LAPORAN TRIWULAN 1

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

BULAN JANUARI – MARET 2019

RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI GRESIK

Jl. Jawa 79 - 81 GKB Gresik
Telp. (031) 3956000 / 3957448
Email :rsurachmidewigresik@gmail.com.

i
LAPORAN TRWULAN ke - 1
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSU Rachmi Dewi Gresik
2019

Penulis Dokumen : Tim PMKP

Tanggal : 31 Maret 2019
Jumlah Halaman : 30

ii
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………..........1
BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT BULAN
JANUARI – MARET 2019………………………………………...............….3
BAB III HASIL KEGIATAN…………………………………………………………...5
BAB IV PEMBAHASAN..............................................................................................10
BAB VI PENUTUP……………………………………………………………………30

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua rumah sakit upaya
tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan
ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada
umumnya.Namun demikian, bisa dari pula masih banyak kendala yang dihadapi, terutama yang
berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras
dengan perkembangan IPTEK Kedokteran yang semakin pesat.
Dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka
sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah masyarakat cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap mutu pelayanan tadi
maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit dapat ditingkatakan
dengan secara berkesinambungan melalui tahapan PDSA (Plan, Do, Study, Act) agar menjadi
lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga pasien maupun
masyarakat pada umumnya.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk untuk rumah sakit. Ada lima isu
penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu: keselamatan pasien
(patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan keselamatan "bisnis" rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah
sakit.Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan, apabila ada pasien.Oleh
karena itu, keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut
terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.
Sejak dahulu fungsi manajemen resiko untuk keselamatan pasien dan upaya peningkatan
mutu sering kali dilaksanakan secara terpisah dan ada penanggung jawabnya dimasing-masing
fungsi sehingga memiliki jalur pelaporan yang berbeda serta struktur manajemen yang terpisah.
IOM (Institute of Medicine) pada tahun 2001 melaporkan bahwa crossing the quality chasm
dapat menggambarkan peran manajemen resiko dan peningkatan mutu di dalam organisasi
pelayanan kesehatan. Sesuai rekomendasi IOM yaitu crossing the quality chasm, manajemen
resiko dan upaya peningkatan mutu di organisasi pelayanan kesehatan dapat dijadikan satu untuk

1
mengatasi problem keselamatan pasien sehingga menghasilkan pekerjaan yang lebih efektif dan
efisien untuk menjamin organisasi memberikan pelayanan yang aman dan bermutu tinggi. Joint
Commission standards untuk patient safety bersama organisasi kebijakan kejadian sentinel pada
tahun 2001 mendorong organisasi untuk melakukan tindakan sesuai rekomendasi IOM dan
membuat penyatuan antara manajemen resiko dan mutu.
Penyatuan upaya peningkatan mutu dengan manajemen resiko sebagai upaya keselamatan
pasien juga tersebut didalam pasal 3 ayat b dan c UU No 44 tahun 2009 sebagai pengaturan
penyelenggaraan rumah sakit yaitu bertujuan untuk memberikan perlindungan terhadap
keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah
sakit serta meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit. Agar upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat berjalan sinergis serta
menghasilkan seperti yang diharapkan maka dirasa perlu disusun buku pedoman untuk
mendukung program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Pedoman ini
diharapkan dapat menjadi konsep dan prinsip dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara sinergis di RSU Rachmi Dewi Gresik.Buku pedoman ini diharapkan dapat dijadikan acuan
bagi seluruh karyawan RSU Rachmi Dewi Gresik dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RSU Rachmi Dewi Gresik

B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit secara berkelanjutan
2. Tujuan Khusus
a. Implementasi siklus PDSA dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Peningkatan mutu klinis pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan.
c. Peningkatan mutu manajemen rumah sakit secara berkelanjutan.
d. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.

2
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
BULAN JANUARI –MARET 2019

A. Kegiatan Pokok
Setelah telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan I tahun 2019
yang dilaporkan adalah periode bulan Januari sampai Maret 2019. Adapun indikator mutu yang
dipantau adalah sebagai berikut:
1. Indikator Prioritas:
a. Kelengkapan Asesmen awal medis pasien obgyn (IAK)
b. Kepatuhan jam visite dokter spesialis pasien obgyn (IAK)
c. Kepuasan pasien dan keluarga

2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

a. Ketepatan memasang gelang identitas pasien (ISKP 1)
b. Ketepatan melakukan Read back saat menerima instruksi verbal melalui telepon
(ISKP 2)
c. Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat (ISKP 3)
d. Marking (ISKP 4)
e. Kepatuhan cuci tangan (ISKP 5)
f. Angka pasien jatuh (ISKP 6)
3. Indikator Mutu Nasional (12)
4. Indikator Mutu Unit

B. Kegiatan yang Dilakukan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masingmasing bagian/
unit
5. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

3
C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing bagian/
unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDCA
oleh Penanggungjawab Pengumpul Data indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada
saat rapat triwulan.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
berkesinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan
setiap bulan)
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu
setiap tiga bulan.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit setiap tiga bulan

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi dan
analisa oleh Penanggungjawab Pengumpul Data. Hasil analisis tersebut kemudian dilaporkan ke
KetuaTim PMKP.
Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu dan dikumpulkan di
KetuaTim PMKP dengan dilengkapi laporan tindak lanjut program dengan teknik PDSA untuk
indikator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu
permasalahan disetiap instalasi kerja dan ditembuskan Sub Komite Peningkatan Mutu setiap
bulan selambat-lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan
dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan.

4
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. KEGIATANPOKOK
Kegiatan pemantauan ini akan berkesinambungan selama tiga bulan
sekali.Padalaporan ini akan disampaikan laporan Januari s.d Maret
2019. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator AreaKlinis
KATEGORI
NO INDIKATOR MUTU UNIT/PIC
INDIKATOR MUTU
1 Kelengkapan asessment awal 1. INDIKATOR
1. Rawat Inap
medis pasien obgyn dalam 24 MUTU UNIT
jam 2. INDIKATOR
PRIORITAS

2 Kepatuhan Terhadap Clinical 1. INDIKATOR

1. Rawat Inap
Pathway MUTU UNIT
2. INDIKATOR
MUTU
NASIONAL

3 Kepatuhan Jam Visite Dokter 1. INDIKATOR

1. Rawat Inap
Spesialis MUTU UNIT
2. INDIKATOR
MUTU
NASIONAL
3. INDIKATOR
MUTU
PRIORITAS

4 Kepatuhan Penggunaan FARMASI 1. INDIKATOR

Formularium Nasional MUTU UNIT
2. INDIKATOR
MUTU
NASIONAL

5
 5 Penundaan Operasi Elektif IBS 1. INDIKATOR
MUTU UNIT
2. INDIKATOR
MUTU
NASIONAL

6 Terdapat sisa pada makanan INSTALASI GIZI INDIKATOR MUTU

pasien
UNIT
7 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis LABORATORIUM 1. INDIKATOR
laboratorium MUTU UNIT
2. INDIKATOR
MUTU
NASIONAL

2. Indikator Area Manajemen

KATEGORI
NO INDIKATOR MUTU UNIT/PIC
INDIKATOR MUTU
1 Kepuasan Pasien dan Keluarga 1. INDIKATOR
1. Rawat Inap
2. Rawat Jalan MUTUNASION
AL
2. INDIKATOR
UNIT
3. INDIKATOR
PRIORITAS
2 Waktu Tunggu Pelayanan FARMASI INDIKATOR MUTU
Resep Obat Jadi UNIT
3 Kecepatan Respon Terhadap MANAJEMEN 1. INDIKATOR
Komplaian (KRK) MUTUNASIONA
L
2. INDIKATOR
UNIT
4 Emergency Respon Time IGD 1. INDIKATOR
(Waktu Tanggap Pelayanan MUTUNASIONA
Gawatdarurat ≤ 5 menit). L
2. INDIKATOR
UNIT
5 Waktu Tunggu Pemeriksaan RAWAT JALAN 1. INDIKATOR
Rawat Jalan
MUTUNASIONA

6
 L
2. INDIKATOR
UNIT
6 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan RADIOLOGI 1. INDIKATOR
Radiologi
MUTU UNIT

7 Waktu Penyediaan Rekam Medik REKAM MEDIS INDIKATOR MUTU

Rawat Jalan
UNIT
8 Kecepatan waktu pemberian KEUANGAN INDIKATOR MUTU
informasi tagihan Rawat inap
UNIT

3. Indikator Area Keselamatan Pasien

KATEGORI
NO INDIKATOR MUTU UNIT/PIC
INDIKATOR MUTU
1 Kejadian pasien Jatuh Rawat Inap 1. INDIKATOR
MUTU SKP
2. INDIKATOR
NASIONAL

2 Kepatuhan Identifikasi Pasien Rawat Inap 1. INDIKATOR

MUTU SKP
2. INDIKATOR
NASIONAL

3 Kepatuhan Komunikasi SBAR 1. INDIKATOR

Rawat Inap
MUTU SKP
2. INDIKATOR
MUTU UNIT

4 Kepatuhan LabelisasiObat INDIKATOR MUTU

FARMASI
High Alert SKP

5 Kelengkapan Surgical Safety INDIKATOR MUTU

IBS
Cheklist SKP

6 Kepatuhan Cuci Tangan 1. INDIKATOR

Rawat Inap
MUTU
NASIONAL

7
 2. INDIKATOR
MUTUSKP

4.Indikator Mutu Unit

KATEGORI
NO INDIKATOR MUTU UNIT/PIC
INDIKATOR MUTU
1 Kejadian Angka Phlebitis Rawat Inap INDIKATOR MUTU
UNIT

2 Keterlambatan mulainya operasi IBS INDIKATOR MUTU

UNIT

3 Jumlah pemberi pelayanan ICU INDIKATOR MUTU

ICU
UNIT

4 Waktu tunggu hasil INDIKATOR MUTU

LABORATORIUM
pemeriksaan Laboratorium UNIT

5 Kejadian Linen Hilang INDIKATOR MUTU

LAUNDRY
UNIT

6 Kecepatan Waktu Penyediaan INDIKATOR MUTU

LAUNDRY
Linen di Rawat Inap UNIT

7 Pengelolaan Limbah Cair INDIKATOR MUTU

Pemulasaran
Limbah UNIT

8 Penanganan BBLR 1500gr- INDIKATOR MUTU

NICU
2500gr UNIT

9 Pemberi Pelayanan Persalinan INDIKATOR MUTU

VK
Normal UNIT

10 Karyawan Yang mendapat INDIKATOR MUTU

SDM
pelatihan minimal 20 jam/tahun UNIT

8
 BAB IV

PEMBAHASAN

INDIKATOR AREA KLINIS

1. Kelengkapan Asessment keperawatan dalam 24jam

Kelengkapan Assesmen Awal Medis Pasien Obgyn

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas capaian indikator mutu kelengkapan
asessment awal medis pasien obgyn dalam 24 jamkecendrungan
mengalami penurunan yang kurang dari standart dan
presentase rata-rata TW 1 sebesar 68%.
PLAN DO STUDY ACTION
Kelengkapan Memantau Proses Memberi tahu
assesment pelaksanaan a. Semua DPJP mengenai
keperawatan kelengkapan pasien yang pengisian
dalam 24 jam asessment masuk rawat kelengkapan
68% keperawatan inap dalam 24 asessment awal
dalam 24 jam. jam pertama medis dalam
DPJP belum 24jam.
sepenuhnya
melakukan
pengisian
asessment awal
medis.

9
2. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi :
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway menggambarkan
terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi
resiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan
klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta
penggunaan sumber daya yang afisien dan konsisten sehingga
menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan
praktek klinik yang berbasis bukti.Rumah Sakit sudah menetapkan
5 CP yang akan dinilai yaitu :Persalinan Normal, Sectio Caesarea,
Laparatomi, KPD dan Pre Eklamsi. Berdasarkan grafik diatas
menunjukkan kepatuhan terhadap Clinical Pathway
belummemenuhi standar tetapi dengan kecendrungan meningkat.
PLAN DO STUDY ACTION
Kepatuhan Memantau Proses Komite medik
terhadap pelaksanaan a. Komite medis RS menetapkan perlu melakukan
clinical kepatuhan 5 CP yang akandinilai pertemuan rutin
pathway terhadap b. Komite medis melakukan dengan semua
74% clinical evaluasi terhadap kepatuhan KSM yangterkait
pathway 5CP 5 CP untuk
c. Kepatuhan terhadap 5 CP membicarakan
sudah sesuai dengan standar mengenai halini
100%

10
3. Kepatuhan Jam Visite Dokter spesialis

Kepatuhan Jam Visite Dokter

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi :
Indikator mutu Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
bertujuan untuk mendapatkan gambaran kepedulian tenaga medis
terhadap ketepatan waktu memberikan pelayanan medis kepada
pasien yang menjadi tanggung jawabnya, dengan target capaian
adalah100%
Berdasarkan grafik diatas kepatuhan jam visite dokter
spesialis belum mencapai target. Ini menunjukkan perlu di analisa
lebih dalam lagi.
PLAN DO STUDY ACTION
Kepatuhan jam Memantau 1. Proses Tetap dilakukan
visite dokter pelaksanaan a. Setiap selesai visite pemantauan /
spesialis 80% kepatuhan DPJP, petugas supervisi oleh Ka Ru
jam visite ruangan mencatat dan Ka Inst di setiap
dokter jam visite dan unit pelayanan
spesialis meminta TTDDPJP. pasien di RSU
b. Belum ada Rachmi Dewi Gresik
kejelasan batas
waktu jam visite
DPJP
2. Outcome
Kepatuhanjamvisite
dokter spesialis
masih belum sesuai
standart.

11
 4. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi :
Indikator mutu Kepatuhan terhadap penggunaan
formularium nasional menggambarkan efisiensi pelayanan obat
kepada pasien sehingga terwujudnya penyelenggaraan system
pelayanan kefarmasian berbasis mutu dan keselamatan
pasien.Kepatuhan penggunaan FORNAS sudah sesuai dengan
standar.Kondisi ini diharapkan dapat dipertahankan.
PLAN DO STUDY ACTION
Kepatuhan Memantau 1.Proses Tetap dilakukan
penggunaan pelaksanaan a. Semua resep yang pemantauan /
FORNAS kepatuhan masuk ke bagian supervisi oleh Ka
100% DPJP farmasiRumah Ru dan Ka Inst
menggunakan Sakit Farmasi di Unit
Formularium Farmasi RSU
Nasional RSURDdilakukan Rachmi Dewi.
telaah
resep termasuk
didalamnya
penggunaan resep
yang diluar
Fornas, proses ini
kemudian
dilakukan
pencataan dan
pelaporannya.
b. Outcome
Kepatuhan
penggunaan resep
dalam formularium
Nasional sudah
sesuai dengan
standar100%

12
5. Penundaan Operasi Elektif

Penundaan Operasi Elektif

25%

20%

15%

10%

5%

0%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi :
Ketepatan dan kecepatan penanganan mengindikasikan
keefektifan dan efisiensi waktu tunggu operasi. Indikator mutu
penundaan operasi elektif pada grafik di atas menunjukkan kasus
penundaan operasi elektif di RSU Rachmi Dewi sesuai target,
namum memiliki kecendrungan stabil
PLAN DO STUDY ACTION
Capaian Melakukan 1.Proses 1. Sosialisasi
target pemantauan a. Semua pasien yang tentang
penundaan kepatuhan telah terdaftar indikator
operasielektif jadwal sebagai calon mutu
<20 % pelaksanaan operasi mendapat penundaan
operasi elektif. jadwal operasi operasi
sesuaikesepakatan elektif
b. Kepatuhan DPJP kepada
terhadapjadwal semua
operasi elektif DPJP, unit
cukupbaik IBS dan
c. Outcame semua pihak
Penundaan operasi yang terkait.
elektif sudah 2. Supervisi
mencapai target. oleh Ka
instalasi
IBS.

13
6. Terdapat sisa pada makanan pasien

Terdapat sisa makanan pasien

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas indikator mutu terdapat sisa
makanan pada pasien rawat inap nilainya masih cukup tinggi.

PLAN DO STUDY ACTION

Terdapat Memantau 1.Proses Tetap dilakukan

sisa kejadian pemantauan /
a. Setiap pemberian
makanan pada sisa supervisi oleh Ka Ru
pasien% makanan diet petugas dan Ka Inst Gizi
pasien
melakukan
identifikasipasien.
b. Kepala ruangan /
KaTim gizi
melakukan
supervisi
pelaksanaan selama
pemberian diet
pasien.

14
7. Waktu Lapor Hasil Tes Nilai Kritis Laboratorium

Lapor Hasil Tes Nilai Kritis

45%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi:

Indikator mutu waktu lapor hasil kritis laboratorium

bertujuan untuk mendukung keselamatan pasien. Berdasarkan
grafik diatas belum mencapai target namun menunjukkan
kecendrungan peningkatan.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Memantau 1.Proses 1. Dilakukan
capaian target pelaksanaan c. Setiap peningkatan
waktu lapor hasil pelaporan dan keluar hasil / sosialisasi
kritis pencatatan hasil nilai kritis di terhadap
laboratorium kritis seluruh petugas
laboratorium,
100% laboratorium laboratorium
petugas tentang nilai
melakukan kritis
pencatatan dan 2. Dilakukan
pelaporan sesuai peningkatan
denganSPO. supervisi oleh
2. Outcome kepalaruangan
Pelaporan waktu / kepala
hasil/ nilaikritis Instalasi
belum mencapai laboratorium
standar. terhadap
petugas tentang
pelaporan nilai
kritis

15
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Kepuasan Pasien dan Keluarga

102%

100%

98%

96%

94%

92%

90%

88%

86%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi :
Kepuasan adalah tingkat keadaan yang dirasakan seseorang
yang merupakan hasil dari membandingkan pelayanan yang
diberikan.Berdasarkan garfik diatas kepuasan pasien belum
mencapai target tetapi kecendrungan meningkat. Kepuasan pasien
merupakan sebuah pencapaian rumah sakit dalam memberikan
pelayanan prima.
Berdasarkan grafik diatas kepuasan pasien dan keluarga
masih belum mencapai standar tetapi terdapat kecendrungan
peningkatan.
PLAN DO STUDY ACTION
Kepuasan Melakukan 1.Proses Melakukan
pasien dan pemantauan a.Setiap pasien ranap dan pertemuan
keluarga pelaksanaan rajal diberikan quisoner rutin antara
100% survey kepuasan pasien dan unit dengan
kepuasan keluarga yang diklat untuk
pasien dan kemudian membahas
dikumpulkan oleh
keluarga di tiap hasil telaah
bagian diklat dari tiap
unit pelayanan. survey
unit untuk kemudian
dianalisasehingga kepuasan
diperoleh angka pasien dan
kepuasan pasien dan keluarga lebih
keluarga. detail sehingga
b. Setiap petugas di dapat
RSU Rachmi Dewi dipertahankan
harus memberikan dan dilakukan
pelayanan sesuai perbaikan tiap
dengan visi dan misi bulannya
RSU Rachmi Dewi
3.Outcome
Kepuasan pasien dan
keluarga 100%

16
 2. Waktu Tunggu Resep Obat Jadi

Waktu tunggu resep obat jadi

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi :Berdasarkan grafik diatas indikator mutu waktu

tunggu resep obat jadi nilainya masih sudah baik.
PLAN DO STUDY ACTION
Tercapainya Melakukan 1. Proses Tetap dilakukan
target waktu pemantauan a. Setiap resep obat pemantauan
tunggu resep waktu jadi yang masuk terhadap waktu
obat tunggu dilakukan tunggu resep obat
jadi<30menit resep obat pencatatan jam jadi
jadi resep masuk dan
jam obat
diberikan
2. Outcome
Tercapainya target
waktu tunggu resep
obat jadi <30 menit

3. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Kecepatan respon terhadap komplain

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Januari Februari Maret
Pencapaian Target

Interpretasi :

Berdasarkan grafik indikator kecepatan respon terhadap

17
komplain diatas terlihat sudah mencapai target dengan
kecendrungan stabil. Perlu dipertahankan dan terus ditingkatan
untuk bulanberikutnya.
PLAN DO STUDY ACTION
Kecepatan Memantau Melakukan
1. Proses
respon pelaksanaan pertemuan rutin
a. RS mempunyai jalur
terhadap respon penerimaan komplain antara unit dengan
baik lisan, tulisan
komplain terhadap marketing untuk
maupun media masa
>80% komplain di yang dikoordinir oleh membahas hasil
bagian marketing
RSU Rachmi telaah survey
b. Semua komplain yang
Dewi kecepatan respon
masuk sudah dilakukan
pencatatandan terhadap complain
diselesaikansolusinya.
lebih detail sehingga
2. Outcome
dapat dipertahankan
Tercapainya standar
dan dilakukan
kecepatan respon terhadap
perbaikan tiap
complain
bulannya.

4. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan gawat Darurat ≤5

menit)
Emergency Respon Time
6%

5%

4%

3%

2%

1%

0%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi :
Indikator mutu emergency respon time ≤ 5 menit
menggambarkan tingkat keselamatan pasien gawat darurat secara
eksponensial berbanding lurus dengan waktu yang dibutuhkan
pasien sehingga mendapatkan pertolongan medis yang
tepat.Tujuan pemilihan ini agar terselenggaranya pelayanan yang

18
cepat, responsif, dan mampu menyelamatkan pasien gawat
darurat.
Berdasarkan grafik hasil analisa data indikator mutu
Emergency Respon time ≤ 5 menit diatas terlihat belum sesuai
standar, namun terdapat kecendrungan peningkatan.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan 1. Proses 1. Komite PMKP
capaian target pemantauan a. Semua pasien yang melakukan
emergency pelayanan masuk keIGD perubahan
respon time≤ pasien di IGD dilakukanpencatatanja pada defenisi
5 menit sehingga m kedatangan dan jam operasional
menjadi 100 tercapai diperiksaoleh dalam profil
% target dokterdidalamstatus indikator mutu
pelayanan RMIGD. emergency
emergency b. PrioritasPelayanan respon time ≤ 5
respon time ≤ pasiendiIGDdilakukan menit dengan
5 menit berdasarkan skala memperhatika
menjadi triage n skalatriase.
100% c. Pemilihansampel 2. Perlu adanya
pada indikator mutu morning report
pelayanan emergency di IGD untuk
mencakupsemua monitoring dan
pasien yang masuk ke evaluasi
IGD tanpa pelayanan
membedakan gawat darurat
kriteriatriage. diIGD
2.Outcome
Emergency respon
time < dari100%

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu tunggu rawat jalan

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi :
Indikator mutu Waktu Tunggu Rawat Jalan bertujuan untuk
mengetahui waktu tunggu pelayanan pasien dirawat jalan sehingga
terselenggaranya pelayanan poliklinik pada hari kerja yang mudah

19
dan cepat diakses oleh pasien.Hal ini penting karena berakitan
dengan kepuasan pasien terhadap pelayanan Rumah sakit.
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa waktu tunggu rawat
jalan sudah sesuai standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan 1.Proses 1. Kepala
capaian target pemantauan a.Semua pasien Instalasi
waktu tunggu kepatuhan jam yang mendaftar ke melakukan
rawat jalan kedatangan rawat jalan reschedule
menjadi100% Dokter spesialis dilakukan jadwal
di poliklinik pencatatan jam praktek
sesuai dengan kedatangannya dokter
jadwal praktek oleh perawat spesialis di
dokterspesialis poliklinik sejak RSU Rachmi
dari jadwal jam Dewi
mulai praktek 2. Melakukan
dokter spesialis sosialisasi
sampai jam mengenai
pasien diperiksa jadwal
praktek
dokter
spesialis

20
6. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Radiologi
Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi
4%

3%

2%

1%

0%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Radiologi sudah mencapai standar dengan kecendrungan stabil.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan 1. Proses 1. Perlu
capaiantarget pemantauan a. Semua pasien dilakukan
waktutunggu waktu tunggu yang akan pengajuan ke
hasil pelayanan pelayanan dilakukan SDM untuk
radiologi<3 jam radiologi pemeriksaan dokter Radiologi
radiologi dilakukan
pencatatan waktu
pendaftaran
diloket radiologi
dan waktu foto
yang sudah dibaca
diserahkan ke
pasien.
b. Tidak ada dokter
spesialis Radiologi
di RSU Rachmi
Dewisehingga MOU
dengan RS
Setempat.

21
7. Penyediaan Rekam Medik Rawat Jalan

Penyediaan rekam medik rawat jalan

16%

14%

12%

10%
Interpretasi :
8%

6%

4%

2%

0%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Berdasarkan grafik diatas penyediaan rekam medis di rawat

jalanbelum memenuhi standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Memantau jadwal 1. Proses 1. Tim review
capaian target penyediaan rekam a. Setiap pasien yang rekam medis
penyediaan rekam medis sesuai dinyatakan daftar ke perlu
medis di rawat dengan praktek poli klinikharus melakukan
jalan dokter spesialis sudah disiapkan rapat rutin
sebelum pasien pertemuan
datang dengan KSM
2. Outcome 2. Mengajukan
Tidak tercapainya target ke SDM untuk
penyediaan tambahan
rekam medis di rawat tenaga rekam
jalan medis

8. Kecepatan waktu pemberi informasi tagihan rawat inap

Kecepatan waktu pemberi informasi tagihan rawat

4%
inap
3%
Interpretasi :
2%

1%

0%
Januari Februari Maret
Pencapaian Target

Berdasarkan grafik diatas kecepatan waktu pemberi informasi

tagihan rawat inap pada bulan januari-februaribelum memenuhi
standar tetapi di bulan maret sudah memenuhi standart.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Memantau 1. Proses 1. Dilakukan
capaian target kecepatan pada pemantauan
kecepatan waktu informasi tagihan

22
 pemberi informasi rawat inap a. Setiap pasien oleh Ka.
tagihan rawat yang dinyatakan Ruangan
inap boleh pulang oleh untuk segera
DPJP disiapkan menyelesaikan
untuk tagihan alkes yang ada
dari rawat inap di rawat inap
yang akan
diserahkan
kepada farmasi
kemudian
diserahkan ke
kasir
2. Outcome
Tidak tercapainya target
memberikan informasi
tagihan rawat inap

INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kejadian Pasien Jatuh
Kejadian Pasien Jatuh
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas kejadian pasien jatuh di radioterapi
sudah sesuai dengan standar.

PLAN DO STUDY ACTION

23
Kejadian pasien Melakukan 1. Proses Tetap melakukan
jatuh di 0% di pemantauan Setiap ada kejadian pemantauan
Rawat Inap terhadap kejadian jatuh di rawat inap terhadap kejadian
pasien jatuh di dilakukan pelaporan jatuh di Rawat
Rawat Inap inap
insiden dan dicatan
dalam indikator
mutu
2. Outcome
Tercapainya target
kejadian pasien jatuh
di Rawat inap

2. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Indentifikasi Pasien

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi:

Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah

yang terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan
mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling
serius terhadap keselamatan pasien.
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa kepatuhan
identifikasi pasien di RSU Rachmi Dewi pada bulan Januari-
Maret sudah sesuai dengan standar yaitu 100%.
PLAN DO STUDY ACTION
Ketepatan Memantau 1. Proses Tetap dilakukan
Identifikasi pelaksanaan a. Semua pasien baru pemantauan /
Pasien 100% identifikasi rawat inap dipasang supervisi oleh Ka Ru
pasien gelang identitas dan Ka Inst di setiap
semua di b. Semua pasien unit pelayanan
rawat inap dilakukan ranap pasien di RSU
dan rajal dilakukan Rachmi Dewi

24
 identifikasi pada 5
moment yaitu
pemberian obat,
pemberian nutrisi,
pemberian
darah/produk
darah, pengambilan
spesimen dan
sebelum melakukan
tindakan diagnostik
dan terapeutik
2. Outcome
Kepatuhan
identifikasi
pasien100%

25
3. Kepatuhan Komunikasi SBAR

Kepatuhan Komunikasi SBAR

102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
82%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi:

Indikator mutu Kepatuhan komunikasi SBAR saat serah terima

antar shift merupakan Indikator Area Keselamatan Pasien
dengan standar 100%. Berdasarkan
grafik diatas indicator kepatuhan komunikasi SBAR di RSU Rachmi
Dewi belum memenuhi standar.

PLAN DO STUDY ACTION

Tercapainya Melakukan 1. Proses Tetap
target pemantauan a. Semua melakukan
kepatuhan kepatuhan komunikasi SBAR pemantauan
komunikasi komunikasi di ranap terhadap
SBAR 100% SBAR dilakukan kepatuhan
pencatatan komunikasi
apakah SBAR oleh Ka
menggunakan Inst Ranap dan
SBAR sesuai Ka Ru Ranap
ketentuan atau
tidak
b. Kegiatan ini di
supervisi oleh Ka
Ruangan Ranap
2. Outcome
Tercapainya
target kepatuhan
komunikasi
SBAR

26
4. Kepatuhan Labelisasi Obat High Alert

Kepatuhan labelisasi obat high alert

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi :
Indikator mutu Kepatuhan Labelisasi Obat High allert merupakan
Indikator Area Keselamatan Pasien dengan standar
100%.Berdasarkan grafik diatas indicator kepatuhan labelisasi obat
high allert di RSU Rachmi Dewi sesuai standar.

PLAN DO STUDY ACTION

Kepatuhan Melakukan 1. Proses Tetap dilakukan
labelisasi pemantauan a. Semua obat pemantauan
Obat High pelaksanaan yang masuk terhadap
Allert100% kepatuhan High Allert kepatuhan
labelisasi obat dilakukan labelisasi Obat
High alert pelebelan sejak High Alert.
dari gudang
sampai apotik.
b. Ka Ru Farmasi
melakukan
supervisi
terhadap
kepatuhan
labelisasi obat
high alert.
2. Outcome
Tercapainya
kepatuhan
labelisasi obat
high alert 100%

27
5. Kelengkapan Surgical Safety Cheklist

Kelengkapan Surgical Safety Cheklist

102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
82%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi :
Indikator mutu Angka kelengkapan pengisian surgical check list di kamar operasi
merupakan Indikator Area Klinis dengan standar 100%. Berdasarkan grafik diatas
indicator angka kelengkapan pengisisan surgical check list di kamar operasi di RSU
Rachmi dewi pada bulan maret mengalami penurunan.

PLAN DO STUDY ACTION

Kelengkapan Melakukan 1. Proses Tetap dilakukan
surgical pemantauan Semua pasien yang pemantauan
Check List terlaksananya akan dilakukan terhadap
100% kelengkapan operasi pada saat kelengkapan
surgical safety serah terima pasien di surgical safety
check list kamar operasi check list
dilakukan check list
surgical safety check
list.
2. Outcome
Tercapainya
kelengkapan
surgical safety
check list 100%

28
 6. Kepatuhan Cuci Tangan

Kepatuhan Cuci tangan

82%

80%

78%

76%

74%

72%

70%

68%
Januari Februari Maret

Pencapaian Target

Interpretasi :
Indikator mutu kepatuhan cuci tangan di RSU Rachmi Dewi masih
klurang dari target capaian 80%.Berdasarkan grafik diatas
kepatuhan cuci tangan belum mencapai target, namun terdapat
kecendrungan peningkatannya.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan 1.Proses 1. Melakukan
kepatuhan pemantauan a. Masih ada sosialisasi cuci
capaian target kepatuhan cuci petugas RS yang tangan melalui
cuci tangan 85% tangan di semua belum paham 2. Melakukan
unit pelayanan mengenai cuci sosialisasi di
dan unit kerja. tangan setiap unit secara
b. Masih ada berkala
petugas RS yang 3. Budaya cuci
belum paham tangan pada
mengenai 5 setiap operan
moment cuci tangan
dinas dan setiap
3. Outcome Kepatuhan
cuci tangan
pengantar rapat
memenuhi standar

Hambatan-Hambatan Pelaksanaan Program PMKP

1. Pemahaman dalam pengisian data di unit masing-masing masih kurang sesuai dengan
petunjuk teknis pegisian form, sehingga harus dilakukan sosialisasi kembali
2. Terdapat beberapa unit yang terlambat dalam melakukan pengumpulan form data mutu
3. Diperlukan dukuangan berupa pelaihan untuk Tim PMKP untuk mempermudah kegiatan
pengumpulan, analisis, dan validasi data indicator mutu
Diperlukan kerjasama yang baik di seluruh unit/instalasi maupun komite khususnya Komite Medik
dan Komite Keperawatan dalam melaksankan program Tim PMKP

29
 BAB V
PENUTUP

Demikia laporan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit di RSU
Rachmi Dewi Gresik khususnya dari Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.Upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan adalah salah satu upaya yang bisa
dikerjakan saat ini.Tentunya, upaya yang berkesinambungan dan tidak mengenal lelah terus
dilakukan sehingga tercapai hasil tertinggi bagi semua komponen pemberi dan pengguna layanan
rumah sakit.

Gresik, 08 April 2019

Rsu Rachmi Dewi Gresik

Direktur Komite Peningkatan Mutu Dan

Keselamatan Pasien (PMKP)
RSU Rachmi Dewi

(dr. Mirza Suryo Adi)

(dr. S. Henry Wibowo, MARS., SpAnd)

30
31