 Kelayakan Selang Air Radiator

Mekanikal
6 Kelayakan Minyak Rem
7 Kelayakan Rem Tangan
8 Kelayakan Kopling
9 Kelayakan Oli Persneling
10 Kelayakan Power Steering
11 Kelayakan Roda Kemudi
12 Kelayakan Wipper Kaca
13 Kelayakan Cairan Wipper
14 Kelayakan Suspensi

Electrik
15 Kelayakan Lampu
16 Kelayakan Sistem Starter
17 Kelayakan Sistem Charge Accu
18 Kelayakan Sistem Sirine
19 Kelayakan Indikator Suhu
20 Kelayakan Indikator BBM
21 Kelayakan Indikator Speedo

Body/interitor
22 Kondisi Cat
23 Kondisi Pintu & Kunci
24 Kebersihan Jok
25 Kelayakan Safety Belt
26 Kebersihan Plafond Cabin
27 Kebersihan Lemari Peralatan dan Obat
28 Kebersihan Strecher
29 Kesegaran Udara Cabin
30 Kebersihan Kolong Mobil
31 Kesiapan Alat Bantu Pasien*
PARAF

KET: Beri tanda "√" bila kondisi baik

Beri tanda "x" bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan, laporkan ke kepala IGD
Penilaian dilaksanakan pada hari JUMAT setiap minggunya.
EMERGENCY KIT**
TAHUN 2022
JULI
NO TAS BESAR JUMLAH
ED
1 GELOFUSIN INFUS 1 KOLF Dec-23
2 INFUSAN RL 500 ML 1 SOFTBAG May-23
3 INFUSAN NS SP 500ML 1 SOFTBAG Jun-24
4 INFUSAN D5 500 ML 1 KOLF Dec-24
5 INFUSAN D10 500 ML 1KOLF Jun-23
6 BETADIN 60 ML 1 BOTOL Jun-24
7 ALCOHOL SWAB (ONESWAB) 20 LEMBAR May-24
8 ELEKTRODA ADULT ONEMED 6 PCS
9 ELEKTRODA CHILD ONEMED 6 PCS
10 TEGADERM 1623 2 PCS Dec-23
11 IV.CATH WING 18G SURFLO PLUS TERUMO 2 PCS Sep-24
12 IV.CATHETHER VASOFIK 20G BBRAUN 3 PCS May-26
13 IV.CATHETHER VASOFIK 22G BBRAUN 3 PCS Apr-26
14 IV.CATHETHER VASOFIK 24G BBRAUN 3 PCS Dec-25
15 IV.CATHETHER VASOFIK 26G BBRAUN 1 PCS Jan-25
16 BLOOD SET TERUMO 1 PCS Jul-25
17 INFUS SET ADULT TERUMO 2 PCS Mar-24
23 NRM ADULT RESOURCE 2 PCS Feb-26
24 NRM PEAD RESOURCE 2 PCS Jun-23
25 NASAL CANUL ADULT REMIDI 2 PCS Jul-26
26 NASAL CANUL PEAD RESOURCE 2 PCS May-24
27 FOLLEY CATHETER FR.16 RUSCH 1 PCS Dec-24
28 ARMSLING SIZE (L) ONEMED 1 PCS
29 HANDSCOON STERIL NO.07 GAMMEX 2 PCS Feb-24
30 HANDSCOON STERIL NO.7,5 GAMMEX 2 PCS Feb-24
31 SUCTION CATHETER FR.8 COSMOMED 1 PCS May-25
32 SUCTION CATHETER FR.12 COSMOMED 1 PCS Aug-24
33 HANSAPLAS 12 PCS
34 WING NEEDLE NO.23 TERUMO 2 PCS Dec-22
35 NEEDLE 23 TERUMO 5 PCS Jan-24
36 NEEDLE 25 TERUMO 5 PCS Apr-24
37 NEEDLE 26 TERUMO 5 PCS Jan-23
38 SPATEL KAYU 5 PCS
39 KASA 5 CSSD 1 PCS Aug-22
40 MEDICREPE 4 INC 1 PCS
41 KASA STERIL SANIA 1 BOX
42 IV CATH SURFLO TERUMO NO.14 2 PCS May-25
43 IV CATH SURFLO TERUMO NO.16 2 PCS Jun-25
45 ETT NO.7 RUSCH 1 PCS Oct-23
46 ETT CLEAR NO.7,5 RUSCH 1 PCS Nov-23
47 VERBAND KASA 10 CM 5 ROLL
49 MAXIFLOW MASKER OKSIGEN DEWASA BESMED 2 PCS Nov-24
50 URINE BAG ONEMED 2 PCS May-25
51 CATHEJELL 12,5 GRAM 2 PCS Mar-24
52 ETT CLEAR NO.2,5 RUSCH/3 1 PCS Mar-25
53 ETT CLEAR NO.5.5 RUSCH/4 1 PCS Jan-25
54 ETT CLEAR NO. 6.5 BICAKCILAR 1 PCS May-25
55 ETT CLEAR NO.8 RUSCH 1 PCS May-23
56 INTUBATION STYLET 4.0 MM PORTEX 100/120/200 1 PCS Sep-25
57 INTUBATION STYLET 2.5-4.5 MM BICAKCILAR 1 PCS May-25
58 OXYGEN CONNECTION TUBE B MED C0401 1 PCS Jun-26
59 GUEDEL AIRWAY NO.1 RUSCH 1 PCS Nov-24
60 GUEDEL AIRWAY NO.2 RUSCH 1 PCS Feb-25
61 GUEDEL AIRWAY NO.3 RUSCH 1 PCS Sep-23
62 GUEDEL AIRWAY NO.4 RUSCH 1 PCS Nov-24
63 GUEDEL AIRWAY NO.5 RUSCH 1 PCS May-25
64 LMA SUPREME SU SIZE 4 I PCS Jun-23
65 STOMACH TUBE N0.18 ONEMED 2 PCS Feb-26
66 INFUS SET PEAD TERUMO 1 PCS Jan-23

TAS SLEMPANG
1 ASAM MAFENAMAT 500 MG FIRSTMEDIAPHARMA 10 TAB Oct-23
2 ISOSORBID DINITRAT 5 MG YARINDO 8 TAB Sep-22
3 CLOPIDOGREL 75 MG PRATAPA NIRWALA 8 TAB Feb-23
4 ASPILET 80MG 8 TAB Apr-24
5 FUROSEMIDE INJ 3 AMPUL Dec-23
6 KETOROLAC INJ 2 AMPUL Mar-24
7 TRADOSIK INJ 2 AMPUL Oct-22
8 DEXAMETHASON 5MG/ML IMJESI 2 AMPUL Jan-23
9 ONDANSENTRON 8MG/4ML INJ 3 AMPUL Mar-24
10 RANITIDINE INJ 3 AMPUL Jun-25
11 VALISANBE INJ 2 AMPUL Oct-23
12 ATROPIN SULFATE 0,25 MG/ML INJ 4 AMPUL Jun-24
13 EPINEFRIN 1MG/ML INJ 5 AMPUL Apr-24
14 AMIODARONE 50 MG/ML 2 AMPUL May-23
15 WFI 25 ML 5 FLS Mar-23
16 OTSU KCL 25 ML 2 FLS Jan-23
17 OTSU NS 25 ML 5 FLS Aug-24
18 OTSU MGSO4 40 % 25 ML 5 FLS
19 OTSU DEXTROSE 40% 25 ML 5 FLS Apr-24
20 PARACETAMOL INF 10 MG/ML 1 BOTOL Apr-23
21 MICROPORE 1 INC 1 PCS
22 THREE WAY STOPCOCK WITH TUBE ONEMED 1 PCS Jan-26
23 SPUIT 1 CC ONEMED 5 PCS Apr-26
24 SPUIT 3 CC ONEMED 5 PCS Jun-25
25 SPUIT 5 CC ONEMED 5PCS Aug-26
26 SPUIT 10 CC ONEMED 5PCS Aug-26
27 SPUIT 20 CC ONEMED 5 PCS Jun-26
28 Spalk 10x100 cm 3 PCS
29 Spalk 10x70 cm 3 PCS
30 Spalk 5x15 cm 2 PCS
31 KASSA PEMBALUT CEPAT NO.3 1 PACK
32 ASAM TRANEXAMAT INJ 2 Ampul Jun-24
33 LIDOCAIN INJ 3 Ampul Oct-24

KET: *Untuk setiap obat yang telah digunakan dan diganti baru mohon catat ulang
dan jika sudah expired atau mendekati expired mohon laporkan ke kepala IGD
(SALING CROSSCHECK DENGAN PIHAK FARMASI)
*Beri tanda "√" bila kondisi baik
*Beri tanda "x" bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan, laporkan ke kepala IGD
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KET ED KET ED KET ED KET ED KET ED
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP

LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP

LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
DESEMBER
KET
NO NAMA BARANG JUMLAH JANUARI
ED KETERANGAN
TAS BESAR
1 GELOFUSIN INFUS 1 KOLF Nov-23 LENGKAP
2 INFUSAN RL 500 ML 1 SOFTBAG May-23 LENGKAP
3 INFUSAN NS SP 500ML 1 SOFTBAG Jun-24 LENGKAP
4 INFUSAN D5 500 ML 1 KOLF Nov-22 LENGKAP
5 INFUSAN D10 500 ML 1KOLF Jun-23 LENGKAP
6 BETADIN 60 ML 1 BOTOL Jun-24 LENGKAP
7 ALCOHOL SWAB (ONESWAB) 20 LEMBAR May-24 LENGKAP
8 ELEKTRODA ADULT ONEMED 6 PCS LENGKAP
9 ELEKTRODA CHILD ONEMED 6 PCS LENGKAP
10 TEGADERM 1623 2 PCS Dec-23 LENGKAP
11 IV.CATH WING 18G SURFLO PLUS TERUMO 2 PCS Sep-24 LENGKAP
12 IV.CATHETHER VASOFIK 20G BBRAUN 3 PCS May-26 LENGKAP
13 IV.CATHETHER VASOFIK 22G BBRAUN 3 PCS Apr-26 LENGKAP
14 IV.CATHETHER VASOFIK 24G BBRAUN 3 PCS Jul-25 LENGKAP
15 IV.CATHETHER VASOFIK 26G BBRAUN 1 PCS Jan-25 LENGKAP
16 BLOOD SET TERUMO 1 PCS Jun-25 LENGKAP
17 INFUS SET ADULT TERUMO 2 PCS Mar-24 LENGKAP
23 NRM ADULT RESOURCE 2 PCS Feb-26 LENGKAP
24 NRM PEAD RESOURCE 2 PCS Jun-23 LENGKAP
25 NASAL CANUL ADULT REMIDI 2 PCS Jul-26 LENGKAP
26 NASAL CANUL PEAD RESOURCE 2 PCS May-24 LENGKAP
27 FOLLEY CATHETER FR.16 RUSCH 1 PCS Dec-24 LENGKAP
28 ARMSLING SIZE (L) ONEMED 1 PCS LENGKAP
29 HANDSCOON STERIL NO.07 GAMMEX 2 PCS Feb-22 LENGKAP
30 HANDSCOON STERIL NO.7,5 GAMMEX 2 PCS Oct-23 LENGKAP
31 SUCTION CATHETER FR.8 COSMOMED 1 PCS Aug-25 LENGKAP
32 SUCTION CATHETER FR.12 COSMOMED 1 PCS Aug-24 LENGKAP
33 HANSAPLAS 12 PCS LENGKAP
34 WING NEEDLE NO.23 TERUMO 2 PCS Dec-22 LENGKAP
35 NEEDLE 23 TERUMO 5 PCS Jan-24 LENGKAP
36 NEEDLE 25 TERUMO 5 PCS Apr-24 LENGKAP
37 NEEDLE 26 TERUMO 5 PCS Oct-23 LENGKAP
38 SPATEL KAYU 5 PCS LENGKAP
39 KASA 5 CSSD 1 PCS Jan-22 LENGKAP
40 MEDICREPE 4 INC 1 PCS LENGKAP
41 KASA STERIL SANIA 1 BOX LENGKAP
42 IV CATH SURFLO TERUMO NO.14 2 PCS May-25 LENGKAP
43 IV CATH SURFLO TERUMO NO.16 2 PCS Jun-25 LENGKAP
45 ETT NO.7 RUSCH 1 PCS Oct-23 LENGKAP
46 ETT CLEAR NO.7,5 RUSCH 1 PCS Nov-23 LENGKAP
47 VERBAND KASA 10 CM 5 ROLL LENGKAP
49 MAXIFLOW MASKER OKSIGEN DEWASA BESMED 2 PCS Nov-24 LENGKAP
50 URINE BAG ONEMED 2 PCS May-25 LENGKAP
51 CATHEJELL 12,5 GRAM 2 PCS Mar-24 LENGKAP
52 ETT CLEAR NO.2,5 RUSCH/3 1 PCS Mar-25 LENGKAP
53 ETT CLEAR NO.5.5 RUSCH/4 1 PCS Jan-25 LENGKAP
54 ETT CLEAR NO. 6.5 BICAKCILAR 1 PCS Aug-22 LENGKAP
55 ETT CLEAR NO.8 RUSCH 1 PCS May-23 LENGKAP
56 INTUBATION STYLET 4.0 MM PORTEX 100/120/2 1 PCS Sep-25 LENGKAP
57 INTUBATION STYLET 2.5-4.5 MM BICAKCILAR 1 PCS May-25 LENGKAP
58 OXYGEN CONNECTION TUBE B MED C0401 1 PCS Feb-22 LENGKAP
59 GUEDEL AIRWAY NO.1 RUSCH 1 PCS Nov-24 LENGKAP
60 GUEDEL AIRWAY NO.2 RUSCH 1 PCS Feb-25 LENGKAP
61 GUEDEL AIRWAY NO.3 RUSCH 1 PCS Sep-23 LENGKAP
62 GUEDEL AIRWAY NO.4 RUSCH 1 PCS Nov-24 LENGKAP
63 GUEDEL AIRWAY NO.5 RUSCH 1 PCS May-25 LENGKAP
64 LMA SUPREME SU SIZE 4 I PCS Jun-23 LENGKAP
65 STOMACH TUBE N0.18 ONEMED 2 PCS Feb-26 LENGKAP
66 INFUS SET PEAD TERUMO 1 PCS Jan-23 LENGKAP

TAS SLEMPANG
1 ASAM MAFENAMAT 500 MG FIRSTMEDIAPHARM 10 TAB Oct-23 LENGKAP
2 ISOSORBID DINITRAT 5 MG YARINDO 8 TAB Sep-22 LENGKAP
3 CLOPIDOGREL 75 MG PRATAPA NIRWALA 8 TAB Feb-23 LENGKAP
4 ASPILET 80MG 8 TAB LENGKAP
5 FUROSEMIDE INJ 3 AMPUL Apr-22 LENGKAP
6 KETOROLAC INJ 2 AMPUL Mar-24 LENGKAP
7 TRADOSIK INJ 2 AMPUL Oct-22 LENGKAP
8 DEXAMETHASON 5MG/ML IMJESI 2 AMPUL Mar-24 LENGKAP
9 ONDANSENTRON 8MG/4ML INJ 3 AMPUL Mar-24 LENGKAP
10 RANITIDINE INJ 3 AMPUL Feb-22 LENGKAP
11 VALISANBE INJ 2 AMPUL Feb-22 DITARIK
12 ATROPIN SULFATE 0,25 MG/ML INJ 4 AMPUL Jun-24 LENGKAP
13 EPINEFRIN 1MG/ML INJ 5 AMPUL Apr-25 LENGKAP
14 AMIODARONE 50 MG/ML 2 AMPUL May-23 LENGKAP
15 WFI 25 ML 5 FLS Jun-23 LENGKAP
16 OTSU KCL 25 ML 2 FLS Apr-22 LENGKAP
17 OTSU NS 25 ML 5 FLS Aug-24 LENGKAP
18 OTSU MGSO4 40 % 25 ML 5 FLS Apr-22 LENGKAP
19 OTSU DEXTROSE 40% 25 ML 5 FLS Apr-24 LENGKAP
20 PARACETAMOL INF 10 MG/ML 1 BOTOL Apr-23 LENGKAP
21 MICROPORE 1 INC 1 PCS LENGKAP
22 THREE WAY STOPCOCK WITH TUBE ONEMED 1 PCS Jan-26 LENGKAP
23 SPUIT 1 CC ONEMED 5 PCS Apr-26 LENGKAP
24 SPUIT 3 CC ONEMED 5 PCS Nov-25 LENGKAP
25 SPUIT 5 CC ONEMED 5PCS Aug-26 LENGKAP
26 SPUIT 10 CC ONEMED 5PCS Aug-26 LENGKAP
27 SPUIT 20 CC ONEMED 5 PCS Jun-26 LENGKAP
28 Spalk 10x100 cm 3 PCS
29 Spalk 10x70 cm 3 PCS
30 Spalk 5x15 cm 2 PCS
31 KASSA PEMBALUT CEPAT NO.3 1 PACK
32 ASAM TRANEXAMAT INJ 2 Ampul Jul-24 LENGKAP
33 LIDOCAIN INJ 3 Ampul Jul-22 LENGKAP
 FEBRUARI MARET APRIL MEI
ED KETERANGAN ED KETERANGAN ED KETERANGAN ED KETERANGAN

Nov-23 LENGKAP Dec-23 LENGKAP Dec-23 LENGKAP Dec-23 LENGKAP

May-23 LENGKAP May-23 LENGKAP May-23 LENGKAP May-23 LENGKAP
Jun-24 LENGKAP Jun-24 LENGKAP Jun-24 LENGKAP Jun-24 LENGKAP
Nov-22 LENGKAP Nov-22 LENGKAP Nov-22 LENGKAP Nov-22 LENGKAP
Jun-23 LENGKAP Jun-23 LENGKAP Jun-23 LENGKAP Jun-23 LENGKAP
Jun-24 LENGKAP Jun-24 LENGKAP Jun-24 LENGKAP Jun-24 LENGKAP
May-24 LENGKAP May-24 LENGKAP May-24 LENGKAP May-24 LENGKAP
LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP
LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP
Dec-23 LENGKAP Dec-23 LENGKAP Dec-23 LENGKAP Dec-23 LENGKAP
Sep-24 LENGKAP Sep-24 LENGKAP Sep-24 LENGKAP Sep-24 LENGKAP
May-26 LENGKAP May-26 LENGKAP May-26 LENGKAP May-26 LENGKAP
Apr-26 LENGKAP Apr-26 LENGKAP Apr-26 LENGKAP Apr-26 LENGKAP
Dec-25 LENGKAP Dec-25 LENGKAP Dec-25 LENGKAP Dec-25 LENGKAP
Jan-25 LENGKAP Jan-25 LENGKAP Jan-25 LENGKAP Jan-25 LENGKAP
Jun-25 LENGKAP Jul-25 LENGKAP Jul-25 LENGKAP Jul-25 LENGKAP
Mar-24 LENGKAP Mar-24 LENGKAP Mar-24 LENGKAP Mar-24 LENGKAP
Feb-26 LENGKAP Feb-26 LENGKAP Feb-26 LENGKAP Feb-26 LENGKAP
Jun-23 LENGKAP Jun-23 LENGKAP Jun-23 LENGKAP Jun-23 LENGKAP
Jul-26 LENGKAP Jul-26 LENGKAP Jul-26 LENGKAP Jul-26 LENGKAP
May-24 LENGKAP May-24 LENGKAP May-24 LENGKAP May-24 LENGKAP
Dec-24 LENGKAP Dec-24 LENGKAP Dec-24 LENGKAP Dec-24 LENGKAP
LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP
Feb-24 LENGKAP Feb-24 LENGKAP Feb-24 LENGKAP Feb-24 LENGKAP
Oct-23 LENGKAP Feb-24 LENGKAP Feb-24 LENGKAP Feb-24 LENGKAP
Aug-25 LENGKAP May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP
Aug-24 LENGKAP Aug-24 LENGKAP Aug-24 LENGKAP Aug-24 LENGKAP
LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP
Dec-22 LENGKAP Dec-22 LENGKAP Dec-22 LENGKAP Dec-22 LENGKAP
Jan-24 LENGKAP Jan-24 LENGKAP Jan-24 LENGKAP Jan-24 LENGKAP
Apr-24 LENGKAP Apr-24 LENGKAP Apr-24 LENGKAP Apr-24 LENGKAP
Oct-23 LENGKAP Jan-23 LENGKAP Jan-23 LENGKAP Jan-23 LENGKAP
LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP
Mar-22 LENGKAP Apr-22 LENGKAP May-22 LENGKAP Jun-22 LENGKAP
LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP
LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP
May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP
Jun-25 LENGKAP Jun-25 LENGKAP Jun-25 LENGKAP Jun-25 LENGKAP
Oct-23 LENGKAP Oct-23 LENGKAP Oct-23 LENGKAP Oct-23 LENGKAP
Nov-23 LENGKAP Nov-23 LENGKAP Nov-23 LENGKAP Nov-23 LENGKAP
LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP
Nov-24 LENGKAP Nov-24 LENGKAP Nov-24 LENGKAP Nov-24 LENGKAP
May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP
Mar-24 LENGKAP Mar-24 LENGKAP Mar-24 LENGKAP Mar-24 LENGKAP
Mar-25 LENGKAP Mar-25 LENGKAP Mar-25 LENGKAP Mar-25 LENGKAP
Jan-25 LENGKAP Jan-25 LENGKAP Jan-25 LENGKAP Jan-25 LENGKAP
Aug-22 LENGKAP Aug-22 LENGKAP Aug-22 LENGKAP Aug-22 LENGKAP
May-23 LENGKAP May-23 LENGKAP May-23 LENGKAP May-23 LENGKAP
Sep-25 LENGKAP Sep-25 LENGKAP Sep-25 LENGKAP Sep-25 LENGKAP
May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP
Jun-26 LENGKAP Jun-26 LENGKAP Jun-26 LENGKAP Jun-26 LENGKAP
Nov-24 LENGKAP Nov-24 LENGKAP Nov-24 LENGKAP Nov-24 LENGKAP
Feb-25 LENGKAP Feb-25 LENGKAP Feb-25 LENGKAP Feb-25 LENGKAP
Sep-23 LENGKAP Sep-23 LENGKAP Sep-23 LENGKAP Sep-23 LENGKAP
Nov-24 LENGKAP Nov-24 LENGKAP Nov-24 LENGKAP Nov-24 LENGKAP
May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP
Jun-23 LENGKAP Jun-23 LENGKAP Jun-23 LENGKAP Jun-23 LENGKAP
Feb-26 LENGKAP Feb-26 LENGKAP Feb-26 LENGKAP Feb-26 LENGKAP
Jan-23 LENGKAP Jan-23 LENGKAP Jan-23 LENGKAP Jan-23 LENGKAP

Oct-23 LENGKAP Oct-23 LENGKAP Oct-23 LENGKAP Oct-23 LENGKAP

Sep-22 LENGKAP Sep-22 LENGKAP Sep-22 LENGKAP Sep-22 LENGKAP
Feb-23 LENGKAP Feb-23 LENGKAP Feb-23 LENGKAP Feb-23 LENGKAP
LENGKAP Apr-24 LENGKAP Apr-24 LENGKAP Apr-24 LENGKAP
Mar-24 LENGKAP Dec-23 LENGKAP Dec-23 LENGKAP Dec-23 LENGKAP
Mar-24 LENGKAP Mar-24 LENGKAP Mar-24 LENGKAP Mar-24 LENGKAP
Oct-22 LENGKAP Oct-22 LENGKAP Oct-22 LENGKAP Oct-22 LENGKAP
Mar-24 LENGKAP Jan-23 LENGKAP Jan-23 LENGKAP Jan-23 LENGKAP
Mar-24 LENGKAP Mar-24 LENGKAP Mar-24 LENGKAP Mar-24 LENGKAP
Jun-25 LENGKAP Jun-25 LENGKAP Jun-25 LENGKAP Jun-25 LENGKAP
Oct-23 LENGKAP Oct-23 LENGKAP Oct-23 LENGKAP
Jun-24 LENGKAP Jun-24 LENGKAP Jun-24 LENGKAP Jun-24 LENGKAP
Apr-25 LENGKAP Apr-24 LENGKAP Apr-24 LENGKAP Apr-24 LENGKAP
May-23 LENGKAP May-23 LENGKAP May-23 LENGKAP May-23 LENGKAP
Jun-23 LENGKAP Mar-23 LENGKAP Mar-23 LENGKAP Mar-23 LENGKAP
Jan-23 LENGKAP Jan-23 LENGKAP Jan-23 LENGKAP Jan-23 LENGKAP
Aug-24 LENGKAP Aug-24 LENGKAP Aug-24 LENGKAP Aug-24 LENGKAP
Jul-22 LENGKAP Jun-22 LENGKAP Jun-22 LENGKAP Jun-22 LENGKAP
Apr-24 LENGKAP Apr-24 LENGKAP Apr-24 LENGKAP Apr-24 LENGKAP
Apr-23 LENGKAP Apr-23 LENGKAP Apr-23 LENGKAP Apr-23 LENGKAP
LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP
Jan-26 LENGKAP Jan-26 LENGKAP Jan-26 LENGKAP Jan-26 LENGKAP
Apr-26 LENGKAP Apr-26 LENGKAP Apr-26 LENGKAP Apr-26 LENGKAP
Nov-25 LENGKAP Jun-25 LENGKAP Jun-25 LENGKAP Jun-25 LENGKAP
Aug-26 LENGKAP Aug-26 LENGKAP Aug-26 LENGKAP Aug-26 LENGKAP
Aug-26 LENGKAP Aug-26 LENGKAP Aug-26 LENGKAP Aug-26 LENGKAP
Jun-26 LENGKAP Jun-26 LENGKAP Jun-26 LENGKAP Jun-26 LENGKAP
Jul-24 LENGKAP Jun-24 LENGKAP Jun-24 LENGKAP Jun-24 LENGKAP
Jul-22 LENGKAP Jul-22 LENGKAP Jul-22 LENGKAP Jul-22 LENGKAP
 JUNI JULI
ED KETERANGAN ED KETERANGAN

Dec-23 LENGKAP Dec-23 LENGKAP

May-23 LENGKAP May-23 LENGKAP
Jun-24 LENGKAP Jun-24 LENGKAP
Nov-22 LENGKAP Dec-24 LENGKAP
Jun-23 LENGKAP Jun-23 LENGKAP
Jun-24 LENGKAP Jun-24 LENGKAP
May-24 LENGKAP May-24 LENGKAP
LENGKAP LENGKAP
LENGKAP LENGKAP
Dec-23 LENGKAP Dec-23 LENGKAP
Sep-24 LENGKAP Sep-24 LENGKAP
May-26 LENGKAP May-26 LENGKAP
Apr-26 LENGKAP Apr-26 LENGKAP
Dec-25 LENGKAP Dec-25 LENGKAP
Jan-25 LENGKAP Jan-25 LENGKAP
Jul-25 LENGKAP Jul-25 LENGKAP
Mar-24 LENGKAP Mar-24 LENGKAP
Feb-26 LENGKAP Feb-26 LENGKAP
Jun-23 LENGKAP Jun-23 LENGKAP
Jul-26 LENGKAP Jul-26 LENGKAP
May-24 LENGKAP May-24 LENGKAP
Dec-24 LENGKAP Dec-24 LENGKAP
LENGKAP LENGKAP
Feb-24 LENGKAP Feb-24 LENGKAP
Feb-24 LENGKAP Feb-24 LENGKAP
May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP
Aug-24 LENGKAP Aug-24 LENGKAP
LENGKAP LENGKAP
Dec-22 LENGKAP Dec-22 LENGKAP
Jan-24 LENGKAP Jan-24 LENGKAP
Apr-24 LENGKAP Apr-24 LENGKAP
Jan-23 LENGKAP Jan-23 LENGKAP
LENGKAP LENGKAP
Jul-22 LENGKAP Aug-22 LENGKAP
LENGKAP LENGKAP
LENGKAP LENGKAP
May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP
Jun-25 LENGKAP Jun-25 LENGKAP
Oct-23 LENGKAP Oct-23 LENGKAP
Nov-23 LENGKAP Nov-23 LENGKAP
LENGKAP LENGKAP
Nov-24 LENGKAP Nov-24 LENGKAP
May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP
 Mar-24 LENGKAP Mar-24 LENGKAP
Mar-25 LENGKAP Mar-25 LENGKAP
Jan-25 LENGKAP Jan-25 LENGKAP
May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP
May-23 LENGKAP May-23 LENGKAP
Sep-25 LENGKAP Sep-25 LENGKAP
May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP
Jun-26 LENGKAP Jun-26 LENGKAP
Nov-24 LENGKAP Nov-24 LENGKAP
Feb-25 LENGKAP Feb-25 LENGKAP
Sep-23 LENGKAP Sep-23 LENGKAP
Nov-24 LENGKAP Nov-24 LENGKAP
May-25 LENGKAP May-25 LENGKAP
Jun-23 LENGKAP Jun-23 LENGKAP
Feb-26 LENGKAP Feb-26 LENGKAP
Jan-23 LENGKAP Jan-23 LENGKAP

Oct-23 LENGKAP Oct-23 LENGKAP

Sep-22 LENGKAP Sep-22 LENGKAP
Feb-23 LENGKAP Feb-23 LENGKAP
Apr-24 LENGKAP Apr-24 LENGKAP
Dec-23 LENGKAP Dec-23 LENGKAP
Mar-24 LENGKAP Mar-24 LENGKAP
Oct-22 LENGKAP Oct-22 LENGKAP
Jan-23 LENGKAP Jan-23 LENGKAP
Mar-24 LENGKAP Mar-24 LENGKAP
Jun-25 LENGKAP Jun-25 LENGKAP
Oct-23 LENGKAP Oct-23 LENGKAP
Jun-24 LENGKAP Jun-24 LENGKAP
Apr-24 LENGKAP Apr-24 LENGKAP
May-23 LENGKAP May-23 LENGKAP
Mar-23 LENGKAP Mar-23 LENGKAP
Jan-23 LENGKAP Jan-23 LENGKAP
Aug-24 LENGKAP Aug-24 LENGKAP
DITARIK
Apr-24 LENGKAP Apr-24 LENGKAP
Apr-23 LENGKAP Apr-23 LENGKAP
LENGKAP LENGKAP
Jan-26 LENGKAP Jan-26 LENGKAP
Apr-26 LENGKAP Apr-26 LENGKAP
Jun-25 LENGKAP Jun-25 LENGKAP
Aug-26 LENGKAP Aug-26 LENGKAP
Aug-26 LENGKAP Aug-26 LENGKAP
Jun-26 LENGKAP Jun-26 LENGKAP
Jun-24 LENGKAP Jun-24 LENGKAP
Oct-24 LENGKAP Oct-24 LENGKAP
Petugas:
Bulan:
NO **ALAT KESEHATAN LAINNYA
1 TENSIMETER
2 STETOSKOP
3 PENLIGHT
4 TERMOMETER
5 NECK COLLAR RIGID
6 OROPHARINGEAL AIRWAY SET
7 ENDOTRACHEAL TUBE AIRWAY SET
8 FORCEP MAGILL
9 TOUNGE SPATEL
10 MOUTH GUAGE
11 LARYNGOSCOPE SET
12 STILLET/MANDRAIN
13 NGT
14 SUCTION ELECTRIC/MANUAL
15 CANUL SUCTION
16 BAG VALVE MASK+ RESERVOIR
17 CANULE BAG
18 INFUS SET
19 IV CATHETER
20 ALAT BANDAGING SET
21 SPUIT
22 LONG SPINE BOARDSCOOPE STRECHER
23 HEAD IMMOBILIZER
24 WOUND TOILET SET
25 SPALK
26 APD
27 Minor Set
28 Plastik kuning
29 Urinal dan badpan
30 Ventilator mobile/portable
31 Syringe Pump
32 Infuse Pump
33 Infusion bottle hooks
34 Monitor
35 Defibrilator/AED
Paraf

KET: *Beri tanda "√" bila kondisi baik

*Beri tanda "x" bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan, laporkan ke kepala IGD
 Spesifikasi
minimal 1 buah
minimal 1 buah
minimal 1 buah
minimal 1 buah
minimal 1 set
ukuran bayi hingga dewasa (minimal @ 1 set)
ukuran bayi hingga dewasa (minimal @ 1 set)
minimal 1 buah
minimal 1 buah
minimal 1 buah
minimal 1 set lengkap
minimal 1 buah
ukuran 16 atau 18 (minimal @ 1 buah)
minimal 1 buah
ukuran bayi hingga dewasa (minimal @ 1 set)
ukuran bayi hingga dewasa (minimal @ 1 BUAH)
minimal 1 buah
minimal 2 set
NOMOR 18, 20, 22, 24 ( minimal @ 2 buah)
minimal 1 set lengkap
ukuran 3cc, 5cc, 10cc,20cc. (minimal 1 buah)
minimal 1 set lengkap
minimal 1 set lengkap
Gunting+ Perban+ Elastis Perban+ mitela + Kasa steril + Balut cepat + Plester (minimal @ 1 set)
minimal 1 set lengkap
Handscoon + Masker (minimal @ 1 set)
minimal 1 set lengkap
minimal 2 buah
minimal @ 1 buah
minimal 1 set
minimal 1 set
minimal 1 set
minimal 1 set
minimal 1 set
minimal 1 set

aik
masih buruk setelah dikondisikan, laporkan ke kepala IGD
EXPIRED DATE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31