RS.

SUMBER SENTOSA
Jln. Raya Kebonsari No. 221 – Tumapang, Malang
Tlp. (0341) 787233, 787600 Fax. (0341) 787600

Tumpang, ..... Maret 2017

Nomor : 078/RSSS.Extern/III/2017
Lampiran :
Perihal : Permohonan hak akses pengguna manifes elektronik ( FESTRONIK )

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah dan Bahan Beracun berbahaya
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan hak akses pengguna manifes
elektronik ( FESTRONIK) sebagai:
√ Pengirim Limbah B3
Pengangkut Limbah B3
Penerima Limbah B3
Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon
1 Nama : dr. Iskandar Kosasih, MBA
pemohon
2 Jabatan : Direktur Rumah Sakit Sumber Sentosa

3 Alamat dan :
atau Jalan Mangunsarikoro 4, RT 008/RW 003 Jodipan, Malang,
domisili Desa / Kelurahan Jodipan,
Kecamatan Blimbing,
Kabupaten / Kota Malang,
Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos (65127)

4 Nomor Telp (0341) 325404 / 0811-3644-36

/ Faksimili
5 Alamat
Email iskandarkosasih53@yahoo.com
 RS. SUMBER SENTOSA
Jln. Raya Kebonsari No. 221 – Tumapang, Malang
Tlp. (0341) 787233, 787600 Fax. (0341) 787600

Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan

1 Nama : Rumah Sakit Sumber Sentosa
Perusahaan
2 Alamat Perusahaan : Jalan Raya Kebonsari 221 Tumpang,
Desa / Kelurahan Tumpang,
Kecamatan Tumpang,
Kabupaten / Kota Malang,
Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos 65156

3 Alamat Lokasi : Jalan Raya Kebonsari 221 Tumpang,

Kegiatan Desa / Kelurahan Tumpang,
Kecamatan Tumpang,
Kabupaten / Kota Malang,
Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos 65156

4 Nomor Telp / : (0341) 787233 / (0341) 786756

Faksimili
5 Alamat e-mail rsss.tumpang@rocketmail.com

6 Bidang Usaha / Kesehatan Pelayanan Masyarakat

Kegiatan
7 Akta Pendirian Nomor 06, tanggal 28-05-2012, Notaris Dwi Hartiningsih, SH (di
Perusahaan / Akta Sleman)
Perubahan
8 NPWP 01.406.585.8-657.001

9 Nomor Izin 188.45/389/KEP/421.013/2014

Lingkungan / Izin
Pengelolaan
Limbah B3 /
Rekomendasi
Pengangkutan
Limbah B3
10 Nama dan nomor (0341) 787233
telepon yang bisa
di hubungi
 RS. SUMBER SENTOSA
Jln. Raya Kebonsari No. 221 – Tumapang, Malang
Tlp. (0341) 787233, 787600 Fax. (0341) 787600

Formulir 3. Identitas Administrator FESTRONIK

1 Nama : Mario Agustinus Suyanto
pemohon
2 Jabatan : Sanitasi

3 Alamat Domisili : Jalan Kenanga RT 14 / RW 02, Kebonsari Tumpang,

Desa / Kelurahan Tumpang,
Kecamatan Tumpang,
Kabupaten / Kota Malang,
Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos 65156
4 Nomor Telp / : 0822-5740-7479
Faksimili
5 Alamat e-mail : mario_sani76@yahoo.com

6 Nomor Identitas : 3507160608790001

Semua data yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanda tangan pemohon

dan cap perusahaan

Materai 6000
( ...........................................)