LAMPIRAN 1

JENIS LOGISTIK DI PERINATOLOGI-NICU

Logistik Obat
a. Logistik Obat Trolley Emergensi:
i. Jenis Obat di Laci I:

N
NAMA BARANG ATAU OBAT Jumlah
O

1 Ephineprin 1mg 2 amp

2 Atropin0,25 mg 1 amp
3 Asam traneksamat 500 mg 1 amp
4 Ca Gluconas 100 mg 1 amp
5 Diazepam 1 amp
6 Difenhidramin 10 mg 3 amp
7 Dexamethason 3 amp
8 Ephedrin 1 amp
9 Lidocain 2 amp
30 ETT Non Cuff No.3,5 1
31 NaCl 0,9% 500 ml 1
32 Ringer Lactat 500 ml 1

ii. Jenis Obat di Laci II:

NAMA BARANG ATAU

NO Jumlah
OBAT

1 Abocath No. 24 2
2 Abocath No. 26 2
3 Perfusor 1
4 Masker O2 Bayi 1
5 Masker NRM anak 1
6 LMA 1,0 1
7 LMA 2,0 1
 iii. Jenis Obat di Laci III:

N
NAMA BARANG/Obat Jumlah
O

1 Bloodset 1
2 Infus set mikro 1
3 Transofix 1
4 Gudel mayo 50 mm Biru muda 1
5 Gudel mayo 60 mm Hitam 1
6 3 way stopcock 1
7 Urine kolektor 1
8 Spuit 50 cc 1
9 Spuit 20 cc 1

b. Logistik Obat Emergensi

No Nama obat Jumlah Satuan
1 Ephineprin 1mg 2 Ampul
2 Atropin0,25 mg 1 Ampul
3 Asam traneksamat 500 mg 1 Ampul
4 Ca Gluconas 100 mg 1 Ampul
5 Diazepam 1 Ampul
6 Difenhidramin 10 mg 3 Ampul
7 Dexamethason 3 Ampul
8 Ephedrin 1 Ampul
9 Lidocain 2 Ampul
c. Logistik Obat dan Bahan Habis Pakai (BHP)
No Nama obat Jumlah Satuan
1 Alkohol 70% 1 Botol
2 Alkohol swab box @100bh 10 Box
3 Aquabidest 100ml 2 Vial
4 Aquabidest 1L/jerigen 8 Jerigen
5 H2O2 3% 1 Liter
6 Povidone Iodine botol kecil 3 Botol
8 Handwash 5 Botol
9 Handcrub 5 Botol

d. Logistik cairan infus

No Nama obat Jumlah Satuan
1 NaCl 0,9% 2 Flabot
2 D5% 5 Flabot
3 D51/2 NS 4 Flabot

e. Bahan Habis Pakai (BHP) Lainnya

No Nama Barang Jumlah Satuan
ABBOCATH
1 IV Catheter no.24 10 pcs
2 IV Catheter no.26 10 pcs
INFUS SET
3 Infus set mikro 5 pcs
4 Bloodset 5 pcs
OKSIGENASI
5 Canule O2 Bayi 5 pcs
6 Mask O2 NRM anak 1 pcs
CATHETER URINE/URINE BAG
7 Urine collector 5 pcs
HANDSCHOEN
8 Handschoen non-steril M 5 box
9 Handschoen non-steril S 5 box
10 Handschoen steril no 6 box
11 Handschoen steril no.7 box
12 Handschoen steril no.7,5 box
13 Handschoen steril no.8 box
PEREKAT
14 Hypavix/soft cloth tape 5 Roll
15 Transfor 2,5 cm 10 buah
16 Transparant dressing infus anak 5x 5,7 5 Buah
cm
NGT
17 NGT no 5 3 Buah
18 NGT no 8 3 Buah
SPUIT
19 Spuit 1 cc 20 pcs
20 Spuit 10 cc 20 pcs
21 Spuit 20 cc 20 pcs
22 Spuit 3 cc 20 pcs
23 Spuit 5 cc 20 pcs
SELANG SUCTION
24 Suction catheter no 10 5 buah
25 Suction catheter no 8 5 Buah
26 Suction catheter no 6 5 buah
THREE WAY (Infus connector)
27 Threeway stopcock 5 buah
28 Extension tube 150 cm 5 buah
29 Stopcock Threeway tubing 5 Buah
BHP LAINNYA
30 Kassa lipat uk.7,5 x 7,5 cm (per 1
bungkus 200 lembar) bungkus
31 Masker disposable 5 Box
32 ETT buah
34 Tornikuet 2 buah
35 Stick glucotest 1 botol
 36 Spalk anak 5 buah

f. Logistik Alat Kesehatan

NO NAMA BARANG/ ALAT MERK/TYPE KET
1 Monitor portable Mindray 4
2 Ventilator Dragger 1
3 C-PAP Vyrom 1
Kltech 1
4 Inkubator Blue care 5
Elitech 1
5 Fototerapi Polimedical 2
Blue care 5
6 Troley Emergency mak 1
7 Neo-Breath GEA 1
8 Stetoskop Bayi ABN 1
9 T-Piece mixsafe 1
10 Syringe pump Mindray 7
11 Infuspump Mindray 2

g. Logistik Linen
No Jenis Linen Jumlah
1 Sarung bantal dewasa 5
2 Selimut dewasa 5
3 seprei 6
4 perlak 5
5 Stik laken 5

h. Logistik ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga)
No Nama Barang Spesifikasi Jumlah Satuan
1 Spidol permanen Warna (hitam, biru, merah) 5 Buah
2 Spidol whiteboard Warna (hitam, biru, merah) 5 Buah
3 Amplop besar Warna putih uk. 23x11 cm 2 Kotak
4 Amplop kecil Warna putih uk 12,5 x15,5 cm 2 Kotak
5 Bak stempel Uk.kecil no.02 0 Buah
6 Ballpoint Warna hitam 24 Buah
7 Baterai kecil A3 9 Buah
8 Baterai kecil biasa 9 Buah
9 Baterai besar 9 Buah
10 Binder klip kecil Uk.kecil no.155 3 Box
11 Binder klip sedang 3 Box
12 Binder klip besar Uk.besar, no.250 3 Box
13 Box file Uk. Folio bahan karton lapis plastic 8 Buah
14 Buku ekspedisi Isi 100 lembar, berat 60 gr 10 Buah
15 Buku Folio Isi 100 lembar, berat 60 gr 10 Buah
16 Buku Folio Isi 200 lembar, berat 60 gr 10 Buah
17 Buku tulis Uk. standar 6 Buah
18 Cutter Uk.besar 0 Buah
19 Dokumen keeper Isi 40 lembar 1 Buah
20 Double tip Uk.besar 1 Buah
21 Gunting kertas Besar 1 Buah
22 Gunting kertas Kecil 2 Buah
23 Gunting kuku 0 Buah
24 Hecter Uk.besar HD 50 0 Buah
25 Hecter Uk.kecil HD 10 2 Buah
26 Isi cutter besar Uk.besar 0 Kotak
27 Isi staples Uk. Besar no.23 0 Kotak
28 Isi staples Uk.kecil no.10 2 Kotak
29 Isolasi Uk. ½ x 72 2 Buah
30 Kertas A4 Uk. A4 berat 70 gr 3 Rim
31 Kertas F4 70 gr Uk.folio berat 70 gr 3 Rim
32 Kertas karbon Uk. Folio 0 Rim
33 Lem stick 20 gr 0 Botol
34 Map Bahan kertas buffalo 12 Buah
35 Map snelheacter Bahan plastik 12 Lusin
36 Papan klip Warna-warni 0 Box
37 Papan jalan Uk.folio 6 Buah
38 Penggaris Bahan mika. Uk 30 cm 2 Buah
39 Penghapus pensil Uk.kecil 0 Buah
40 Penghapus Uk. Standar, bahan spon 0 Buah
whiteboard
41 Pensil Hitam 2B 0 Buah
42 Pensil warna Warna merah-biru 0 Buah
43 Perpurator Uk.kecil 0 Buah
44 Tinta printer Inject, canon IX4001 no 8, isi ulang 2 Dalam
berwarna (Cyan, 3 warna
magenta, yellow)
45 Tinta printer Cartridge, canon 1x4001 2 Buah
berwarna (Cyan,
magenta, yellow)
46 Tinta printer hitam Inject, canon 1x4001 (isi ulang) 2 Buah
47 Tinta printer hitam Cartridge, canon 1x4001 2 Buah
48 Tinta stempel 0 Buah
49 Tipp-ex 3 Buah
50 Papan majalah Bermagnet 0 Buah
dinding
51 Paku magnet 0 Kotak
52 Bindex 72 mm 6 Buah
53 Bindex 50 mm 6 Buah
54 Kamper Uk.besar 0 Buah
55 Komputer (LCD) 1 Buah
56 Printer 1 Buah
57 Keyboard 1 Buah
58 Tablet samsung 1 Buah
59 Tom & Jerry Uk.kecil 107 (18x50 mm) 5 Set
 @10
lbr
60 Kalkulator Uk.besar tanpa baterai 2 Buah
61 Stabilo Kuning, pink, orange 2 Buah
62 Spidol kecil Aneka warna 0 Set

i. ART (Alat Rumah Tangga)

No. Nama Format Jumlah Satuan
3. Hexos 7 Buah
4. AC Sentral (nurse station, selasar kanan dan kiri) 10 Buah
5. Kursi Pegawai 5 Buah
8. Dispenser 1 Buah
10. Locker (lemari perawat) (6 pintu besi) 2 Set
11. Tempat sampah injak 3 Buah
13. Box tahan tusuk 200 Buah
20. Tempat tissue lipat toilet 2 Buah
21. Tissue gulung 10 Roll
22. Tissue kotak 10 Kotak
23. Sabun cuci tangan 10 Buah
30. Kamper kamar mandi 20 Bungkus
31. Sandal dalam ruangan 6 Pasang
32. Sarung tangan kebun 12 Pasang
33. Bahan cuci tangan handrubs 10 Botol
34. Alat semprot/botol spray 2 Buah
35. Keset 1 Buah
44. Plastik kuning (sampah infeksius) ukuran 50x100 cm 100 Lembar
45. Plastik kuning (sampah infeksius ) ukuran 40x50 cm 100 Lembar
46 Plastik hitam, uk. 90x120 cm 100 Lembar
47 Plastik hitam, uk 40 x 59 cm 100 Lembar
48 Gorden jendela 14 Buah
49 Gorden pemisah tempat tidur 40 Buah

j. Logistik Format/Pengarsipan Administrasi dan Keuangan Perinatologi/NICU

NO NAMA FORMAT Jumlah Satuan
1 Register pasien 25 Buku (100 lbr/bk)
2 Pengantar pemeriksaan laboratorium 576 Buku (100 lbr/bk)
3 Pengantar pemeriksaan radiologi/ rontgen 54 Buku (100 lbr/bk)
4. Riwayat/Pengkajian Keperawatan Anak 36 Buku (100 lbr/bk)
5. Riwayat/Pengkajian Keperawatan Dewasa 144 Buku (100 lbr/bk)
6. Asuhan Kebidanan Ibu Nifas 36 Buku (100 lbr/bk)
7. Catatan Keperawatan/Kebidanan 558 Buku (100 lbr/bk)
8. Rencana Keperawatan 180 Buku (100 lbr/bk)
9. Lembar Puerperium 36 Buku (100 lbr/bk)
10. Grafik Suhu Nadi/Lembar Visit 90 Buku (100 lbr/bk)
11 Grafik Pemberian Obat 126 Buku (100 lbr/bk)
12. Pengawasan/observasi Istimewa 54 Buku (100 lbr/bk)
13. Resume Keperawatan/Discharge planning 180 Buku (100 lbr/bk)
14. Instruksi Medis 158 Buku (100 lbr/bk)
15. Pemeriksaan Pre Anestesi 54 Buku (100 lbr/bk)
16. Pernyataan Penolakan Tindakan 108 Buku (100 lbr/bk)
17. Pernyataan Persetujuan tindakan 180 Buku (100 lbr/bk)
18. Pernyataan Pulang APS (Atas Permintaan 54 Buku (100 lbr/bk)
Sendiri)
19. Surat Keterangan Kematian 36 Buku (100 lbr/bk)
20. Surat Keterangan Sakit 126 Buku (100 lbr/bk)
21 Surat Keterangan Dirawat 126 Buku (100 lbr/bk)
22 Surat Ijin Pulang 126 Buku (100 lbr/bk)
23 Surat Lepas Rawat 126 Buku (100 lbr/bk)
24 Surat Rujukan 36 Buku (100 lbr/bk)
25 Lembar Konsultasi 36 Buku (100 lbr/bk)
26. Bukti Tindakan 270 Buku (100 lbr/bk)
27. Permintaan Perbaikan Kerusakan Barang 90 Buku (100 lbr/bk)
28. Bon Permintaan Barang 126 Buku (100 lbr/bk)
29. Daftar Permintaan Makanan Pasien 90 Buku (100 lbr/bk)
30. Resep 270 Buku (100 lbr/bk)
31 Kartu Stock 1800 Lembar
32 Sensus Harian 18 Buku (100 lbr/bk)
33 Form Laporan Harian Ruangan 400 Buku (100 lbr/bk)
34 Permintaan Transfusi Darah 36 Buku (100 lbr/bk)
35 Buku Kesehatan Ibu dan Anak 36 Buku (100 lbr/bk)
36 Form Infeksi Nosokomial (INOS) 126 Buku (100 lbr/bk)
37 Daftar Infus Harian 162 Buku (100 lbr/bk)
38 Form Pengantar Konsul Spesialis 20 Buku (100 lbr/bk)