YAYASAN KARYA HUSADA PARE KEDIRI AS N

YAYEDIRA
K I
STIKES KARYA HUSADA PARE KEDIRI
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

KA

A
RY

D
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri A HUSA
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
(Antenatal/Intranatal/Postnatal)

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ………………..
Pengkajian tanggal : ……………... Jam : ………………..

A. IDENTITAS
Nama pasien : ……………. Nama suami : ………………
Umur : ……………. Umur : ………………
Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………
Agama : ……………. Agama : …………….
Pendidikan : ……………. Pendidikan : …………….
Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….
Alamat : ……………. Alamat : …………….
Status perkawinan : ……….........

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Persepsi terhadap kehamilan/persalinan/nifas :
a. Mengapa ibu datang ke klinik ………………………………….
b. Persepsi ibu terhadap kehamilan/persalinan / nifas ……………………….
c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari – hari ? bila ya bagaimana ……………………………
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas ………
e. Ibu tinggal dengan siapa ………………………………………………….
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu …………………………………….
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini …………………………….
h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak

2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :
- Usia Menarche : …………. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
- Banyaknya : ……………….. Lamanya : ………………………
- HPHT : ……………….. Keluhan : ………………………
 b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke- Kehamilan Persalinan Anak Usia KB/
anak jenis/
Umur BB PB
No Thn Penyulit Jenis Penolong Penyulit Jenis saat ini lama
kehamilan (gram) (cm)

3. Riwayat Keluarga Berencana

- Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
- Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
- ( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
- ( ) lain – lain. Sebutkan ……………………………………..
- Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………………..
- Masalah yang terjadi : …………………………………………

4. Riwayat Kesehatan
- Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………...
- Pengobatan yang didapat : …..……………………………………….
- Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………

C. KEHAMILAN SEKARANG
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg
Imunisasi : TT 1  sudah  belum
TT2  sudah  belum
ANC berapa kali ………………………………
Keluhan selama hamil :
 mual
 muntah
 pusing
Lainnya ; ……………………………………
Pengobatan selama hamil  ya  tidak
Pergerakan janin :  ya  tidak Sejak usia, ………………………..
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
- Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak
- Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
- Nutrisi :( ) Ya ( ) Tidak
- Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
- KB :( ) Ya ( ) Tidak
- Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak
Taksiran Kelahiran: .................
D. PERSALINAN SEKARANG
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ……………..
 teratur  tidak
Interval ……………………………………
Lama ………………………………………
Kekuatan …………………………………
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis :  Lendir  Darah  Darah lendir  Air ketuban.
Jumlah : ………………………………..

3. Periksa Dalam : Jam ………………………..

Oleh ……………………….
Hasil ………………………
Effecement …………%
Ketuban : + / -
Presentasi janin …………
Bidang Hodge ………….

4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….
- Lama kala I :……… Jam ………..Menit
- Pengobatan yang didapat : ……………..

b. Kala II :
- Mulai : Tgl ………….. Jam………….
- Lama kala II : ………..Jam …………. Menit
- Pengobatan yang didapat : ………………….
- Penyulit : ………………….
- Cara mengatasi : ……………………………
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : ……………… Jam ……………..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score atau tanda bugar : ……………….
BB : ………………gram
PB : ………………cm
Tali Pusat:  Normal  Abnormal
Perawatan tali pusat :


Alkohol 70%

Bethadine

Lainnya :……………
Anus :  berlubang  tertutup
Suhu : …………C
Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ………….cm
 Lingkaran Fronto Occipitalis : ………….cm
Lingkaran Mento Occipitalis : ………….cm
Kelainan kepala :

 Caput succedanum
 Cephal Hematoma
 Hidocephalus
 Microcephalus
 An encephalus
Lain – lain :………………
Pengobatan yang didapat :………………………………….

c. Kala III
- Mulai : Tgl ………………Jam………………….
- TFU ………………….kontraksi uterus :  baik  jelek
- Lama Kala III : ………..Jam ………….. Menit.
- Cara kelahiran plaasenta :  spontan  tindakan, sebutkan ……………..
- Kotiledon :  lengkap  tidak
- Selaput :  lengkap  tidak
- Perdarahan selama persalinan : …………………cc.
- Pengobatan yang didapat : ………………………….

d. Kala IV :
- Keadaan Umum : …………………
- Tanda vital :
TD : …………..mmHg RR : …………X/menit
N : ………….X/menit S :………….C
- TFU : ……………………………
- Kontraksi uterus :  baik (keras)  jelek (lunak)
- Perdarahan :  ya  tidak Jumlah : ………cc
- Perineum :  Ruptur spontan  Episiotomi
Jumlah Hecting : ………..

E. POS PARTUM SEKARANG

Riwayat persalinan sekarang
- Tipe persalinan : Spontan / Bantuan …………………
- Lama Persalinan :
Kala I : …………………. Jam
Kala II : …………………..Jam
Kala III : …………………..Jam
Kala IV : ………………….. Jam
- Laktasi :.......................................
- Nutrisi :.......................................
- Mobilisasi :...................................
- Psikologi: ..................................
F. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : ……………………..x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan …………………………………
c. Jenis makanan rumah : ……………………………………………………………..
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : ………………………………………………………

2. Pola eliminasi
Buang Air Kecil (BAK)
- Frekwensi : ……………..kali
- Warna : ……………..
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ……………
Buang Air Besar (BAB)
- Frekwensi : ……………..kali
- Warna : ……………..
- Bau : ……………..
- Konsistensi : ……………..
- Keluhan : ……………..

3. Pola personal Hygiene

a. Mandi
- Frekwensi : …………………x/hari
- Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
- Frekwensi :………………….x/hari
- Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
- Frekwensi : …………………x/hari
- Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur : …………. Jam /hari
- Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………………………
o Keluhan : …………………………………………………………………….

5. Pola aktifitas dan latihan

- Kegiatan dalam pekerjaan : ……………………………………………………
- Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
- Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
o Jenisnya : ……………………………………………………………………
o Frekwensi : ………………………
- Kegiatan waktu luang : ………………………
- Keluhan dalam aktifitas : ………………………………………………………

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

- Merokok : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak
- Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak
- Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ……………………….. ( )Tidak

G. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………
- Tekanan darah : ………………… Nadi : ……………...x/menit
- Respirasi : ………………… Suhu : ………………x/menit
- Berat badan : ………………kg Tinggi badan : ………………..cm
- Wajah: ...........................................................
1. Sistem penglihatan
- Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
- Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
- Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
- Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
- Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
- Kornea :( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
- Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan
- Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
 ( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
- Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
 ( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
- Suara nafas :( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
 ( ) Ronkhi ( ) Wheezing
- Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
- Lain – lain : ………………………………………………………..

3. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : ……………..x/menit
- Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
- Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
- Timbul :( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
- Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan
- Bibir: ............................................
- Kebersihan mulut: ........................
- Gigi: .............................................
- Lidah:...........................................
- Nyeri telan: ...................................
- Abdomen:......................................
5. Sistem Genetalia :
Vulva & vagina : Varices :  Ada  Tidak
Luka :  Ada  Tidak
Kemerahan :  Ada  Tidak
Nyeri :  Ada  Tidak
Perineum : Bekas luka/episiotomo :  Ada  Tidak
Lain-lain :  Ada  Tidak
 6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal
- Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
- Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
- Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
- Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
- Oedema tangan dan jari :  Ada  Tidak
- Oedema tibia, kaki :  Ada  Tidak
- Betis merah/lembek/keras :  Ada  Tidak
- Varices tungkai :  Ada  Tidak
- Refleks Patella Kanan :  Ada  Tidak

7. Dada dan Axilla

- Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
- Areolla mammae : ……………………..
- Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )
- Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL POSTPARTUM
a) Inspeksi d) Inspeksi
- Membesar : ya/tidak - Mengecil : ya/tidak
- Arah : ……………….. - Arah : ………………..
- Linea : Alba/Negra - Linea : Alba/Negra
- Striae : Albicans/Lividae - Striae : Albicans/Lividae
- Luka bekas operasi : - Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak

b) Palpasi PERINEUM
- Leopold I: ...........................  Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
- Leopod II: .....…………….  Episiotomi : Ya / Tidak
- Leopold III: ……………....... Jenis episiotomi :
- Leopold IV: .......................... ( ) Medialis
- TBJ :…………………. ( ) Lateralis
- Kontraksi :…………… ( ) Mediolateralis
 Ruptur : Ya / Tidak
c) Auskultasi :  Tanda – tanda infeksi : …………………
DJJ :……………. ……….  Lokhea : ………………………………..
Warna :……………….………………..
Data Tambahan : Banyaknya : …………………………...
……………………………………………….. Bau : …………………………………..
……………………………………………….. Oedem / Hematom : …………………..
……………………………………………….
……………………………………………… Palpasi
 TFU: ...............................
Kontraksi :……………
 Kondisi vesika urinaria
Distensi : Ya / Tidak
H. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :……………………………………………………………………
2. USG :……………………………………………………………………………..
3. Rontgen : …………………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat ………………………………………………………………

I. DATA TAMBAHAN
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Kediri, ............................................ 2019

Pemeriksa

(……………………………….……..)
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :………………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : ………

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien :………………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : ………

NO TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

DIAGNOSA ( SOAP )