PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
Jl. Jatisari RT.01/RW.05 Desa Jatisari Kec. Jatisari – Karawang
Tlp/Fax. 0264-8360156, 8360154 Email : Kode Pos : 41374

FORMULIR SUPERVISI TROLLEY EMERGENCY

Ruangan : INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS) Tanggal :

NO KOMPONEN SUPERVISI SESUAI TIDAK SESUAI

1 KUNCI TROLLEY EMERGENCY TERSEGEL
2 BUKU PENGGUNAAN STOK EMERGENCY TERSEDIA
3 PENGELOLAAN SESUAI DENGAN SPO
PERBEKALAN FARMASI SESUAI DENGAN DAFTAR STOK
4
EMERGENCY
KONDISI
JENIS EXP. PELABELAN
FISIK
(DOSIS/ JUMLAH DATE (HIGH PENYIMPANAN
NO DAFTAR STOK JML (TIDAK
UKURAN) (≥ 6 BLN) ALERT)
RUSAK)
S TS S TS S TS S TS S TS S TS
LACI 1
AMINOPHYLLINE INJ
1 2
24 MG/ML
ATROPINI SULFAS INJ
2 10
0,25 MG/ML
ADRENALIN INJ 1
3 MG/ ML 10
(EPINEPHRIN 0,1%)
AMIODARON INJ 150
4 2
MG/ 3 ML (TYARIT)
ASAM TRANEXAMAT
5 2
INJ 500 MG/ 5 ML
CALCIUM GLUKONAS
6 2
INJ 100 MG/ ML
DEXAMETHASONE
7 2
INJ 5 MG/ML
DOBUTAMIN INJ 250
8 2
MG/ ML
DOPAMINE HCL 200
9 MG/ 5 ML 2
(CETADOP)
EPHEDRINE HCL INJ
10 2
50MG/5ML
FUROSEMID INJ 20
11 2
MG/ 2 ML
HEPARIN INJ 25.000
12 2
IU (INVICLOT)
ISDN INJ 10 MG/ 10
13 2
ML (FARSORBID)
KETAMIN HCI INJ 10
14 2
MG/ML (KTM)
LIDOCAIN 2% 20
15 2
MG/ 2 ML
NATRIUM
16 BIKARBONAT INJ 2
(MEYLON)
NICARDIPINE 5 MG/
17 2
ML
NO DAFTAR STOK JML JENIS JUMLAH EXP. KONDISI PELABELAN PENYIMPANAN

Halaman 1 dari 4
 FISIK
(DOSIS / DATE (HIGH
(TIDAK
UKURAN) (≥ 6 BLN) ALERT)
RUSAK)
S TS S TS S TS S TS S TS S TS
18 NOREPINEPHRINE
INJ 4 MG/ 4 ML 2
(VASCON)
ROCURONIUM
19 BROMIDA INJ 2
(ROCULAX)
VITAMIN C INJ 200
20 MG/ 5ML 2
(SANKORBIN)
VITAMIN K INJ 10
21 MG/ ML 2
(PHYTOMENADION)
LACI 2
FOLEY CATETHER
22 2
NO. 16 TWO WAYS
FOLEY CATETHER
23 2
NO. 18 TWO WAYS
24 INFUS SET ANAK 2
25 INFUS SET DEWASA 2
PHARMAFIX
26 2
(POLIFIX)
SARUNG TANGAN
27 2
STERIL NO. 6,5
SARUNG TANGAN
28 2
STERIL NO. 7
SARUNG TANGAN
29 2
STERIL NO. 7,5
SARUNG TANGAN
30 2
STERIL NO. 8
SUCTION CATHETER
31 2
NO. 10
SUCTION CATHETER
32 2
NO. 12
SUCTION CATHETER
33 2
NO. 14
SUCTION CATHETER
34 2
NO. 18
LACI 3
35 BLOOD SET 2
DISPO CATHETER TIP
36 2
50 CC
EXTENTION TUBE
37 2
1000 MM
EXTENTION TUBE
38 2
1500 MM
SPUIT DISPOSIBLE 10
39 2
CC
SPUIT DISPOSIBLE 3
40 2
CC
SPUIT DISPOSIBLE 5
41 2
CC

Halaman 2 dari 4
 SPUIT DISPOSIBLE 5
42 2
CC
THREE WAY
43 2
STOPCOCK
44 URINE BAG 2
45 VENFLON 20 2
46 VENFLON 22 2
47 VENFLON 24 2
48 XYLOCAIN GEL 2
LACI 4
49 ASERING 2
50 D5% 1/4 NS 2
51 DEXTROSE 10% 2
52 DEXTROSE 40% 2
53 DEXTROSE 5% 2
54 FUTROLIT (MANITOL) 2
55 KCL 7,45% 2
56 NACL 0,9% 2
57 NACL 0,9% 100 2
58 NACL 3% 2
59 RINGER LACTATE 2
60 WIDA NS 1000 2
LACI 5
MASKER NON
61 2
REBREATHING ANAK
62 ETT UNCUFF NO. 3 2
63 ETT UNCUFF NO. 3,5 2
64 ETT UNCUFF NO. 4 2
65 ETT UNCUFF NO. 4,5 2
66 ETT UNCUFF NO. 5 2
67 ETT UNCUFF NO. 5,5 2
68 ETT UNCUFF NO. 6 2
69 ETT UNCUFF NO. 6,5 2
70 ETT UNCUFF NO. 7 2
71 ETT UNCUFF NO. 7,5 2
72 GUEDEL 100 MM 2
73 GUEDEL 70 MM 2
74 GUEDEL 80 MM 2
75 GUEDEL 90 MM 2
MASKER NEBULIZER
76 2
ANAK
MASKER NEBULIZER
77 2
DEWASA
MASKER NON
78 REBREATHING 2
DEWASA
NASAL CANULE
79 2
ANAK
NASAL CANULE
80 2
DEWASA
81 NGT NO. 14 2
82 NGT NO. 16 2
83 NGT NO. 18 2
84 NGT NO. 8 2

Halaman 3 dari 4
Keterangan :

: Penyimpanan di kulkas suhu 2° – 8° celcius

S : Sesuai

TS : Tidak sesuai

No. Kunci Lama :

No. Kunci Baru :

Halaman 4 dari 4