KLINIK LESTARI ASIH

(24 JAM)
Perumahan Medang Lestari Blok C4-C5 Pangedangan
Kabupaten Tangerang 15820 Telp : (021) 29507281

FORMULIR CHEKLIST OBAT DAN ALKES TAS EMERGENCY

A. Obat-obatan dan cairan emergency

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
No
Nama Obat Satuan Jml. ED. Tgl............. Tgl............ Tgl............ Tgl............ Ket.
.
Jml. Nama Jml. Nama Jml. Nama Jml. Nama
1. Adrenalin/ epineprin 1mg Ampul 10
2. Amiodaron 300mg Ampul 2
3. Atropin Sulfat 0,25mg/ml Ampul 6
4. Dextros 40% Vial 2
5. Dexamethason 5mg/ml Ampul 2
6. Diazepam 10mg/2ml Ampul 2
7. Midazolam Ampul 2
8. Asam Traneksamat 500mg/5ml Ampul 2
9. Vit K 10mg/ml Ampul 2
10. Dopamin 200mg/10ml Ampul 1
11. Dobutamin 250mg/5ml Ampul 1
12. Stesolid Supp 5mg Tube 2
13. Stesolid Supp 10mg Tube 2
14. Cairan NaCl 0,9% 500 cc Plabot 2
15. RL 500 cc Plabot 2
 KLINIK LESTARI ASIH
(24 JAM)
Perumahan Medang Lestari Blok C4-C5 Pangedangan
Kabupaten Tangerang 15820 Telp : (021) 29507281

B. Alkes-alkes emergency
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
No. Nama Alkes Satuan Jml. ED Tgl............. Tgl............ Tgl............ Tgl............ Ket.
Jml. Nama Jml. Nama Jml. Nama Jml. Nama
Spuit
 1 cc 1
 3 cc 2
1. 2
 5 cc
 10 cc 1
 20 cc 1
IV Chateter
 No. 18G 2
 No. 20G 2
2. 2
 No. 22G
 No. 24G 2
 No. 26G 2
3. Swab Alkohol 5
Verband/ Plester
4.  Kecil dan Sedang 1
 Micropore 1
Sarung tangan steril
 No. 6 1
5. 1
 No. 6,5
 No 7 1
7. Elektroda/ meditrek
6
 KLINIK LESTARI ASIH
(24 JAM)
Perumahan Medang Lestari Blok C4-C5 Pangedangan
Kabupaten Tangerang 15820 Telp : (021) 29507281

 Untuk monitor 4
 Untuk AED
Suction
No 6 1
No 8 1
8
No 10 1
No 14 1
No 16 1

C. Alkes Re-Use
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
No. Nama Alkes Re-use Jumlah Tgl............. Tgl............ Tgl............ Tgl............ Ket.
Jml. Nama Jml. Nama Jml. Nama Jml. Nama
1. Laringoscope 1
2. Stetoscope 1
3. Pen Light 1
Oropharingeal no 0 1
Oropharingeal no 1 1
4.
Oropharingeal no 2 1
Oropharingeal no 4 1
5. Papan Jalan 1
Formulir Laporan Kejadian Code 10
6.
Blue
7. Pulpen Hitam 2