Jl. Raya Cibarusah No.

5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya

Kabupaten Bekasi Jawa Barat (17340). Telp.: (021) 8995 2340
Email : info@rumahsakit-harapanmulia.id
NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH SATUAN
Nama Dokter & SIP : Nama1 Dokter & SIPPGA 2-0 CUTING
BENANG : 1 PCS
Ruang/ Poli : Ruang/
2
Poli
BENANG PGA 2-0 TAPER
: 2 PCS
Riwayat Alergi Obat : Riwayat Alergi Obat :
3 BENANG SILK 2-0 TAPER 1 PCS
□ Tidak □Ya, Nama Obat : □ Tidak □Ya, Nama Obat :
4 BENANG PROLEN 2-0 CUTING 1 PCS
BEKASI,...../...../20.... BEKASI,...../...../20....
5 BISTURI NO 10 1 PCS
RESEP EKSISI SPINAL RESEP EKSISI SPINAL
N JUMLA 6 HANDSCOON GAMEX NO 8 1 PCS
O NAMA OBAT/ALKES H SATUAN 7 HANDSCOON GAMEX NO 7,5 1 PCS
1 BENANG PGA 2-0 CUTING 1 PCS 8 HANDSCOON DELVICARE NO 7 2 PCS
2 BENANG PGA 2-0 TAPER 2 PCS 9 LOMATUEL 1 PCS
3 BENANG SILK 2-0 TAPER 1 PCS 10 NACL 500 1 KOLF
4 BENANG PROLEN 2-0 CUTING 1 PCS 11 UNDERPAD 1 PCS
5 BISTURI NO 10 1 PCS 12 RL 500 1 KOLF
6 HANDSCOON GAMEX NO 8 1 PCS 13 CATETER TIP 1 PCS
7 HANDSCOON GAMEX NO 7,5 1 PCS 14 PEN CAUTER 1 PCS
8 HANDSCOON DELVICARE NO 7 2 PCS
9 LOMATUEL 1 PCS
NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH SATUAN
10 NACL 500 1 KOLF
1 BUVIPACAINE 1 AMP
11 UNDERPAD 1 PCS
2 SPINOCINE NO 25/26/27 1 PCS
12 RL 500 1 KOLF
3 ONDANSENTRON 1 AMP
13 CATETER TIP 1 PCS 4 METOCOPLAMIDE 1 AMP
14 PEN CAUTER 1 PCS 5 PENTANYL 1 AMP
6 KALTROPEN SUP 1 PCS
7 NASAL CANUL 1 PCS
NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH SATUAN 8 SPUIT 10 CC 2 PCS
1 BUVIPACAINE 1 AMP 9 SPUIT 5 CC 2 PCS
2 SPINOCINE NO 25/26/27 1 PCS 10 SPUIT 3 CC 2 PCS
3 ONDANSENTRON 1 AMP 11 TRAMADOL INJ 1 AMP
4 METOCOPLAMIDE 1 AMP 12 KETEROLAC INJ 1 AMP
5 PENTANYL 1 AMP
6 KALTROPEN SUP 1 PCS
7 NASAL CANUL 1 PCS
8 SPUIT 10 CC 2 PCS
9 SPUIT 5 CC 2 PCS Nama :
10 SPUIT 3 CC 2 PCS No. RM :
11 TRAMADOL INJ 1 AMP Tgl Lahir :
12 KETEROLAC INJ 1 AMP Jenis Kelamin :

Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :

Jl. Raya Cibarusah No.5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya