STIKER PASIEN

PAKET OK
FARMASI RSUD TG PRIOK

Tanggal Operasi : Jam Cross Check :

Petugas Farmasi yang menyiapkan Set : TTD Petugas Farmasi :
Petugas Farmasi yang bertugas di OK : TTD Petugas OK :
Nama Dokter Operator : Jam Mulai OK :
Nama Dokter Anak :

FORMULIR OK
SC
No. Nama Obat/ Alkes Jumlah Pemakaian Checklist kelengkapan
1 APRON 3
2 AQUADEST (WFI) 2
3 BISTURI 15 1
4 BISTURI 20 2
5 BOKAL 1
6 CATGUT CHROMIC 2/0USP 1
7 CHLORAMPHENICOL EYE OINT 1
8 DARYANTULE/ SOFRATULE 1
9 DISP SYRINGE 1 CC 1
10 DISP SYRINGE 10 CC 3
11 DISP SYRINGE 20 CC 2
12 DISP SYRINGE 3 CC 2
13 FOLLEY CATETER NO 16 1
14 HARUM PEN 1
15 HARUM PLATE MONO ADULT 1
16 KASSA X-RAY TEBAL 5
17 KETOPROFEN SUPPOSITORIA 2
18 MASKER 6
19 MISOPROSTOL TABLET 3
20 Monosof/ T-Mono 3.0 Cut 1
21 NACL 0.9% 500 ML 1
22 NURSECAP 6
23 PLASTIK BENING UNTUK PLASENTA 2
24 POVIDON IODIN 300 ML 1
25 RL 1
26 SAFIL / T-VIO 3.0 CUT 1
27 SARUNG TANGAN NON STERIL 3
28 SARUNG TANGAN STERIL NO. 6 3
29 SARUNG TANGAN STERIL NO. 6.5 3
30 SARUNG TANGAN STERIL NO. 7 3
31 SARUNG TANGAN STERIL NO. 7.5 3
32 SOEI SILK 2/0 TAPPER 1
33 SUCTION WITH YANKEUR 2
34 TEGADERM WITH PAD 1
35 TRANSOVIX 1
36 T-VIO 1 TAP 1
37 UNDERPAD 2
38 URINE BAG 1
39 XYLOCAIN GEL 1

Mengetahui,
Petugas Depo OK

ttd