KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

ASSESMENT OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI KEBIDANAN

Nama Pasien : No. Rekam Medis :

Nama Suami : Tanggal Masuk Jam :
Tanggal Lahir Tanggal Keluar Jam :
:
No. Telp :
Pekerjaan : Pendidikan Terakhir
Alamat :
ANAMNESIS

Informasi di dapat dari :  Pasien Pengantar, Nama :………… Hubungan dengan pasien :………
Asal Masuk :  NonRujukan Rujukan, dari :…………

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu dan Keluarga ( termasuk riwayat pengobatan dahulu)

Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu

Komplikasi

Umur
Persalinan Keadaan Anak
Kehamilan Keterangan
No

Cara Tempat Penolong L P

A P I Ab Spt Tind Op Rmh PKM Klnk Rs Dkn Bid PM Dr Lain H M H M

Riwayat Haid

Menarche Umur :

HPHT : UK : Minggu
Pola :
Riwayat Perkawinan

Menikah : ………………………………………………….. tahun

Umur pertama menikah : ………………………………………………….. tahun
Nama Suami : …………………………………………………..
Tgl Lahir Suami : …………………………………………………..
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

 Tidak Ya Suntik Pil IUD Implant ………………………....

Riwayat Kehamilan Saat ini : VCT : ……………………………………………
ANC : ………………………………………………….. Kali hbsAg : ……………………………………………
Tempat : …………………………………………………..
Sifilis : ……………………………………………
Masalah : …………………………………………………..
PEMERIKSAAN FISIK

Antrometri
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : …………………….. mmHg BB Sebelum Hamil : …………………….. kg
Nadi : …………………….. x/menit BB Saat Ini : …………………….. kg
Suhu : …………………….. 0C Tinggi Badan : …………………….. cm
Frekuensi Nafas : …………………….. x/menit

PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Leopold I :
His :
Leopold II :
tbj :
Leopold III :
djj :
 Leopold IV :

 Resiko rendah <6  Resiko tinggi >6

PEMERIKSAAN PENUNJANG

MASALAH/ DIAGNOSA KEBIDANAN

RENCANA KEBIDANAN

PEMERIKSAAN DALAM
V/V :
VT :

SPR (Score Pudji Rochyati)

N 12 Pernah operasi sesar 8

MASALAH DAN FAKTOR RESIKO SKOR NILAI
O Penyakit pada ibu hamil:
1 Skor awal ibu hamil 2 a. Kurang darah
b. Malaria
2 Terlalu muda, hamil ke 1<16 tahun 4
13 c. TBC paru 4
3 Terlalu tua, hamil ke 1 > 35 tahun 4 d. Payah jantung
4 Terlalu lambat hamil 1, kawin > 4 tahun 4 e. Kencing manis (diabetes)
f. Penyakit menular seksual
5 Terlalu lama hamil lagi > 10 tahun 4 Bengkak pada muka/tungkai dan tekanan
14 4
6 Terlalu cepat hamil lagi < 2 tahun 4 darah tinggi
15 Hamil kembar atau lebih 4
7 Terlalu banyak anak, 4> lebih 4
16 Hamil kembar air (hydramnion) 4
8 Terlalu tua, umur > 35 tahun 4 17 Bayi mati dalam kandungan 4
9 Terlalu pendek <145 cm 4 18 Kehamilan lebih bulan 4
19 Letak sungsang 8
10 Pernah gagal kehamilan 4 20 Letak lintang 8
Pernah melahirkan dengan: 21 Perdarahan dalam kehamilan 8
22 Preeklamsia berat / kejang- kejang 8
a. Tarikan tang/ vakum
11 4 TOTAL SKOR
b. Uri dirogoh
c. Diberi infus/ transfusi
 IMPLEMENTASI

Edukasi awal tentang diagnosis, rencana, tujuan asuhan kebidanan kepada: Pasien/keluarga
 Pasien
 Keluarga pasien, nama :………………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien ………………………………………………………………..
 Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
Karena……………………………………………………………………………………… (Nama dan tanda tangan)

Bidan

(Nama dan tanda tangan)

 FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN PEMBERIAN EDUKASI GIZI

Nama Pasien : No. RM :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Tgl Lahir / Umur : / hr/bl/th
Alamat :

A. Rekonsiliasi Obat
Tanggal Wawancara : Jam Wawancara :
Alergi Terhadap : Manifestasi Alergi : Dampak :
(Isi dengan □ Ringan
obat/makanan/kondisi)
□ Sedang
□ Berat
Nama Obat Berlanjut saat
(Daftar Obat yang Dosis/
No. Kekuatan Jumlah Obat Rawat Inap
digunakan saat masuk Frekuensi
rawat inap) Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
Nama dan TTD Petugas

(……………………………)

B. Pemberian Edukasi Gizi

Tanggal/
Materi Edukasi Kebutuhan Keterangan Diet TTD
Waktu
A :

D :

I :

ME :
 ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : ....................................................... NO. RM :  
JENIS KELAMIN :  Laki – laki  Perempuan UMUR : ............................... Hari/ Bln/ Th

ALAMAT : ....................................................... DIAGNOSA : ..........................................................

PENGUKURAN SUHU
41
40
39
38
37
36
35

TD
N
RR
MAKAN
MINUM
BAK
BAB
VOMIT

TANGGAL
INJEKSI

CAIRAN

TABLET/SUPP

TINDAKAN LAIN
Nebulizer
Oksigen
Rawat Luka
Darah Lengkap
Lainnya

ALKES YANG DIGUNAKAN *Lingkari alkes yang digunakan

Abokath : *18 / …… 20 /…… 22 / …… 24 / ……. 26 / …… Infus Set : Makro / …….. Mikro / ………
Alkes Lainnya :
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

NAMA PASIEN : ……………………………………………….. NO RM : ………./……………

UMUR : ……………………………… JK : Lk / Pr DIAGNOSA : ………………………………….

ALAMAT : ………………………………………………… ALERGI : ………………………………….

TGL PPA HASIL ASSESMENT PASIEN INSTRUKSI PPA REVIEW DAN

JAM (profesional (SOAP, nama dan paraf diakhir catatan, kajian VERIFIKASI
pemberi asuhan) keperawatan dan tenaga kesehatan lain) DPJP/TTD
TGL PPA HASIL ASSESMENT PASIEN INSTRUKSI PPA REVIEW DAN
JAM (profesional (SOAP, nama dan paraf diakhir catatan, kajian VERIFIKASI
pemberi asuhan) keperawatan dan tenaga kesehatan lain) DPJP/TTD
TGL PPA HASIL ASSESMENT PASIEN INSTRUKSI PPA REVIEW DAN
JAM (profesional (SOAP, nama dan paraf diakhir catatan, kajian VERIFIKASI
pemberi asuhan) keperawatan dan tenaga kesehatan lain) DPJP/TTD
TGL PPA HASIL ASSESMENT PASIEN INSTRUKSI PPA REVIEW DAN
JAM (profesional (SOAP, nama dan paraf diakhir catatan, kajian VERIFIKASI
pemberi asuhan) keperawatan dan tenaga kesehatan lain) DPJP/TTD
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA : …………………… / ……. Hr/bln/th NO RM : ………………………….

ALAMAT : ……………………………… DIAGNOSA : ………………………….

9______________________________________________________________________

8______________________________________________________________________

7______________________________________________________________________

6______________________________________________________________________

5______________________________________________________________________

4______________________________________________________________________________

3______________________________________________________________________________

2______________________________________________________________________________

1______________________________________________________________________________
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA : …………………… / ……. Hr/bln/th NO RM : ……… / …………

ALAMAT : ……………………………… RUANG RAWAT : ……………………

Tanggal MRS : ………………………….. Tanggal KRS : …………………………..

Diagnosa MRS : ………………………….. Diagnosa KRS : …………………………..
1. Masalah keperawatan selama dirawat di Klinik?
a. ……………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………
2. Masalah keperawatan ketika pasien pulang ?
a. ……………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan ?

Penunjang Hasil Lab MRS Hasil Lab KRS

Darah Lengkap : :
WIDAL : :
Lainnya : :

4. Terapi Obat dan Tindakan yang telah diberikan selama di Klinik

Terapi Obat
Cairan

Injeksi

Oral

Lainnya

Tindakan

5. Keadaan pasien ketika pulang

1. Keadaan umum / Kesadaran

GCS : E.............. V .............. Spo2 : ..................% Nadi : .................. /Menit

M ............
Tekanan Darah : .......... / ........ mmHg Suhu : ….............. /Menit RR : …................... /Menit

6. Memo dari Dokter ?

a. ……………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………
7. Cara pasien pulang
 Diijinkan pulang
 Pulang paksa
 Meninggal
 Melarikan diri
 Rujuk ke ................
 Pindah ke RS ...............

Donomulyo, …………………… 20
Perawat / Bidan
(.............................................)
(Nama Terang dan TTD)