SKTJM

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO
BADAN PENGELOLA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANI DAN NELAYAN

Jl. Prof. DR. Aloei Saboe Ds. Lamu Kec. Tilamuta Kab. Boalemo Prov. Gorontalo
Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313
SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

NO : 604/SKTJM/RSUDTN-BOAL/KEU/XII/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sukri Djakatara,Sp.A
Jabatan : Direktur Badan Pengelola RSUD-TN Kab. Boalemo
Alamat : Ds. Lamu, Kec. Tilamuta Kab. Boalemo
Dengan ini memberikan pernyataan / keterangan tanggung jawab mutlak dalam rangka
Pembayaran Susulan TPP Berdasarkan Kelangkaan Profesi Selang Bulan September 2016 Pada RSUD-TN Kab.
Boalemo Sebesar Rp. 700.000,- (TUJUH RATUS RIBU RUPIAH) dan melaporkan pertanggungjawabannya.
Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Tilamuta,.... .............. 2016

Direktur RSUDTN Kab.Boalemo
dr.Sukri Djakatara,Sp.A
NIP. 19580803 198910 1 001

Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Karsum Y.Nauko,SKM
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Nama : dr. Rahmawaty Dai,MARS

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
pembayaran Belanja Suku Cadang Mobil Operasional RS Pada Kegiatan Penyediaan Jasa Peralatan dan
Perlengkapan Kantor Pada RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar Rp. 4.460.000,- (EMPAT JUTA EMPAT RATUS
ENAM PULUH RIBU RUPIAH) dan melaporkan pertanggungjawabannya. Dan apabila dikemudian hari
terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan ketentuan,maka hal tersebut menjadi tanggung jawab kami dan
bersedia membayarkan tuntutan ganti rugi dan diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Tilamuta,.... .............. 2016
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran
(PPTK) (KPA)
KARSUM Y. NAUKO,SKM dr. RAHMAWATY DAI,MARS

Nip. 198210072006042016 NIP. 19760805 200501 2 00

Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313

1. Nama : Yanti Abr.Ismail.SKM
2. Nama : Nur Umar Hiola,SE

pembayaran Belanja Termin 100% Pekerjaan Rehab Ringan RS Pada Kegiatan Pengadaan Perlengkapan
Rumah Tangga RS (Dapur,Ruang Pasien,Laundry,Ruang Tunggu dll) Pada RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar
Rp.35.805.000,- (TIGA PULUH LIMA JUTA DELAPAN RATUS LIMA RIBU RUPIAH) dan melaporkan
pertanggungjawabannya. Dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan
ketentuan,maka hal tersebut menjadi tanggung jawab kami dan bersedia membayarkan tuntutan ganti rugi
dan diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Tilamuta,.... .............. 2016
(PPTK) (KPA)
YANTI ABR. ISMAIL,SKM NUR UMAR HIOLA,SE

Nip. 197101252001122002 NIP. 19770227 200312 2 007

Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313


3. Nama : Hernawaty Hamzah,S.ST

pembayaran Belanja BBM Generator RS Pada Kegiatan Pengadaan Bahan-Bahan Logistik RS Pada RSUD-TN
Kab. Boalemo Sebesar Rp. 6.174.850,- (ENAM JUTA SERATUS TUJUH PULUH EMPAT RIBU DELAPAN RATUS
LIMA PULUH RUPIAH) dan melaporkan pertanggungjawabannya. Dan apabila dikemudian hari terdapat
hal-hal yang tidak sesuai dengan ketentuan,maka hal tersebut menjadi tanggung jawab kami dan bersedia
membayarkan tuntutan ganti rugi dan diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Tilamuta,.... .............. 2016
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengguna Anggaran
(PPTK) (KPA)
HERNAWATY HAMZAH, S.ST NUR UMAR HIOLA,SE

Nip. 19680915 1991032 2 012 NIP. 19770227 200312 2 007

Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313

1. Nama : Astuti Pongoliu,SKM
2. Nama : Wardijah L. Nggole,S.Sos

pembayaran Belanja Sertifikasi/Kalibrasi Alat-Alat Kesehatan RS Pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan
Masyarakat Pada RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar Rp. 23.480.000,- (DUA PULUH TIGA JUTA EMPAT RATUS
DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH) dan melaporkan pertanggungjawabannya. Dan apabila dikemudian hari
Tilamuta,.... .............. 2016
(PPTK) (KPA)
ASTUTI PONGOLIU,SKM WARDIJAH L.NGGOLE,S.Sos

Nip. 19740401 2005012006 NIP. 19640630 1984112002

Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313

1. Nama : Rusli Badu,SKM
Pembayaran Termin 100% Belanja Modal Pekerjaan Jasa Konsultasi Pengawasan Teknis Kegiatan Pekerjaan
Pembangunan Gedung CSSD Pada Kegiatan Penambahan Ruang Rawat Inap RS (VVIP,VIP,Kelas I,II dan III)
Pada RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar Rp. 8.900.000,- (DELAPAN JUTA SEMBILAN RATUS RIBU RUPIAH) dan
melaporkan pertanggungjawabannya. Dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai
dengan ketentuan,maka hal tersebut menjadi tanggung jawab kami dan bersedia membayarkan tuntutan
ganti rugi dan diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Tilamuta,.... .............. 2016
(PPTK) (KPA)
RUSLI BADU,SKM NUR UMAR HIOLA,SE

Nip. 19730611 200501 1 006 NIP. 19770227 200312 2 007

Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313


1. Nama : Abdul Azis Mukmin,S.ST

pembayaran Belanja BBM Mobil Ambulance/Jenazah RS Pada Kegiatan Pemeliharaan Rutin Berkala Mobil
Ambulance RS Pada RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar Rp. 3.793.750,- (TIGA JUTA TUJUH RATUS SEMBILAN
PULUH TIGA RIBU TUJUH RATUS LIMA PULUH RUPIAH) dan melaporkan pertanggungjawabannya. Dan
apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan ketentuan,maka hal tersebut menjadi
tanggung jawab kami dan bersedia membayarkan tuntutan ganti rugi dan diproses sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.
Tilamuta,.... .............. 2016
(PPTK) (KPA)
ABDUL AZIS MUKMIN,S.ST WARDIJAH L. NGGOLE,S.Sos

Nip. 19730215 200604 1011 NIP. 19640630 198411200

Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313

1. Nama : Djaria Abd Azis,S.Sos
2. Nama : Thamrin Mopangga,S.Sos,M.Kes

pembayaran Belanja Honorarium Tenaga Dokter Ahli RS Pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat
Pada RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar Rp. 267.000.000,- (DUA RATUS ENAM PULUH TUJUH JUTA RUPIAH)
dan melaporkan pertanggungjawabannya. Dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai
Tilamuta,.... .............. 2016
(PPTK) (KPA)
DJARIA ABD.AZIS,S.Sos THAMRIN MOPANGGA,S.Sos,M.Kes

Nip. 196404251998122004 NIP 196707231990011002

Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313


1. Nama : Sofianti Talibo,SKM
2. Nama : Thamrin Mopangga,S.Sos,M.Kes

pembayaran Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Pada Kegiatan Kemitraan Peningkatan Kualitas Dokter dan
Paramedis Pada RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar Rp. 500.000,- (LIMA RATUS RIBU RUPIAH) dan melaporkan
Tilamuta,.... .............. 2016
(PPTK) (KPA)
SOFIANTI TALIBO,SKM THAMRIN MOPANGGA,S.Sos,M.Kes

Nip. 19850920202005012005 NIP. 196707231990011002

Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313


pembayaran Belanja Jasa Kebersihan Pihak KE III RS Selang Bulan November s/d Desember 2016 Pada
Kegiatan Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor Pada RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar Rp. 62.000.000,- (Enam
Puluh Dua Juta Rupiah) dan melaporkan pertanggungjawabannya. Dan apabila dikemudian hari terdapat hal-
hal yang tidak sesuai dengan ketentuan,maka hal tersebut menjadi tanggung jawab kami dan bersedia
Tilamuta,.... .............. 2016
(PPTK) (KPA)
HERNAWATY HAMZAH, S.ST dr.RAHMAWATY DAI,MARS

Nip. 19680915 1991032 2 012 NIP. 19760805 200501 2 00

Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313

NO : 538/SKTJM/RSUDTN-BOAL/KEU/XI/2016

2. Nama : Wardijah L. Nggole, S.Sos

pembayaran Belanja Pemeliharan Gedung dan Bangunan IPAL RS Pada Kegiatan Pemeliharaan Rutin/Berkala
Limbah RS Pada RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar Rp. 6.070.000,- (ENAM JUTA TUJUH PULUH RIBU RUPIAH)
dan melaporkan pertanggungjawabannya. Dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai
Tilamuta,.... .............. 2015
(PPTK) (KPA)
HERNAWATY HAMZAH, S.ST WARDIJAH L. NGGOLE,S.Sos

Nip. 19680915 1991032 2 012 NIP. 19640630 1984112002

Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313


Jabatan : Pejabat Pela`ksana Teknis Kegiatan (PPTK)

pembayaran Belanja Pada Kegiatan Pengadaan Alat-Alat Kesehatan RS Pada RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar
Rp. 511.636.219,-(LIMA RATUS SEBELAS JUTA ENAM RATUS TIGA PULUH ENAM RIBU DUA RATUS
SEMBILAN BELAS RUPIAH) dan melaporkan pertanggungjawabannya. Dan apabila dikemudian hari
Tilamuta,.... .......................... 2016
(PPTK) (KPA)
SOFIANTI TALIBO,SKM NUR UMAR HIOLA,SE NIP.19850920202005012005

NIP. 197702272003122007
Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313

NO : 112/SKTJM/RSUDTN-BOAL/KEU/XI/2015

pembayaran Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Pada Kegiatan Penyediaan Jasa Peralatan dan
Perlengkapan Kantor Pada RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar Rp. 1.850.000,- (Satu Juta Delapan Ratus Lima
Puluh Ribu Rupiah) dan melaporkan pertanggungjawabannya. Dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal
yang tidak sesuai dengan ketentuan,maka hal tersebut menjadi tanggung jawab kami dan bersedia
Tilamuta,.... .............. 2015
(PPTK) (KPA)
KARSUM Y. NAUKO,SKM dr. RAHMAWATI DAI,MARS

Nip. 198210072006042016 NIP. 19760805 200501 2 009
Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313

NO : 463/SKTJM/RSUDTN-BOAL/KEU/X/2016

2. Nama : Wardijah L.Nggole,S.Sos

pembayaran Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan Pada Pemeliharaan Rutin/Berkala Limbah RS Pada
RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar Rp 1.801.300,- (SATU JUTA DELAPAN RATUS SATU RIBU TIGA RATUS
RUPIAH) dan melaporkan pertanggungjawabannya. Dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak
sesuai dengan ketentuan,maka hal tersebut menjadi tanggung jawab kami dan bersedia membayarkan
tuntutan ganti rugi dan diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Tilamuta,.... .............. 2016
(PPTK) (KPA)
HERNAWATY HAMZAH, S.ST WARDIJAH L. NGGOLE,S.Sos

Nip. 197402182005012008 NIP. 19640630 1984112002

Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313


pembayaran Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Pada Rapat-Rapat Koordinasi dan Konsultasi Ke Luar
Daerah Pada RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar Rp 13.279.247,- (Tiga Belas Juta Dua Ratus Tujuh Puluh
Sembilan Ribu Dua Ratus Empat Puluh Tujuh Rupiah) dan melaporkan pertanggungjawabannya. Dan apabila
dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan ketentuan,maka hal tersebut menjadi tanggung
jawab kami dan bersedia membayarkan tuntutan ganti rugi dan diproses sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
Tilamuta,.... .............. 2015
(PPTK) (KPA)

Nip. 198210072006042016 NIP. 19760805 200501 2 009

Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313

1. Nama : Iswandi Daud

pembayaran Belanja Modal Jasa Konsultan Pengawasan Teknis Kegiatan Pembangunan Gedung Instalasi
Farmasi Pada RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar Rp. 23.000.000- (Dua Puluh Tiga Juta Rupiah) dan melaporkan
dan diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
Tilamuta,.... .............. 2015
(PPTK) (KPA)
ISWANDI DAUD NUR UMAR HIOLA,SE

Nip………………………………… NIP. 19770227 200312 2 007

Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313


Pembayaran Belanja ATM/ATK RS Pada Kegiatan Workshop Keselamatan Pasien Standar Akreditasi RS Pada
Kegiatan Pengembangan Tipe RS Pada RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar Rp. 1.493.000,- (SATU JUTA EMPAT
RATUS SEMBILAN PULUH TIGA RIBU RUPIAH) dan melaporkan pertanggungjawabannya. Dan apabila
dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan ketentuan,maka hal tersebut menjadi tanggung
jawab kami dan bersedia membayarkan tuntutan ganti rugi dan diproses sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
Tilamuta,.... .............. 2016
(PPTK) (KPA)
SOFIANTI TALIBO,SKM NUR UMAR HIOLA,SE

Nip. 19850920202005012005 NIP. 19770227 200312 2 007
Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313


pembayaran Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Pada Kegiatan Pemeliharaan Rutin/Berkala Alat-Alat
Kesehatan RS Pada RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar Rp. 19.559.696,- (SEMBILAN BELAS JUTA LIMA RATUS
LIMA PULUH SEMBILAN RIBU ENAM RATUS SEMBILAN PULUH ENAM RUPIAH) dan melaporkan
Tilamuta,.... .............. 2016
(PPTK) (KPA)

Nip. 19740401 2005012006 NIP. 19640630 1984112002
Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313



pembayaran Belanja Obat-Obatan RS Pada Kegiatan Peningkatan Keterjangkauan Harga Obat dan Perbekalan
Kesehatan Terutama Untuk Penduduk Miskin Pada RSUD-TN Kab. Boalemo Sebesar Rp. 1.651.650,- (SATU
JUTA ENAM RATUS LIMA PULUH SATU RIBU ENAM RATUS LIMA PULUH RUPIAH) dan melaporkan
Tilamuta,.... .............. 2016
(PPTK) (KPA)

Nip. 19740401 2005012006 NIP. 19640630 1984112002

Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313

NO : 178/SKTJM/RSUDTN-BOAL/KEU/V/2016

pembayaran Honorarium Tenaga Honorer/Pegawai tidak tetap Selang Bulan April 2016 Pada RSUD-TN Kab.
Boalemo Sebesar Rp 12.750.000- (Dua Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) dan melaporkan
Tilamuta,.... .............. 2016
(PPTK) (KPA)

Nip. 198210072006042016 NIP. 19760805 200501 2 009

SKTJM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKTJM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

BADAN PENGELOLA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANI DAN NELAYAN

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tilamuta,.... .............. 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. Nama : dr. Rahmawaty Dai,MARS

KARSUM Y. NAUKO,SKM dr. RAHMAWATY DAI,MARS

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

2. Nama : Nur Umar Hiola,SE

YANTI ABR. ISMAIL,SKM NUR UMAR HIOLA,SE

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini :

4. Nama : Nur Umar Hiola,SE

HERNAWATY HAMZAH, S.ST NUR UMAR HIOLA,SE

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

2. Nama : Wardijah L. Nggole,S.Sos

ASTUTI PONGOLIU,SKM WARDIJAH L.NGGOLE,S.Sos

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

RUSLI BADU,SKM NUR UMAR HIOLA,SE

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. Nama : Wardijah L. Nggole,S.Sos

ABDUL AZIS MUKMIN,S.ST WARDIJAH L. NGGOLE,S.Sos

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

2. Nama : Thamrin Mopangga,S.Sos,M.Kes

DJARIA ABD.AZIS,S.Sos THAMRIN MOPANGGA,S.Sos,M.Kes

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. Nama : Thamrin Mopangga,S.Sos,M.Kes

SOFIANTI TALIBO,SKM THAMRIN MOPANGGA,S.Sos,M.Kes

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini :

HERNAWATY HAMZAH, S.ST dr.RAHMAWATY DAI,MARS

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. Nama : Wardijah L. Nggole, S.Sos

HERNAWATY HAMZAH, S.ST WARDIJAH L. NGGOLE,S.Sos

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. Nama : Nur Umar Hiola,SE

SOFIANTI TALIBO,SKM NUR UMAR HIOLA,SE NIP.19850920202005012005

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

2. Nama : dr. Rahmawaty Dai,MARS

KARSUM Y. NAUKO,SKM dr. RAHMAWATI DAI,MARS

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. Nama : Wardijah L.Nggole,S.Sos

HERNAWATY HAMZAH, S.ST WARDIJAH L. NGGOLE,S.Sos

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK