KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : 03 / KH / 845 / XI / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elvianto Wihatno S.Pd, S.Kep, M.M.Kes

Jabatan : Direktur

Alamat : Tempursari Selatan RT 16 RW 06 Desa/Kelurahan Tempursari

Kecamatan Donomulyo Kabupaten Malang Provinsi Jawa Timur

Kode Pos 65167

MENYATAKAN

Dengan ini bersedia untuk :

1. Memfungsikan Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS-LB3) sebagai

tempat penyimpanan Limbah B3;
2. Menyimpan Limbah B3 yang dihasilkan ke dalam tempat Penyimpanan Sementara
Limbah B3;
3. Melakukan penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan peraturan perundang-
undangan;
4. Mengikuti persyaratan penyimpanan sesuai dengan jenis dan karakteristik Limbah
B3;
5. Melakukan pencatatan jenis dan jumlah Limbah B3 dan waktu diterimanya Limbah
B3 dari sumber kegiatan yang menghasilkan Limbah B3;
6. Mencegah terjadinya ceceran dan tumpahan Limbah B3 yang disimpan dan
melaksanakan penyimpanan sesuai standar operasional prosedur;
7. Mematuhi jangka waktu penyimpanan Limbah B3 dan mencatat neraca Limbah B3;
8. Tidak melakukan pencampuran Limbah B3 yang disimpannya;
9. Tidak melakukan aktifitas pengelolaan Limbah B3, selain Penyimpanan Limbah
B3.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Malang, 01 November 2023

Klinik Pratama Rawat Inap Kartika Husada

Materai
10000

Elvianto Wihatno S.Pd, S.Kep, M.M.Kes

 Direktur RAWAT INAP
KLINIK PRATAMA
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT PERMOHONAN

Nomor : 03/KH/844/XI/2023 Kepada Yth:

Lampiran : 9 Lampiran Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Kabupaten Malang
Perihal : Permohonan Verifikasi Rincian Teknis
Penyimpanan Limbah B3 di-

Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan Verifikasi Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3 dengan
data-data sebagai berikut:

A. Keterangan Tentang Pemohon

1. Nama Pemohon : Elvianto Wihatno S.Pd, S.Kep, M.M.Kes

2. Jabatan : Direktur

3. Alamat : Tempursari Selatan RT 16 RW 06 Kecamatan Donomulyo

Kabupaten Malang Provinsi Jawa Timur

Kode Pos : ( 65167 )

4. Nomor Telp/HP : (0341) 882420 / 0812 2011 1906

5. Alamat e-mail : Kartikahusada73@gmail.com

B. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan : Klinik Pratama Rawat Inap Kartika Husada

2. Alamat : Tempursari Selatan RT 16 RW 06 Kecamatan Donomulyo

Kabupaten Malang Provinsi Jawa Timur

Kode Pos : ( 65167 )

3. Nomor Telp/Fax : (0341) 882420 / 0858 0407 5307

 4. Jenis Usaha : Fsilitas Pelayanan Kesehatan (Klinik Pratama Rawat Inap)

5. Nomor/ Tanggal Akte Pendirian*** : 503/0007/IMK/35.07.303/2016

6. NPWP : 82.900.586.7 – 654.000

7. Nomer Induk Berusaha (NIB) : 1608210013144

8. Jenis Dokumen Lingkungan : AMDAL/UKL-UPL* *(pilih salah satu)

Tahun : 2016

NOMOR : 660.4/1649/UKKPL/35.07.206/IX/2016

C. Identitas Pengurus Permohonan Verifikasi Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3

1. Nama : Muhamad Sulthoni Bashori S.Kep, Ns

2. Jabatan : Kepegawaian dan Umum

3. Surat Kuasa : ……………………………………………………… (terlampir)

4. Alamat dan/atau Domisili : Tempursari Selatan RT 16 RW 06 Kecamatan Donomulyo

Kabupaten Malang Provinsi Jawa Timur

Kode Pos : ( 65167 )

5. Nomor Telp/ Faksimili : 0856 5623 0469

6. Alamat e-mail : muhamadsulthoni8@gmail.com

 D. Lampiran Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3

1. Keterangan tentang lokasi Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) LB3 : alamat/letak, kapasitas
(volume), titik koordinat

2. Tabel Limbah B3 yang disimpan, memuat :

- Jenis dan kode limbah

- Sumber limbah B3 (untuk perjenis limbah B3)
- Karakteristik limbah B3 (untuk perjenis limbah B3)
- Jumlah limbah B3 (Kg/bulan)
3. Gambar teknis/Foto bangunan TPS-LB3, terdiri dari :

- Lay Out keseluruhan tempat usaha

- Denah, Tampak, Potongan
- Tampak depan, tampak samping
- Tampak dalam (bila sudah terbangun)
4. Bahan konstruksi TPS-LB3 : lantai, dinding, atap

5. Tata letak penempatan limbah B3 (untuk perjenis limbah B3) di TPS-LB3

6. Penjelasan tentang pengemasan limbah B3 di TPS-LB3

7. Lay out kegiatan penyimpanan dari sumber ke TPS-LB3

8. Perlengkapan sistem tanggap darurat

9. Standar Operasional Prosedur :

- Penyimpanan limbah B3 dan

- Sistem tanggap darurat limbah B3

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Donomulyo, 01 November 2023

Pemohon

Materai
10000

Muhamad Sulthoni Bashori S.Kep, Ns

NIK 1989201612017