CEKLIST KELENGKAPAN TROLY EMERGENCY MATERNAL

BULAN :
TANGGAL
NO DESKRIPSI TROLEY IBU JUMLAH KETERANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
1 Ambubag,sungkup,selang/kanula oksigen 1/1
2 Kateter penghisap ukuran 18 1
3 Gudel ukuran no 90 mm dan100 mm L/m 1/1
4 Oksigen tabung dengan flow meter 1
5 Masker oksigen 1
6 Tensimeter 1
7 Stetoskop 1
8 Laryngoskop dengan cadangan baterai 1
9 Endotracheal tube/ETT no 7 atau 7,5 1/1
10 Stilet untuk ETT 1
11 Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara 1
PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
OBATOBAT UMUM
1 Adrenalin/epinephrin 2
2 Atropin sulfat 2
3 Dextrose 40 % 2
4 Diphenhidramin 2
5 Dexametason 4
6 Sodium bicarbonat 8,4 % 2
OBAT OBSTETRI
1 Ergometrin injeksi 5
2 magnesium sulfat 40 % 5
3 Oksitosin injeksi 5
4 Misoprostol tablet 5
5 Nifedipine 5
6 Kalsium Glukonas 2
PERSEDIAAN LAINNYA
1 Plester 1
2 Povidon iodine 10% dan alkohol 1
3 Kassa Steril 1
4 Kateter vena dengan ukuran 16.18 2
5 Cairan infus Ringer Laktat,Nacl 0,9 % dan set infus 5
6 Aqua bides 5
7 Xylocain Jelly untuk intubasi 1
8 Sarung tangan steril 5
9 Spuit ukuran no 1,3,5,10,20,50 cc 5
 CEKLIST KELENGKAPAN TROLY EMERGENCY MATERNAL

BULAN :
TANGGAL
NO DESKRIPSI TROLEY IBU JUMLAH KETERANGAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ambubag,sungkup,selang/kanula oksigen 01/01/01.
2 Kateter penghisap ukuran 18 1
3 Gudel ukuran no 90 mm dan100 mm L/m 1/1.
4 Oksigen tabung dengan flow meter 1
5 Masker oksigen 1
6 Tensimeter 1
7 Stetoskop 1
8 Laryngoskop dengan cadangan baterai 1
9 Endotracheal tube/ETT no 7 atau 7,5 1/1.
10 Stilet untuk ETT 1
11 Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara 1
PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
OBATOBAT UMUM
1 Adrenalin/epinephrin 2
2 Atropin sulfat 2
3 Dextrose 40 % 2
4 Diphenhidramin 2
5 Dexametason 4
6 Sodium bicarbonat 8,4 % 2
OBAT OBSTETRI
1 Ergometrin injeksi 5
2 magnesium sulfat 40 % 5
3 Oksitosin injeksi 5
4 Misoprostol tablet 5
5 Nifedipine 5
6 Kalsium Glukonas 2
PERSEDIAAN LAINNYA
1 Plester 1
2 Povidon iodine 10% dan alkohol 1
3 Kassa Steril 1
4 Kateter vena dengan ukuran 16.18 2
5 Cairan infus Ringer Laktat,Nacl 0,9 % dan set infus 5
6 Aqua bides 5
7 Xylocain Jelly untuk intubasi 1
8 Sarung tangan steril 5
9 Spuit ukuran no 1,3,5,10,20,50 cc 5
 CEKLIST KELENGKAPAN TROLY EMERGENCY NEONATAL

BULAN :
TANGGAL
NO DESKRIPSI TROLEY NEONATAL JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15
1 PERALATAN BALON SUNGKUP
a. Ambubag neonatus 1
b. Sungkup 3 ukuran (kecil,sedang ,besar) 1
c.Sumber oksigen dengan pengaturan aliran 1
d. Slang oksigen untuk resusitasi 1
2 PERLENGKAPAN PENGHISAP
a. Balon penghisap dan /penghisap mekanik 1
b. Kateter penghisap 5 F/6 F/8 F/10 F/12 F 1
c. Pipa lambung no 8 F 1
d. Aspirator meconium/connector 1
3 ALAT INTUBASI
a. Laringoskop dengan daun lurus NO 00,0 d dan 1
yang berfungsi dengan baik 1
b.Baterai cadangan untuk laringoskop 1
c. Pipa endotrakeal no 2,5 ;3,0; 3,5; 4,0; 1
d. Stilen 1
e. Gunting 1
f. Plester 1
g. Kapas Alkohol 1
4 PERLENGKAPAN OBAT DAN CAIRAN
a. Epinefrin/Adrenalin sediaan 1: 1000 1
b. Salin normal 100/500 ml atau cairan RL 500 ml 1
c. Fenobarbital 60,65, atau 130 mg/cc 1
d. Dextrose 10% 500 ml 1
e. Ampicilin dan gentamisin 1
5 PERALATAN LAINNYA
a. Kateter Umbilikal 3,5F atau pipa orogastrik 5F 1
b. Sarung tangan steril 3
c. Scalpel dan mata pisaunya 0
d. Larutan povidone iodine 1
e. Three way stopcock 1
f. Spuit 1,3,5,10,20,50 1
g. Stetoskop neonatus /bayi 1
h. Plester 1/2 atau 3/4 1
 CEKLIST KELENGKAPAN TROLY EMERGENCY NEONATAL

BULAN :
TANGGAL
NO DESKRIPSI TROLEY NEONATAL JUMLAH KETERANGAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PERALATAN BALON SUNGKUP
a. Ambubag neonatus 1
b. Sungkup 3 ukuran (kecil,sedang ,besar) 1
c.Sumber oksigen dengan pengaturan aliran 1
d. Slang oksigen untuk resusitasi 1
2 PERLENGKAPAN PENGHISAP
a. Balon penghisap dan /penghisap mekanik 1
b. Kateter penghisap 5 F/6 F/8 F/10 F/12 F 1
c. Pipa lambung no 8 F 1
d. Aspirator meconium/connector 1
3 ALAT INTUBASI
a. Laringoskop dengan daun lurus NO 00,0 d dan 1
yang berfungsi dengan baik 1
b.Baterai cadangan untuk laringoskop 1
c. Pipa endotrakeal no 2,5 ;3,0; 3,5; 4,0; 1
d. Stilen 1
e. Gunting 1
f. Plester 1
g. Kapas Alkohol 1
4 PERLENGKAPAN OBAT DAN CAIRAN
a. Epinefrin/Adrenalin sediaan 1: 1000 1
b. Salin normal 100/500 ml atau cairan RL 500 ml 1
c. Fenobarbital 60,65, atau 130 mg/cc 1
d. Dextrose 10% 500 ml 1
e. Ampicilin dan gentamisin 1
5 PERALATAN LAINNYA
a. Kateter Umbilikal 3,5F atau pipa orogastrik 5F 1
b. Sarung tangan steril 3
c. Scalpel dan mata pisaunya 0
d. Larutan povidone iodine 1
e. Three way stopcock 1
f. Spuit 1,3,5,10,20,50 1
g. Stetoskop neonatus /bayi 1
h. Plester 1/2 atau 3/4 1