LAPORAN KESERAGAMAN DAFTAR EMERGENCY TROLI DAN

TAS CODE BLUE ( 01-01-2024)

NO NAMA OBAT JUMLAH YANG KETERAGAN NO NAMA ALKES JUMLAH YANG KETERAGAN
DIPERLUKAN DIPERLUKAN
1 NOREPHINEPHRINE 1MG/ML 10 AMPUL 1 INFUS RL 2 KOLF
INJ 2 INFUS NACL 2 KOLF
2 DEXAMETHASONE 5MG/ML 10 AMPUL 3 INFUS D5 % 1 KOLF
INJ 4 HANDSCOON 1 BOX
3 VITAMIN K (PHYDION) 3 AMPUL 5 KASSA 1 BOX
4 LIDOCAIN INJ 3 AMPUL
5 DOBUTAMIN 250G/ML INJ 5 AMPUL
6 ASPILET 80MG TAB 10 TABLET
Penanggung Jawab Troli Dan Tas Emergency Ka. Unit Farmasi
7 CPG 75MG TAB 6 TABLET

NO NAMA ALKES JUMLAH YANG KETERAGAN

DIPERLUKAN
1 SUCTION CATH NO 10 1 PCS (……………………………………..…………….) (…………………..)
2 SUCTION CATH NO 8 1 PCS
3 HANDSCOON STERIL NO 7.5 2 PCS
4 HANDSCOON STERIL NO 8 2 PCS
5 PLASTER 1 PCS
6 INFUSET ANAK 2 PCS
7 INFUSET DEWASA 2 PCS
8 TRANFUSISET 2 PCS
9 SPUIT 1, 3, 3, 5, 10 CC 5 MASING-
MASING
10 SPUIT 60CC 2 PCS
11 ABOCAT 20 2 PCS
 LAPORAN KESERAGAMAN DAFTAR EMERGENCY TROLI DAN
TAS CODE BLUE ( 01-02-2024)

NO NAMA OBAT JUMLAH YANG KETERAGAN NO NAMA ALKES JUMLAH YANG KETERAGAN
DIPERLUKAN DIPERLUKAN
1 NOREPHINEPHRINE 1MG/ML 2 AMPUL 1 INFUS RL 2 KOLF
INJ 2 INFUS NACL 2 KOLF
2 DEXAMETHASONE 5MG/ML 2 AMPUL 3 INFUS D5 % 2 KOLF
INJ 4 HANDSCOON 1 BOX
3 VITAMIN K (PHYDION) 2 AMPUL 5 KASSA 1 BOX
4 LIDOCAIN INJ 2 AMPUL
5 DOBUTAMIN 250G/ML INJ 2 AMPUL
6 ASPILET 80MG TAB 2 TABLET
Penanggung Jawab Troli Dan Tas Emergency Ka. Unit Farmasi
7 CPG 75MG TAB 2 TABLET

NO NAMA ALKES JUMLAH YANG KETERAGAN

DIPERLUKAN
1 SUCTION CATH NO 10 2 PCS (……………………………………..…………….) (…………………..)
2 SUCTION CATH NO 8 2 PCS
3 HANDSCOON STERIL NO 7.5 2 PCS
4 HANDSCOON STERIL NO 8 2 PCS
5 PLASTER 1 PCS
6 INFUSET ANAK 2 PCS
7 INFUSET DEWASA 2 PCS
8 TRANFUSISET 2 PCS
9 SPUIT 1, 3, 3, 5, 10 CC 2 MASING-
MASING
10 SPUIT 60CC 2 PCS
11 ABOCAT 20 2 PCS
 LAPORAN KESERAGAMAN DAFTAR EMERGENCY TROLI DAN
TAS CODE BLUE ( 01-03-2024)

NO NAMA OBAT JUMLAH YANG KETERAGAN NO NAMA ALKES JUMLAH YANG KETERAGAN
DIPERLUKAN DIPERLUKAN
1 NOREPHINEPHRINE 1MG/ML 10 AMPUL 1 INFUS RL 2 KOLF
INJ 2 INFUS NACL 2 KOLF
2 DEXAMETHASONE 5MG/ML 10 AMPUL 3 INFUS D5 % 1 KOLF
INJ 4 HANDSCOON 1 BOX
3 VITAMIN K (PHYDION) 3 AMPUL 5 KASSA 1 BOX
4 LIDOCAIN INJ 3 AMPUL
5 DOBUTAMIN 250G/ML INJ 5 AMPUL
6 ASPILET 80MG TAB 10 TABLET
Penanggung Jawab Troli Dan Tas Emergency Ka. Unit Farmasi
7 CPG 75MG TAB 6 TABLET

NO NAMA ALKES JUMLAH YANG KETERAGAN

DIPERLUKAN
1 SUCTION CATH NO 10 1 PCS (……………………………………..…………….) (…………………..)
2 SUCTION CATH NO 8 1 PCS
3 HANDSCOON STERIL NO 7.5 2 PCS
4 HANDSCOON STERIL NO 8 2 PCS
5 PLASTER 1 PCS
6 INFUSET ANAK 2 PCS
7 INFUSET DEWASA 2 PCS
8 TRANFUSISET 2 PCS
9 SPUIT 1, 3, 3, 5, 10 CC 5 MASING-
MASING
10 SPUIT 60CC 2 PCS
11 ABOCAT 20 2 PCS