RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN

Jalan Sei Batang Hari no 28-30, Medan Baru

Telp. (061) 88813615-88813616-88813617-88813618
Fax.(061) 80501822

TROLI EMERGENSI
LANTAI :
BREAKABLE SEAL NO :
TANGGAL /BULAN/TAHUN :

MEJA TROLI
1 Stetoscope adult/ pediatrik 1/1
2 Laringoscope adult/ pediatrik 1/1
3 Ambubag adult 1
4 Ambubag pediatric 1
5 Oxygen tubing 1
6 Facemask adult no.5/ Pediatric no.3 12/31

LACI ( )
No Nama Obat/ Medical Supplies Per Level Jumlah Tanggal Kadaluarsa Jumlah yg
digunakan
1 Epineprine 1mg/mL ! HIGH ALERT ! LASA 20
2 Atrophine Sulfas 0.25mg/mL ! HIGH ALERT ! 10
3 Amiodaron 50mg/mL (ampul) ! HIGH ALERT ! 3
4 Dexametasone 5mg/mL (ampul) 2
5 Aminophyline 24mg/mL 1
6 Calcium Gluconas 100mg/mL 1
7 Dobutamine 250mg/mL ! HIGH ALERT ! LASA 1
8 Dopamine 40mg/mL (cetadop) ! HIGH ALERT ! LASA 1
9 Water for Injection 25 ml 2
10 Meylon 25 Meq ! HIGH ALERT ! 1
11 Cedocard 5 mg (tablet) 3
12 KCL 25 Meq ! HIGH ALERT ! 1
13 Dextrose 40 % 25 ml ! HIGH ALERT ! 4
14 Alkohol Swab 10
15 Needle 18 5
16 Norepinephrine 1mg/mL ! HIGH ALERT ! LASA 1
17 Lidocaine 20mg/mL (ampul) ! HIGH ALERT ! 3

LACI ( )
No Nama Obat/ Medical Supplies Per Level Jumlah Jumlah yg
Tanggal Kadaluarsa digunakan
1 Jelly lubricant tube 1
2 Syringe 3 3
3 Syringe 5 3
4 Syringe 10 3
5 Treeway Stopcok 1
6 Infuse Set Micro 1
7 Infuse Set Macro 1
8 IV Cath 20 (Terumo) 2
9 IV cath 22 (Terumo) 2
10 IV cath 24 (Terumo) 2
11 Torniquet 1
12 Hypafix 15x5 1
13 Gunting Verban 1
14 Senter (pen light) 1
 RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN
Jalan Sei Batang Hari no 28-30, Medan Baru
Telp. (061) 88813615-88813616-88813617-88813618
Fax.(061) 80501822
TROLI EMERGENSI
LANTAI :
BREAKABLE SEAL NO :
TANGGAL /BULAN/TAHUN :

LACI ( )
No Nama Obat/ Medical Supplies Per Level Jumlah Jumlah yg
Tanggal Kadaluarsa digunakan
1 glove 6,5 1
2 glove 7 1
3 glove 7,5 1
4 Stylet Dewasa/Pediatrik 1/1
5 Baterai Sedang/ Kecil 2/2
6 ETT 3 1
7 ETT 3,5 1
8 ETT 4 1
9 ETT 4,5 1
10 ETT 5 1
11 ETT 5,5 1
12 ETT 6 1
13 ETT 7 1
14 ETT 7,5 1
15 ETT 8 1
16 SUCTION CHATETER 8 1
17 SUCTION CHATETER 10 1
18 SUCTION CHATETER 12 1
19 SUCTION CHATETER 14 1
20 GOEDEL 1 1
21 GOEDEL 3 1
22 GOEDEL 4 1
23 Plain Gauze Steril 1
24 Margil Forcep 1

LACI ( )
Per Level Jumlah Jumlah yg
No Nama Obat/ Medical Supplies Tanggal Kadaluarsa digunakan
1 Cairan Infus RL 500 cc 2
2 Cairan Infus NaCl 0.9% 500 cc 2
3 Cairan Infus Dextrose 5 % 500 cc 2
4 Cairan Infus Koloid/WIDAHES 1
5 Cairan NaCl 0,9% 100 cc 1
KETENTUAN PENGISIAN TROLI EMERGENSI
1 Diperiksa Sekali 3 bulan
2 Selesai Digunakan Harus Segera Dilengkapi Dan Dikunci Kembali
Dilengkapi dan diperiksa oleh, Diketahui oleh,

( ) ( )