PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
Jl. Jatisari RT.01/RW.05 Desa Jatisari Kec. Jatisari – Karawang
Tlp/Fax. 0264-8360156, 8360154 Email : Kode Pos : 41374

FORMULIR SUPERVISI TROLLEY EMERGENCY

Ruangan : INTENSIVE CARE UNIT (ICU) Tanggal :

NO KOMPONEN SUPERVISI SESUAI TIDAK SESUAI

1 KUNCI TROLLEY EMERGENCY TERSEGEL
2 BUKU PENGGUNAAN STOK EMERGENCY TERSEDIA
3 PENGELOLAAN SESUAI DENGAN SPO
PERBEKALAN FARMASI SESUAI DENGAN DAFTAR STOK
4
EMERGENCY
KONDISI
JENIS EXP. PELABELAN
FISIK
(DOSIS/ JUMLAH DATE (HIGH PENYIMPANAN
NO DAFTAR STOK JML (TIDAK
UKURAN) (≥ 6 BLN) ALERT)
RUSAK)
S TS S TS S TS S TS S TS S TS
LACI 1
AMINOPHYLIN INJ 24
1 5
MG / 10 ML
AMIODARON INJ 150
2 5
MG/3 ML
ATROPINI SULFAS INJ
3 5
0,25 MG/ML
CALCIUM GLUCONAS
4 5
INJ 100 MG/ ML
DEXAMETHASON INJ
5 5
5 MG/ML
DOBUTAMIN INJ 250
6 5
MG/ML
DOPAMIN INJ 40
7 2
MG/ ML (CETADOP)
EPHEDRINE INJ 50
8 10
MG/ 5 ML
EPINEPHRINE INJ 1
9 10
MG/ ML
FUROSEMID INJ 20
10 5
MG/2ML (FARSIX)
HEPARIN INJ 25.000
11 1
IU (INVICLOT)
ISDN INJ 10 MG / 10
12 5
ML
KETAMIN INJ 1G/ 10
13 5
ML (KTM)
LIDOCAIN 2% INJ 20
14 5
MG/2ML
NICARDIPINE INJ 10
15 5
MG/ 10 ML
NOREPINEPHRIN INJ
16 5
4 MG/ 4 ML
ROCURONIUM
17 BROMIDE INJ 3
(ROCULAX)
TRANEXAMIC ACID
18 5
INJ 500 MG/5 ML
NO DAFTAR STOK JML JENIS JUMLAH EXP. KONDISI PELABELAN PENYIMPANAN

Halaman 1 dari 4
 FISIK
(DOSIS / DATE (HIGH
(TIDAK
UKURAN) (≥ 6 BLN) ALERT)
RUSAK)
S TS S TS S TS S TS S TS S TS
VITAMIN C INJ 50 ML
19 5
(SANKORBIN)
VITAMIN K INJ 10
20 MG/ML 5
(PHYTOMENADION)
LACI 2
21 BLOOD SET 5
DISPO CATHETER TIP
22 5
3 CC
DISPOSABLE SPUIT 5
23 5
CC
DISPOSABLE SPUIT
24 5
10 CC
25 EXTENTION TUBE 5
26 FEEDING TUBE NO. 8 5
INFUSSION SET
27 5
(ADULT)
STERILE GLOVE NO.
28 3
6,5
29 STERILE GLOVE NO. 7 3
STERILE GLOVE NO.
30 3
7,5
31 STERILE GLOVE NO. 8 3
THREE WAY STOP
32 5
COCK
VENFLON /
33 5
ABBOCATH 20
VENFLON /
34 5
ABBOCATH 22
VENFLON/
35 5
ABBOCATH 24
LACI 3
DISPOSABLE
36 5
CATHETER TIP 50 ML
DISPOSABLE SPUIT
37 5
50 ML
FOLLEY CATHETER
38 3
NO. 16 TWO WAYS
FOLLEY CATHETER
39 3
No. 18 TWO WAYS
40 NGT NO. 14 5
41 NGT NO. 16 5
42 NGT NO. 18 5
43 PHARMAFIX 3
SUCTION CATHETER
44 3
NO. 8
SUCTION CATHETER
45 3
NO. 10
SUCTION CATHETER
46 3
NO. 12

Halaman 2 dari 4
 KONDISI
JENIS EXP. PELABELAN
FISIK
(DOSIS / JUMLAH DATE (HIGH PENYIMPANAN
NO DAFTAR STOK JML (TIDAK
UKURAN) (≥ 6 BLN) ALERT)
RUSAK)
S TS S TS S TS S TS S TS S TS
SUCTION CATHETER
47 3
NO. 14
48 URINE BAG 5
49 XYLOCAIN GEL 5
LACI 4
50 ETT UNCUFF NO. 3 3
51 ETT UNCUFF NO. 3,5 3
52 ETT UNCUFF NO. 4 3
53 ETT UNCUFF NO. 4,5 3
54 ETT UNCUFF NO. 5 3
55 ETT UNCUFF NO. 5,5 3
56 ETT UNCUFF NO. 6 3
57 ETT UNCUFF NO. 6,5 3
58 ETT UNCUFF NO. 7 3
59 ETT UNCUFF NO. 7,5 3
60 GUDEL 7 5
61 GUDEL 8 5
62 GUDEL 9 5
63 GUDEL 10 5
NASAL CANULE
64 3
(ADULT)
NASAL CANULE
65 3
(CHILD)
NEBULIZER MASK
66 3
(ADULT)
NEBULIZER MASK
67 3
(CHILD)
NON REBREATHING
68 2
MASK (ADULT)
NON REBREATHING
69 2
MASK (CHILD)
ASERING INFUS 500
70 3
ML
BICARBONAS
71 SODIUM INJ 4
(MEYLON)
D5% 1/4 NS INFUS
72 3
500 ML
DEXTROSE 10%
73 3
INFUS 500 ML
DEXTROSE 40% INJ
74 4
25 ML
DEXTROSE 5% INFUS
75 3
500 ML
FUTROLIT INFUS 500
76 3
ML
77 KCL INJ 25 ML 3
NACL 0,9% INFUS
78 3
500 ML
NACL 0.9% INFUS
79 3
100 ML

Halaman 3 dari 4
 KONDISI
JENIS EXP. PELABELAN
FISIK
(DOSIS / JUMLAH DATE (HIGH PENYIMPANAN
NO DAFTAR STOK JML (TIDAK
UKURAN) (> 6 BLN) ALERT)
RUSAK)
S TS S TS S TS S TS S TS S TS
LACI 5
NACL 3% INFUS 500
80 2
ML
RINGER LACTAT
81 3
INFUS 500 ML
WIDA NS INFUS 1000
82 2
ML

Keterangan :

: Penyimpanan di kulkas suhu 2° – 8° celcius

S : Sesuai

TS : Tidak sesuai

No. Kunci Lama :

No. Kunci Baru :

Halaman 4 dari 4