PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LIMBORO
Jalan Poros Tinambung-Alu Desa Palece Kec. Limboro Kode Pos 91354
Website: http://pkmlimboro.polmankab.go.id/Email: pkmlimboro@polmankab.co.id

Limboro, 02 September 2023

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : -
Hal : Permohonan Survei Reakreditasi

Yth. Ketua Lembaga Akreditasi

Komite Akreditasi Kesehatan Pratama
Di
Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Hj. Kartini, S.ST

NIP : 19691114 198911 2 001
Pangkat/ gol : Penata tk. I/ IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Limboro

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dilakukan Survei Reakreditasi UPTD Puskesmas
Limboro, pada tanggal 13, 15, dan 16 November 2023. Adapun persyaratan dokumen
sebagaimana terlampir:

1. Surat permohonan Fasyankes untuk dilakukan Survei Reakreditasi

2. Laporan hasil penilaian mandiri
3. Surat usulan Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar setelah dinyatakan siap
untuk dilakukan survei
4. Kelengkapan data saranan, prasarana, dan alat kesehatan dalam aplikasi ASPAK
5. Kelengkapan data tenaga kesehatan dalam aplikasi SISDMK
6. Kelengkapan data dalam aplikasi INM dan IKP
7. Dokumen pendukung laporan hasil penilaian mandiri

Hal-hal teknis terkait pelaksanaan Survei Reakreditasi dengan contact person: Jamiawati,
SKM, no. hp: 082293466920.

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Limboro

Hj. Kartini, S.ST

NIP 19691114 198911 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LIMBORO
Jalan Poros Tinambung-Alu Desa Palece Kec. Limboro Kode Pos 91354
Website: http://pkmlimboro.polmankab.go.id/Email: pkmlimboro@polmankab.co.id

Limboro, 02 September 2023

Nomor :
Sifat : Penting
Lampira : -
n
Hal : Permohonan Survei Reakreditasi
secara luring

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Polewali Mandar
Di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak sehubungan untuk

dilaksanakannya Survei Reakreditasi UPTD Puskesmas Limboro secara luring selama 3
(tiga) hari mulai pada tanggal 13, 15, dan 16 November 2023 dikarenakan adanya kendala
terkait jaringan.

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Limboro

Hj. Kartini, S.ST

NIP 19691114 198911 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LIMBORO
Jalan Poros Tinambung-Alu Desa Palece Kec. Limboro Kode Pos 91354
Website: http://pkmlimboro.polmankab.go.id/Email: pkmlimboro@polmankab.co.id

Limboro, 02 September 2023

Nomor :
Sifat : Penting
Lampira : -
n
Hal : Penyampaian Survei Reakreditasi
dengan Lembaga Akreditasi KAKP

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Polewali Mandar
Di
Tempat

Dengan ini kami menyampaikan kepada Bapak sehubungan dengan

dilaksanakannya Survei Reakreditasi UPTD Puskesmas Limboro dengan menggunakan
Lembaga Survei Akreditasi Komite Akreditasi Kesehatan Pratama (KAKP) selama 3 (tiga)
hari, yaitu tanggal 13, 15, dan 16 November 2023.

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Limboro

Hj. Kartini, S.ST

NIP 19691114 198911 2 001