Dokumen Ipal

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
BLUD RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp 0513 -21653
e-mail : rsudkapus@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 787 / …................ / RSUD-KPS /…...../ 2019
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama (Penyedia) : H. ANTO AMBARITA

Jabatan : Direktur Utama CV. RIAPRIMA PUTRI AMBAR
Alamat : jl. Makmur 6 B LT.2 Ruang 8 RT.003/06
Bertindak sebagai Penyedia Barang Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama KPA/PPK : dr. AGUS WALUYO, MM

NIP : 19710821 200012 1 002
Jabatan : Direktur RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat : Jl. Tambun Bungai No. 16 Telp ( 0513 ) 23791 K Kapuas
Bertindak sebagai KPA selaku PPK berdasarkan Keputusan Bupati Kapuas nomor : 51/BPKAD Tahun 2019 tentang
Penunjukan Pejabat Pengguna Anggaran/Pengguna Barang dan Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Barang pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Tahun Anggaran 2019
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK KESATU Menyerahkan Pekerjaan Pengadaan Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL) kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan dan menerima hasil pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU
berdasarkan :
a. Surat Permohonan Pemeriksaan hasil Pekerjaan dan AdministrasiNomor : 037/P.PHO/RPA/XI/2019 Tanggal : 06 November 2019
b. Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 074/1280/RSUD-KPS/VI/2019 Tanggal : 25 Juni 2019
c. Program : Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/Rumah Sakit Jiwa/Rumah Sakit
Paru-Paru/Rumah Sakit Mata
d. Kegiatan : Pembangunan Instalasi Pengolahan Limbah Rumah Sakit
e. Pekerjaan : Pengadaan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
Banyaknya Kesesuaian
No. Jenis Pekerjaan (Per paket Spesifikasi/ Jenis Keterangan
/Per Orang) Sesuai Tidak
Alat Pengolah Limbah Cair, Submersible

inlet pump, circulation pump, air
Pengadaan Instalasi injection, screen, grease tap, laundry
1
pengolahan Air Limbah
1
pretreatment, lab. Pretreatment, √ - Baik dan Lengkap
chlorinator, water flow meter, panel
control, dan contruction work
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Kuala Kapuas , …...........................

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
Pejabat Pembuat Komitmen/PPK, Penyedia Barang / Pekerjaan,
dr. AGUS WALUYO, MM H. ANTO AMBARITA

NIP. 19710821 200012 1 002 Direktur Utama
KUALA KAPUAS
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 787 / ….../ RSUD-KPS / ….... / 2019

NIP : 19710821 200012 1 002
Bertindak sebagai Penyedia Barang Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama PA : APENDI, SKM., M.M

NIP : 19670424 199002 1 003
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Alamat : Jl. Kenanga No. 42 Kuala Kapuas
Bertindak sebagai PA berdasarkan Keputusan Bupati Kapuas nomor : 51/BPKAD Tahun 2019 tentang Penunjukan
Pejabat Pengguna Anggaran/Pengguna Barang dan Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang
pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Tahun Anggaran 2019
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK KESATU Menyerahkan Pekerjaan Pengadaan Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL) kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan dan menerima hasil pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU berdasarkan :
c. Program : Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/Rumah Sakit Jiwa/Rumah Sakit Paru-
Paru/Rumah Sakit Mata
Spesifikasi
Berdasarkan
SPB/SPS/SPK/S
Harga Satuan + PPN
No. Jenis Pekerjaan Banyaknya Jenis Jumlah urat Ket
(Rp) + ongkos kirim
Penunjukkan
Tidak
Sesuai
Sesuai
1
Alat Pengolah Limbah Cair,
Submersible inlet pump,
circulation pump, air
Pengadaan Instalasi
pengolahan Air 1 injection, screen, grease tap, Rp 2,744,000,000 Rp 2,744,000,000
laundry pretreatment, lab.
Limbah
Pretreatment, chlorinator,
water flow meter, panel
Jumlah 2,744,000,000
Terbilang : /// Dua Milyar Tujuh Ratus Empat Puluh Empat Juta Rupiah ///
Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan
Kuala Kapuas ,…....................

Pengguna Anggaran / PA, Pejabat Pembuat Komitmen/ PPK,
ovember 2019
ni 2019
#NAME?
delapan puluh juta tiga ratus tiga puluh sembilan ribu sembilan ratus sembilan puluh rupiah
tiga puluh delapan juta seratus sembilan puluh dua ribu

KUALA KAPUAS
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 787 / …........ / RSUD-KPS /.... / 2019
1. Nama PA : APENDI, SKM., M.M
NIP : 19670424 199002 1 003
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Alamat : Jl. Kenanga No. 42 Kuala Kapuas
Bertindak sebagai PA Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : WIDI PUJADI, SKM

NIP : 19710903 199103 1 002
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Bertindak sebagai Pengurus Barang Pembantu berdasarkan Keputusan Bupati Kapuas nomor : 64/BPKAD Tahun 2019
Tanggal 28 Januari 2019 tentang Penunjukan Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang, Pengurus Barang Pengguna dan
Pengurus Barang Pembantu Di Lingkungan Pemerintah Kab. Kapuas pada RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
Tahun Anggaran 2019, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK KESATU Menyerahkan Pekerjaan Pengadaan Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL) kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah melakukan pemeriksaan dan menerima hasil pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU berdasarkan :
c. Program : Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/Rumah Sakit Jiwa/Rumah Sakit Paru-
Paru/Rumah Sakit Mata
Spesifikasi
Berdasarkan
SPB/SPS/SPK/
Harga Satuan + PPN Surat
No. Jenis Pekerjaan Banyaknya Jenis Jumlah Ket
(Rp) + ongkos kirim Penunjukkan
Tidak
Sesuai
Sesuai
1
Alat Pengolah Limbah
Cair, Submersible inlet
pump, circulation pump,
air injection, screen,
Pengadaan Instalasi 1 grease tap, laundry
pengolahan Air Rp 2,744,000,000 Rp 2,744,000,000
pretreatment, lab.
Limbah
Pretreatment,
chlorinator, water flow
meter, panel control, dan
contruction work
Jumlah 2,744,000,000
Terbilang : /// Dua Milyar Tujuh Ratus Empat Puluh Empat Juta Rupiah ///
Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan
Kuala Kapuas ,…....................
Pengurus Barang Pembantu, Pejabat Pengguna Anggaran/PA
WIDI PUJADI, SKM APENDI, SKM., M.M

Nip. 19710903 199103 1 002 Nip. 19670424 199002 1 003
ber 2019
8680000 868000 9548000 38192000
#NAME?
delapan puluh juta tiga ratus tiga puluh sembilan ribu sembilan ratus sembilan puluh rupiah
Seratus Tiga Puluh Empat Juta Delapan Ratus Enam Puluh Dua Ribu Rupiah
#NAME?
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS 73514
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MARTONO, S.Kep. MM

Nip : 19790109 199803 1 004
Jabatan Pokok : Kasubag Umum dan Perencanaan
Jabatan dalam Kegiatan : PPTK Pengadaan Peningkatan Sarana dan Prasarana RS
Instansi Pelaksana Kegiatan : RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat kantor : Jl. Tambun Bungai No. 16 Telp (0513) 21653 - 23791
Kuala Kapuas
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa barang hasil pengadaan pada Pekerjaan PengadaanInstalasi Pengolahan Limbah
Rumah Sakit telah diserahkan kepada penyimpan / pengurus dalam keadaan baik dan lengkap sesuai kontrak beserta
kelengkapannya ( copy Kontrak/SPB/SPK) dan dicatat oleh Penyimpan/Pengurus Barang kedalam Daftar Penerimaan
Barang sebagai mana dibawah ini :
Dok Bukti Penerimaan

Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga
Tanggal Dari SPK Nama Barang B.A. Penerimaan Ket
Barang
Nomor Tanggal (Rp) (Rp) Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CV.
1 03.12.19 RIAPRIMA 074/1280/RS 25.06.19 Pengadaan 13.06.19
PUTRI UD- Instalasi
1 2,744,000,000 2,744,000,000
AMBAR KPS/VI/2019 pengolahan Air
Limbah
Jumlah 2,744,000,000
Terbilang /// Dua Milyar Tujuh Ratus Empat Puluh Empat Juta Rupiah ///
Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia pencairan dana kegiatan tersebut tidak dapat diproses lebih
lanjut oleh Pejabat Penatausahaan SKPD dan Bagian Keuangan Setda Kab. Kapuas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani, rohani dan tanpa tekanan dari pihak manapun
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuala Kapuas, 18 Juni 2019
Yang membuat pernyataan,

Mengetahui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pengurus Barang Pembantu PPTK Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana RS /
RS Jiwa / RS Paru-paru / RS Mata
Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Widi Pujadi, SKM MARTONO, S.Kep. MM

NIP : 19710903 199103 1 002 NIP : 19790109 199803 1 004
a. SPB/SPS/SPK/Surat penunjukan nomor : 074/1633.1/RSUD-KPS/V/2017, Tanggal 17 Mei 2017
Nomor : 787/1801/RSUD-KPS/ VII/2017

KUALA KAPUAS
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI
Nomor : 787/ 1092.1 / RSUD-KPS / VI / 2019
Pada hari ini, Selasa tanggal Delapan Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda

NIP : 19710821 200012 1 002
Bertindak sebagai KPA / PPK* disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : H. Muhlan, S.Kep

NIP : 197610301996031005
Bertindak sebagai Pj.PHP disebut sebagai PIHAK KEDUA, berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan nomor :
4545/SEK 1.1/000/XII/2018 Tentang Penetapan Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan di Lingkungan RSUD Dr. H.
SOEMARNO SOSROATMODJO Kuala Kapuas Tahun Anggaran 2019, telah melaksanakan pemeriksaan administrasi
hasil pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Rawat Inap Kelas I , II dan III ( Pengadaan Bed Side Cabinet ) , sesuai surat
Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan PPK ke PA Nomor: 787 / 1090.1 / RSUD-KPS / VI / 2019 beserta dokumen
lainnya yang sah.
Adapun hasil pemeriksaan administrasi sebagaimana di bawah ini :
Hasil Pemeriksaan
No. Nama / Jenis Dokumen Keterangan
Ada* Tidak Ada*
1 Surat Perjanjian ( Kontrak ) √ - Lengkap

2 Surat Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan / Barang √ - Lengkap
3 Surat Permohonan Permintaan Pembayaran √ - Lengkap
4 Berita Acara Uji Fungsi √ - Lengkap
5 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Penyedia ke PPK √ - Lengkap
6 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan PPK ke PA √ - Lengkap
7 Berita Acara Serah Terima Hasil PA ke Pengurus Barang √ - Lengkap
8 Berita Acara Pemeriksaan Administrasi oleh PJ.PHP/PPHP √ - Lengkap
9 Surat Pernyataan Pengurus Barang Pembantu √ - Lengkap
10 Surat Pernyataan PPTK √ - Lengkap
11 Faktur √ - Lengkap
12 Faktur pajak √ - Lengkap
13 DUKOMEN GAMBAR √ - Lengkap
14 DOKUMEN PERENCANAAN √ - Lengkap
15 DOKUMEN RAB √ - Lengkap
16 REKENING PENYEDIA √ - Lengkap
17 NPWP √ - Lengkap
18 KARTU GARANSI √ - Lengkap
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi ini disampaikan kepada KPA/PPK dibuat rangkap 3 (Tiga)
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU,
Pj.PHP PPK
H. MUHLAN, S.Kep dr. AGUS WALUYO, MM

NIP: 19761030 199603 1 005 NIP: 19710821 200012 1 002

Dokumen Ipal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Ipal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

BLUD RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

1. Nama (Penyedia) : H. ANTO AMBARITA

Bertindak sebagai Penyedia Barang Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama KPA/PPK : dr. AGUS WALUYO, MM

Alat Pengolah Limbah Cair, Submersible

Kuala Kapuas , …...........................

dr. AGUS WALUYO, MM H. ANTO AMBARITA

1. Nama KPA/PPK : dr. AGUS WALUYO, MM

2. Nama PA : APENDI, SKM., M.M

Kuala Kapuas ,…....................

tiga puluh delapan juta seratus sembilan puluh dua ribu

2. Nama : WIDI PUJADI, SKM

WIDI PUJADI, SKM APENDI, SKM., M.M

8680000 868000 9548000 38192000

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARTONO, S.Kep. MM

Dok Bukti Penerimaan

Kuala Kapuas, 18 Juni 2019

Yang membuat pernyataan,

Widi Pujadi, SKM MARTONO, S.Kep. MM

Nomor : 787/1801/RSUD-KPS/ VII/2017

1. Nama KPA/PPK : dr. AGUS WALUYO, MM

2. Nama : H. Muhlan, S.Kep

Adapun hasil pemeriksaan administrasi sebagaimana di bawah ini :

1 Surat Perjanjian ( Kontrak ) √ - Lengkap

H. MUHLAN, S.Kep dr. AGUS WALUYO, MM

Anda mungkin juga menyukai