Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN


Jl.Dr.Soetomo 1,Tlp.(0335) 841118,841481,Fax (0335) 841160
Kraksaan 67282

FORM USULAN PERBAIKAN KENDARAAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Mohon untuk dilakukan perbaikan pada mobil operasional sebagai berikut :
Merek Kendaraan :
Nomor Polisi :
Perbaikan :
:
Atas perhatian Bapak / Ibu, Kami ucapkan terimakasih.
Kraksaan,

Koordinator Ambulan Kasubbag Umum &


Perlengkapan

NIP. NIP.
NIP.

Anda mungkin juga menyukai