TATA NASKAH RUMAH SAKIT

Sumber : arsip kegiatan LARSI

 Dr dr Sotianingsih SpPK (K)
Pekerjaan :
RSUD Raden Mattaher Jambi
Tahun 2001- sekarang
Kepala unit Patologi Klinik
Ketua Komite PPI
Wakil ketua Komite PRA
LARSI
Surveior Mei 2022
Trainer surveior Juni 2022

Pendidikan
Dokter UNDIP lulus 1991
Sp 1 PK UNDIP lulus tahun 2001
S3 UNDIP lulus tahun 2014
Konsultan penyakit infeksi UGM lulus tahun 2020
 KONSEP AKREDITASI RUMAH SAKIT

AKREDITASI Membangun Sistem

• Rumah sakit yang memahami fungsi akreditasi tidak akan

menganggap akreditasi sebagai beban

• Melainkan mereka justru merasa terbantu agar bisa beroperasi

secara lebih aman, dan kemudian selanjutnya lebih bermutu
 BUKAN REGULATOR
Tidak berwenang
mengatur rumah sakit

LARSI hanya memotret kepatuhan RS terhadap

peraturan perundang-undangan yang berlaku

Serta menjalankan fungsi lainnya terkait sebagai

lembaga akreditasi independen yang ditetapkan
Pemerintah

PATUH
MEMOTRET KEPATUHAN
 Survei Akreditasi
TELAAH
DOKUMEN

Dokumen Bukti
Dokumen Kebijakan RS
Implementasi

Formatnya baku/ Variatif bentuknya, walau tetap ada

terstandar komponen pokoknya serta ketentuan
yang mengaturnya (mis: rekam medis,
Sangat terikat clinical pathway, daftar hadir, notulen
tata naskah rapat, laporan, foto, dsb.)
NASKAH DINAS RUMAH SAKIT
 ACUAN

Mengatur naskah dinas Mengatur Naskah Dinas

secara umum di Lingkungan
Kementrian Kesehatan

digunakan sbg acuan dengan penyesuaian yang

diperlukan
Cara menyusun peraturan/regulasi
mengacu pada
 KEBIJAKAN
RUMAH SAKIT

1. RS menetapkan format yang baku dan seragam;

2. Bentuknya menyesuaikan ke“UMUM”an sesuai aturan yang ada;
3. Pengaturan tentang Penomeran dsb, agar ada tertib administrasi
KEBIJAKAN RUMAH SAKIT
Naskah Pengaturan/Regulasi
 Negera (UU)/ Peraturan
Peraturan Perundang - Pemerintah Pusat &
Undangan Daerah

Peraturan Direktur RS (dapat

disertai lampiran berupa
pedoman, dsb)

Dokumen
Regulasi RS
SPO dalam mendukung
implementasi bisa dibuat bisa
juga tidak (tidak semua harus
dibuat SPO)
PERATURAN VS KEPUTUSAN DIREKTUR
PERATURAN DIREKTUR
Sifatnya mengatur
Bersifat general/umum
Berlaku terus menerus
Contoh dipakai pada saat
mengeluarkan peraturan baru,
pedoman, panduan
KEPUTUSAN DIREKTUR
Sifatnya administratif
Bersifat individual
Memiliki batas waktu
Contoh dipakai pada saat
pengangkatan, pembentukan
tim, penetapan struktur
organisasi, kenaikan pangkat,
rotasi dan mutasi karyawan
ANATOMI PERATURAN/KEPUTUSAN

berupa
Judul
Judul: Peraturan Direktur/
Keputusan Direktur

Konsiderans
Menimbang: Latar belakang/alasan
dikeluarkannya ketetapan

Mengingat: Regulasi yang dijadikan

acuan dalam penetapan

Batang Tubuh
Muatan Pengaturan:
Dalam Urutan berupa Bab, Bagian,
Paragraf, Pasal, Ayat, poin, dst.
 PERATURAN DIREKTUR

Tidak ada ketentuan khusus rumah sakit harus membuat lampiran pada peraturan direktur
Seluruh isi diktum merupakan hak prerogatif dari RS untuk menyusunnya dalam bentuk seperti apa (hanya
pasal, atau pasal disertai lampiran)
 RS bebas memilih untuk mengatur komposisi pengaturan, apakah
seluruhnya dituangkan dalam pasal (batang tubuh), atau pasal dengan
lampiran

pasal
Sejumlah

pasal
kebijakan yang
harus diatur,
ditetapkan dan

pasal
dituangkan

Lampiran
dalam
peraturan

Lampiran
direktur

Sebagian Sebagian kecil

Seluruhnya
dituangkan dalam dituangkan dalam
dituangkan dalam
pasal, sebagian pasal, sebagian
bentuk pasal-
dalam lampiran besar dalam
pasal
lampiran
Lampiran Peraturan Direktur

Jumlah Lampiran tidak dibatasi

Bisa hanya 1 lampiran
Bisa juga terdapat lampiran 1, lampiran 2, lampiran 3, Formulir
1, Formulir 2, dst sesuai kebutuhan
 Tidak ada naskah RS
berbentuk pedoman/panduan

Semua bentuk tulisan yang sifatnya memandu pelaksanaan sesuatu

dituangkan dalam bentuk naskah yang disebut dengan naskah
regulasi/naskah pengaturan

Naskah pengaturan, bentuknya yaitu

•Peraturan
•Edaran
•Instruksi (jarang digunakan di RS)
•SPO
 Bentuk naskahnya Peraturan Direktur
Fungsinya pengaturan
Judulnya Per Dir tentang Pedoman PMKP
Punya lampiran, berjudul Pedoman PMKP
Mem
iliki
la mpi
ran
beru
pa p
e dom
an

Lampiran Peraturan Direktur RS ABC

No 123
Tanggal :

Pedoman PMKP
Bab 1
Bab 2
Bab 3
dst
KOP SURAT RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT ....

RUMAH SAKIT ....

Rumah Sakit ....

RUMAH SAKIT ....
 KOP RUMAH SAKIT
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ABCDE MEDIKA
Nomor naskah

RUMAH SAKIT ABCDE MEDIKA

 Representasi Pemilik

Nama RS
Nama RS

Nama RS
Nama RS
 dan

dan
 Jumlah pasal dalam
tidak dibatasi/
ditentukan
Melainkan sesuai
kebutuhan

Peraturan Direktur tidak memiliki batas waktu

masa berlaku, sepanjang tidak ada pencabutan
melalui peraturan direktur lain, maka akan tetap
berlaku
Nama dan tanda tangan direktur/pimpinan RS
Dalam kalimat penutup tidak perlu ada kata-kata
“jika didapatkan kekeliruan akan diperbaiki”
Sebab revisi atas peraturan direktur hanya bisa
dilakukan dengan cara menerbitkan Kebijakan yang
baru
Contoh peraturan direktur
disertai lampiran berupa
pedoman
 Ada pasal yg menyatakan bahwa lampiran yang
berjudul pedoman, merupakan kesatuan
dengan peraturan direktur dan dijadikan acuan

Inilah yang dimaksud dengan “pemberlakuan”

Nama dan tanda tangan

direktur/pimpinan RS
Diktum keputusan direktur
 RUMAH SAKIT UMUM SENANTIASA SEHAT DAN SEJAHTERA
NOMOR: 007/KEP-DIR/RSSS/III/2018

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT SENANTIASA SEHAT DAN

SEJAHTERA
 Keputusan Direktur memiliki
masa berlaku yg harus
dituangkan dalam Diktum

Nama dan tanda tangan

direktur/pimpinan RS
 Berisi nama
nama

Berisi nama-nama

Nama dan tanda tangan

direktur/pimpinan RS
Diperhatikan, ketika menugaskan seseorang
menggunakan Keputusan Direktur,
hendaknya dilengkapi uraian jabatan orang
tersebut di dalam Lampiran

Uraian jabatan bersumber dari peraturan

direktur RS tentang pedoman
pengorganisasian unit/komite/tim tersebut

Nama dan tanda tangan

direktur/pimpinan RS
 CONTOH CONTOH
PENERAPAN NASKAH
PARADIGMA LAMA, DAN
KESALAHANNYA
 PARADIGMA AKREDITASI LAMA
• Ada naskah yang disebut “kebijakan”
• Poin kebijakan dituangkan dalam lampiran SK
• Kebijakan memiliki anak berupa Pedoman/Panduan
• Pedoman/Panduan perlu pemberlakuan/perlu di
SK-kan
• Kebijakan dan Pedoman adalah 2 hal yang berbeda
• SPO harus ada SK Pemberlakuan
PARADIGMA AKREDITASI BARU
• Seluruh Kebijakan RS bersifat mengatur
dipandang sebagai Regulasi
• Pedoman dan Panduan, merupakan kebijakan
RS yang dapat menjadi lampiran dari sebuah
produk Pengaturan/Penetapan
• SPO merupakan salah satu jenis Kebijakan
tersendiri yang tidak ditetapkan dalam “SK”
untuk pemberlakuannya
 Kesalahan:

Dulu harus ada kata-kata SK, atau Surat Keputusan,

kalau tidak ada  RS salah

NOMOR : 014/SK/RSABC/X/2011 Harus ada kata “Kebijakan”, sehingga semua

ketetapan judulnya pasti “kebijakan”, jika tidak ada,
maka dianggap bukan kebijakan
Kesalahan:

Diktum pengaturan ditulis

dalam bentuk “kesatu – kedua,
dst), mestinya berupa pasal-
pasal

Tidak konsisten menggunakan

kata Pertama – Kedua
(mestinya kesatu kedua, dst)
 NOMOR : 014/SK/RSABC/X/2011
Kesalahan:

Isi kebijakan wajib dituliskan dengan judul “kebijakan”

 SK DIREKTUR RUMAH SAKIT ABC
NOMOR: 123/SK/RSABC/X/2011
Kesalahan:

Panduan/Pedoman, jaman dahulu harus

ada SK Pemberlakuannya

Harus ada kata-kata SK Permberlakuan

Kesalahan:

Bahkan dahulu, RS diminta

membuat SK Pemberlakuan

Pemberlakuannya
untuk setiap perundang-

Harus ada SK
undangan yang berlaku

Semestinya:
Peraturan perundang-
undangan wajib dipatuhi oleh
RS, dan dipandu
pelaksanaannya di RS melalui
regulasi di lingkup internal SK Direktur RS ABC
rumah sakit Tentang
Pemberlakuan Permenkes nomor 44 tahun 2018 tentang
Penyelenggaraan Promosi Kesehatan Rumah Sakit di
Lingkungan Rumah Sakit ABC
SELAMA INI SEHARUSNYA
Kebijakan PMKP dituangkan seluruhnya
dalam Peraturan Direktur tentang
Pedoman PMKP

Tidak perlu lagi ada SK Kebijakan Umum

PMKP dan SK Pemberlakuan Pedoman
PMKP

Beberapa kegiatan dalam Pedoman,

mungkin perlu dijelaskan dalam SPO yg
berupa dokumen terpisah dari Perdir,
namun tidak semua hal harus di SPO-
kan
RSUD Raden Mattaher sotianingsih@yahoo.com 085382856766
Jambi
1000 LANGKAH DIMULAI DARI
LANGKAH PERTAMA