DAFTAR ISI TROLEY EMERGENSI MATERNAL

NAMA ALAT & OBAT JUMLAH KETERANGAN

NO
PERALATAN
1 Konektor Jackson rees / Neo T 1
2 Pipa endotracheal Unkaf 5
ukuran 2 1
Ukuran 2,5 1
Ukuran 3 1
Ukuran 3,5 1
Ukuran 4 1
3 suction Cateter : 4
Ukuran 6 1
ukuran 8 1
Ukuran 12 1
Ukuran 14 1
4 Pipa Lambung: 2
Ukuran 5F 1
Ukuran 8F 1
5 Spuit 20 cc 1
6 Spuit 50 cc lubang tengah 1
Spuit 50 cc lubang samping 1
7 three way stopcock 1
OBAT OBATAN
1 Epinefrin sediaan 1 : 1000 1 ada di kulkas
2 Nalokson HCL - stok farmasi kosong
3 NaCL 0,9% kemasan 100 cc 1
4 Fenobarbital inj 1
5 Sulfas Atropin 1
6 Diazepam 1
 PENGAJUAN OBAT DAN ALAT
TROLLEY EMERGENSI NEONATAL

RUANG PONEK RSUD WALUYOJATI

JENIS KEBUTUHAN JUMLAH KETERANGAN
NO
PERALATAN
1 Konektor Jackson rees / Neo T 1
2 Pipa endotracheal Unkaf 5
ukuran 2 1
Ukuran 2,5 1
Ukuran 3 1
Ukuran 3,5 1
Ukuran 4 1
3 suction Cateter : 4
Ukuran 6 1
ukuran 8 1
Ukuran 12 1
Ukuran 14 1
4 Pipa Lambung: 2
Ukuran 5F 1
Ukuran 8F 1
5 Spuit 20 cc 1
6 Spuit 50 cc lubang tengah 1
Spuit 50 cc lubang samping 1
7 three way stopcock 1
OBAT OBATAN
1 Epinefrin sediaan 1 : 1000 1
2 Nalokson HCL 1
3 NaCL 0,9% kemasan 25 cc 1
4 NaCL 0,9% kemasan 100 cc 1
5 Fenobarbital inj 1
6 Sulfas Atropin 1
7 Diazepam 1
 Kraksaan, 09 Sep 2021
Mengetahui
Ka. Instalasi Gawat Darurat

Anang Kurniawan, S.Kep. Ners

NIP. 197704 199703 1 002
 PENGAJUAN OBAT DAN ALAT
TROLLEY EMERGENSI MATERNAL

RUANG PONEK RSUD WALUYOJATI

NO JENIS KEBUTUHAN JUMLAH KETERANGAN
PERALATAN
1 Kateter penghisap ukuran 18 1
2 Gudel dengan dua ukuran no 90mm dan 100 mm 1
3 Masker oksigen 1
4 Plester Kecil 1
5 povidone iodine 10% 60 ml 1
6 alkohol 70% 100 ml 1
7 Endo Tracheal Tube / ETT no 7 atau 7,5 1
8 Stilet untuk ETT 1
9 Medicaht no 16 1
10 Medicath no 18 1
11 spuit 20 cc 1
12 spuit 50 cc lubang samping 1
13 spuit 50 cc lubang tengah 1
OBAT OBATAN
1 Adrenalin 1
2 Atropine sulfate 1
3 Diazepam 1
4 Diphenhydramine atau phenergan 1
5 Ephedrin 1
6 Lidocain 1
7 Sodium bicarbonat 8,4 % 1
8 Ergotamine inj 1
9 Magnesium sulfat 20% 1

Kraksaan, 09 Sep 2021

Mengetahui
Ka. Instalasi Gawat Darurat

Anang Kurniawan, S.Kep. Ners

NIP. 197704 199703 1 002
 DAFTAR ISI TROLEY EMERGENSI NEONATAL
NAMA OBAT / ALAT JUMLAH KETERANGAN
ALAT
Konektor Jackson rees / Neo T 1
Pipa endotracheal Unkaf 1
ukuran 2 1
Ukuran 2,5 1
Ukuran 3 1
Ukuran 3,5 1
Ukuran 4 1
suction Cateter :
Ukuran 6 1
ukuran 8 1
Ukuran 12 1
Ukuran 14 1
Pipa Lambung:
Ukuran 5F 1
Ukuran 8F 1
Spuit 20 cc 1
Spuit 50 cc lubang tengah -
Spuit 50 cc lubang samping 1
three way stopcock 1

OBAT OBATAN
Epinefrin sediaan 1 : 1000 1 ada di kulkas
Nalokson HCL 1
NaCL 0,9% kemasan 25 cc 1
NaCL 0,9% kemasan 100 cc 1
Fenobarbital inj -
Sulfas Atropin 1
Diazepam 1
 DAFTAR INVENTARIS BBA PONEK

TANGGAL
NO NAMA BARANG JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1 Troley Emergensi maternal
2 Troley Emergensi Neonatal
3 Kunci troley emergensi maternal
4 Kunci troley emergensi Neonatal
5 Monitor
6 Manset Monitor
7 Probe Oksimetri bayi
8 Probe Oximetri Dewasa
9 Neopuff PONEK
10 Neopuff Triase (pinjaman drOK covid)
11 Ambu bag Kecil (di lemari alat)
12 Sungkup Ambubag kecil
13 Dopler mobile
14 NST Ponek
15 NST Triase
16 Troley NST
17 Troley Alat
18 Inkubator Ponek
19 Inkubator Triase
20 Timbangan Digital Bayi (IGD)
21 Timbangan Bayi (Triase)
22 Infant Warmer PONEK
23 Infant Warmer Triase
24
25
26

NO NAMA BARANG JML 16 17 18 19 20 21 22 23 24

P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1 Troley Emergensi maternal
2 Troley Emergensi Neonatal
3 Kunci troley emergensi maternal
4 Kunci troley emergensi Neonatal
5 Monitor
6 Manset Monitor
7 Probe Oksimetri bayi
8 Probe Oximetri Dewasa
9 Neopuff PONEK
10 Neopuff Triase (pinjaman dr OK covid)
11 Ambu bag Kecil (di lemari alat)
12 Sungkup Ambubag kecil
13 Dopler mobile
14 NST Ponek
15 NST Triase
16 Troley NST
17 Troley Alat
18 Inkubator Ponek
19 Inkubator Triase
20 Timbangan Digital Bayi(PONEK)
21 Timbangan Bayi (Triase)
22 Infant Warmer PONEK
23 Infant Warmer Triase
24
25
26
S BBA PONEK

TANGGAL
10 11 12 13 14 15
P S M P S M P S M P S M P S M P S M

25 26 27 28 29 30 31
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
 SUPERVISI OBAT DAN ALAT TROLI EMERGENSI MATERNAL
RUANG ROSELA RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN
BULAN : 2021

NAMA OBAT DAN JML JUMLAH

No TGL EXP KETERANGAN SUPERVISI
ALAT STOK REAL
trolley emergensi
1 Adrenalin (Dikulkas) 1
2 Atropine sulfate 1
3 Dextrose 40% 1
4 Diazepam 1
5 Diphenhydramine 1
6 Ephedrin 1
7 Sodium Bicarbonat 1
8 Jackson rees 1
9 Gudel no 90mm L/m 1
10 Gudel no 100mm L/m 1
11 Endo Tracheal Tube no 1
12 Endo Tracheal Tube no 1
13 Stilet untuk ETT 1
PEB KIT
1 MGSo4 20% 1
2 MGSo4 40% 2
3 Ca. Glukonas 1
4 Catapres inj 2
5 Lidokain 1
6 Dexametasone 2
7 Furosemid inj 1
8 Nifedipin 2
9 Metyl Dopa tab 2
10 Suction Kateter no 14 1
11 Suction Kateter no 10 1
12 Masker O2 1
13 Canula nasal 1
14 Folley cateter no. 16 1
15 Urine bag 1
16 aquabidest 1
17 Spuit 10 cc 4
18 Spuit 25 cc lubang samp 1
19 needle no 23 2
20 Wing needle no 23 1
HPP KIT
1 Cairan RL 1
2 Cairan Nacl 2
3 Cairan Hes 2
4 Oxytosin inj ( dikulkas) 4
5 Metyl Ergometrin inj 2
6 Asam Tranexamat inj 2
7 Cytostol tab 3
8 Blood set 2
9 infus set 1
10 Medicath no 18 1
11 Medicath no 16 1
12 Urine Bag 1
13 Folley Cateter no 16 1
14 Spuit 10 cc 1
15 Spuit 5 cc 2
16 Spuit 3 cc 2
17 Threeway 2
18 Kondom Kateter 3
19 Alkohol Swab 10
20 Povidon iodina 10% 1
21 Handscoon panjang 1
22 Handscoon Pendek 1
 DAFTAR OBAT DAN ALAT EMERGENSI NEONATAL
PONEK RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN
BULAN :
No NAMA OBAT DAN ALAT JML 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
AIRWAY
1 Suction cateter Ukuran 5f 1
2 Suction cateter Ukuran 6f 1
3 Suction cateter Ukuran 8f 1
4 Suction cateter Ukuran 10f 1
5 Suction cateter Ukuran 12f 1
6 Suction cateter Ukuran 14f 1
7 Sungkup Ukuran S 1
8 Sungkup Ukuran M 1
9 Sungkup Ukuran L 1
10 Laringoskop lampu menyala 1
11 Blade ukuran 00 / 0 1
12 Blade ukuran 1 1
13 Blade ukuran 2 1
14 Baterai cadangan 1
15 Laryngeal Airway uk no 1 1
16 Pipa ET tanpa cuff no 2 1
17 Pipa ET tanpa cuff no 2,5 1
18 Pipa ET tanpa cuff no 3 1
19 Pipa ET tanpa cuff no 3,5 1
20 Pipa ET tanpa cuff no 4 1
21 Stilet dan Magyl 1
22 Nasal Kanul 1
23 Mayo 1
24 Plester 1
25 Gunting 1
26 Benang Kasur 1
BREATHING
1 Ambubag Neonatus 1
2 Peep Valve + Connector 1
3 Blender Oksigen 1
4 T Piece Resusitator 1
5 Jackson Ress 1
6 Selang End to End 1
CIRCULATION & DRUGS 1
1 Pulse Oksimetri 1
2 Stetoskop Neo/Infant 1
3 Timer / Stopwach 1
4 Infus set Primer 1
5 OGT no 5f 1

PARAF
 DAFTAR ISI HPP KIT
OBAT & ALAT JUMLAH OBAT & ALAT JUMLAH
Cairan RL 2 Gunting Benang 1
Cairan Nacl 2 Canula Nassal 1
Cairan Hes 1 Masker oksigen 1
Oxytosin ( dikulkas) 4 Spuit 10 cc 1
Metyl Ergometrin inj 2 Spuit 5 cc 2
Asam Tranex inj 2 Spuit 3 cc 2
Cytostol tab 3 Threeway 2
Blood set 2 Kondom 3
Infus set 1 Benang kasur steril 1
Medicath no 18 1 Kassa Steril 2
Medicath no 20 2 Roll tampon 1
IV Dressing 1 Ball Tampon 1
Urine Bag 1 Alkohol Swab 6
Cateter no 16 1 Povidon iodin 10% 1
Aqua Inj 1 Handscoon Panjang 2
Sim Atas Bawah 1 Handscoon Pendek 2
Tampon Tang 2 Underpad 2

DAFTAR ISI PEB KIT

NAMA OBAT & ALAT JUMLAH OBAT & ALAT JUMLAH
MGSo4 20% 1 Masker O2 1
MGSo4 40% 2 Canula nasal 1
Ca. Glukonas 1 Cateter no. 16 1
Catapres inj 2 Urine bag 1
Lidokain 1 aquabidest 1
Dexametasone 3 Spuit 10 cc 4
Furosemide 2 Spuit 25 cc 1
Nifedipin 3 Needle no 23 2
Metyl Dopa tab 3 Wing needle no 23 2
Suction Cat no 14 1 Tongue Spatel 1
Suction Cat no 10 1 Refleks Hammer 1

DAFTAR ISI SC CITO SET

OBAT & ALAT JUMLAH OBAT & ALAT JUMLAH
Cairan RL 2 Spuit 10 cc 1
Cairan NaCl 2 Spuit 5 cc 1
Bloodset 1 Spuit 3 cc 1
Medicath 20 1 Spuit 1 cc 1
Medicath 18 1 Ceftriaxone 1
IV Dressing 1 Cefoperazone 1
Hypavix 5 Oxitocyn (dikulkas) 4
Alkohol Swab 6 Metyl Ergometrin 2
Folley cateter no 16 1 Metoclopramide inj 1
Urine bag 1 Pantoprazole 1
Aqua Inj 2 Ranitidine 1
Underpad 1 Silet Cukur 1
 DAFTAR INVENTARIS PONEK

BULAN :
NO NAMA BARANG JML 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

1 AC 2

2 BABY INCUBATOR 1

3 BAK INSTRUMEN SEDANG 3

4 BAK INSTRUMEN UKURAN BESAR 1

5 BED OBSTETRI 2

6 BEDSIDE MONITOR 1

7 BOX TISSUE 1

8 BUSI HAEGAR 3

9 CELEMEK 5

10 COUVE BAYI 1

11 CTG 2

12 DOPPLER 2

13 DRESSING TROLLEY 2

14 EXHAUST FAN KECIL 1

15 EXHOUSE FAN BESAR 1

16 HEPAFILTER 1

17 I PHONE 1

18 INFANT WARMER DRAGER 1

19 INFANT WARMER FISHER 1

20 INKUBATOR TRANSPORT 1

21 INSTRUMEN TROLLEY 2

22 JAM DINDING 2

23 JAM WEKER 1

24 LAMPU TINDAKAN 1

25 MEJA GYNEKOLOGI 1

26 METLINE 3

27 PARTUS SET 5

28 PEN VIEWER / ASTODIA 1

29 PULSE OKSIMETRI FINGERTRIP 1

30 PULSE OKSIMETRI HANDHELD 1

31 REGULATOR O2 1

32 REGULATOR O2 CENTRAL 2

33 RINGTANG 4

34 SEPATU BOOTH 1

35 SPEKULUM COCOR BEBEK 2

36 SPEKULUM SIMS 2

37 STANDART INFUS 2

38 STETOSKOP INFANT 1

39 SUCTION PUMP 1

40 SUCTION PUMP CENTRAL 1

41 SUNGKUP

SUNGKUP NEO SIZE 0 2

SUNGKUP NEO SIZE 1 2

42 T PIECE RESUSITATOR FISHER 1

43 T PIECE RESUSITATOR FANEM 1

44 TABUNG O2 BESAR 2

45 TAMPON TANG 2

46 TERMOGUN 1

47 TEMOMETER RAKSA 1
48 TEMPAT SAMPAH MEDIS 2

49 TEMPAT SAMPAH NON MEDIS 2

50 TENSIMETER DIGITAL 1

51 TIMBANGAN BAYI 1

52 TIMBANGAN BAYI DIGITAL 1

53 TIMBANGAN DEWASA 1

54 TROLEY EMERGENCY 3

55 TROLLEY INSTRUMENT 2

56 USG 1

Paraf
 DAFTAR INVENTARIS BBA PONEK
NO NAMA BARANG JML 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
AC
1
BABY INCUBATOR
2
BAK INSTRUMEN
3
BAK INSTRUMEN UKURAN
4
BED OBSTETRI
5
BEDSIDE MONITOR
6
BOX TISSUE
7
BUSI HAEGAR
8
CELEMEK
9
COUVE BAYI
10
CTG
11
DOPPLER
12
DRESSING TROLLEY
13
EXHAUST FAN KECIL
14
EXHOUSE FAN BESAR
15
HEPAFILTER
16
I PHONE
17
INFANT WARMER
18
INFANT WARMER
19
INKUBATOR TRANSPORT
20
INSTRUMEN TROLLEY
21
JAM DINDING
22
JAM WEKER
23
LAMPU TINDAKAN
24
MEJA GYNEKOLOGI
25
METLINE
26
PARTUS SET
27
PEN VIEWER / ASTODIA
28
PULSE OKSIMETRI FINGERTRIP
29
PULSE OKSIMETRI HANDHELD
30
REGULATOR O2
31
REGULATOR O2 CENTRAL
32
RINGTANG
33
SEPATU BOOTH
34
SPEKULUM COCOR BEBEK
35
SPEKULUM SIMS
36
STANDART INFUS
37
STANDART INFUS
38
STETOSKOP INFANT
39
SUCTION PUMP
40
SUCTION PUMP CENTRAL
41
SUNGKUP
42
SUNGKUP NEO SIZE 0
43
SUNGKUP NEO SIZE 1
44
T PIECE RESUSITATOR
45
T PIECE RESUSITATOR
46
TABUNG O2 BESAR
47
TAMPON TANG
48
TERMOGUN
49
TEMOMETER RAKSA
50
TEMPAT SAMPAH MEDIS
51
TEMPAT SAMPAH NON MEDIS
52
TENSIMETER DIGITAL
53
TIMBANGAN BAYI
54
TIMBANGAN BAYI DIGITAL
55
TIMBANGAN DEWASA
56
TROLEY EMERGENCY
57
TROLLEY INSTRUMENT
58
USG
59
 DAFTAR OBAT EMERGENSI DAFTAR OBAT EMERGENSI
IGD PONEK MATERNAL IGD PONEK NEONATAL

NO NAMA OBAT JUMLAH NO NAMA OBAT JUMLAH

1 Alkohol 70% 100 ml 1 pcs 1 Atropin Sulfas Inj. 1 ampul
2 Atropin Sulfas inj. 1 ampul 2 Diazepam inj. 1 ampul
3 Diazepam inj. 1 ampul 3 Epineprin/Adrenalin inj. 1 ampul
4 Diphenhidramin/Sidiadryl 1 vial 4 ETT Uncuff No.2 1 pcs
5 Ephedrin inj. 1 ampul 5 ETT Uncuff No.2,5 1 pcs
6 Epineprin/Adrenalin inj. 1 ampul 6 ETT Uncuff No.3 1 pcs
7 ETT Cuff No.7 1 pcs 7 ETT Uncuff No.3,5 1 pcs
8 ETT Cuff No.7,5 1 pcs 8 ETT Uncuff No.4 1 pcs
9 Gudel No.90 mm 1 pcs 9 Jackson reese Anak 1 pcs
10 Gudel No.100 mm 1 pcs 10 NaCl 0,9% 100 cc 1 fls
11 Kateter penghisap No.18 1 pcs 11 Nalokson HCl 1 ampul
12 Lidocain Inj. 1 pcs 12 Phenobarbital/Sibital Inj. 1 ampul
13 Masker O2 dewasa 1 pcs 13 Pipa lambung (NGT) No.5 1 pcs
14 Medicut No.16 1 pcs 14 Pipa lambung (NGT) No.8 1 pcs
15 Medicut No.18 1 pcs 15 Spuit 20 cc 1 pcs
16 MgSO4 20% 1 Fls 16 Spuit 50 cc lubang samping 1 pcs
17 Plester kecil 1 roll 17 Spuit 50 cc lubang tengah 1 pcs
18 Povidone iodine 10% 60 ml 1 fls 18 Suction catheter No.6 1 pcs
19 Sodium Bicarbonat 1 fls 19 Suction catheter No.8 1 pcs
20 Stilet untuk ETT 1 pcs 20 Suction catheter No.12 1 pcs
21 Spuit 20 cc 1 pcs 21 Suction catheter No.14 1 pcs
22 Spuit 50 cc lubang pinggir 1 pcs 22 Three Way stopcock 1 pcs
23 Spuit 50 cc lubang tengah 1 pcs

Peralatan Infus, Injeksi & Sampel Laboraturium

JACKSON REESE &

TAS RUJUKAN PONEK