Indikator Mutu Kosongan NEW

INSTALASI GAWAT DARURAT
RSU RACHMI DEWI GRESIK

BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2022
No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil

SPM (Standart Pelayanan Minimal)
1
Kemampuan mengenai life saving anak dan dewasa 100%
px
a. Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan 0
life saving
px
b. Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan 0
penanganan life saving
2 Jumlah kumulatif jam buka IGD Jam 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 720

3 org
Tenaga pemberi pelayanan IGD bersertifikat 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 120
BLS/PPGD/GELS/ALS yang masih berlaku
a. Jumlah tenaga yang bersertifikat org 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 120

b. Jumlah tenaga IGD org 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 120
4 Jumlah tim penanggulangan bencana Tim 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 60
5
Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan
gawatdarurat ≤ 5 menit) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 60
Menit
a. Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan dalam 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 450
melayani pasien (sejak kedatangan)
org
5
b. Jumlah seluruh pasien (sampling minimal 50 orang)
6 Kematian pasien ≤ 24 jam di IGD
org
a. Jumlah pasien meninggal dalam periode ≤ 24 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sejak pasien datang
b. Jumlah seluruh pasien IGD org 390

7
100%
Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
org
a. Jumlah pasien IGD yang tidak membayar uang muka
b. Jumlah seluruh pasien IGD org 8 11 12 6 12 15 18 13 15 11 11 17 19 12 13 14 13 12 17 12 15 12 13 18 10 24 9 16 6 6 390
Gresik, 30 SEPTEMBER 2022

Koordinator
(Sri Wahyuni, Amd. Kep)

HASIL REKAPITULASI MUTU PELAYANAN (1/2)
RAWAT INAP
BULAN : JANUARI TAHUN : 2022

1 Pemberi pelayanan RI harus dokter dan perawat (min D3)
berkompeten 100%
a. jumlah tenaga yang memberi pelayanan sesuai ketentuan org 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1
a. jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas org 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2 DPJP pasien rawat inap 100%
a. Jumlah pasien dengan DPJP px 3 3 5 3 3 4 4 4 4 2 8 8 6 4 5 2 2 3 4 2 3 3 2 3 3 4 5 3 4 2 1 112
b. Jumlah pasien yang dirawat px 3 3 5 3 3 4 4 4 4 2 8 8 6 4 5 2 2 3 4 2 3 3 2 3 3 4 5 3 4 2 1 112
3 Ketersediaan pelayanan rawat inap 100%
· Anak Ada = 1 /tidak = 0
· Penyakit Dalam Ada = 1 /tidak = 0
· Kebidanan Ada = 1 /tidak = 0
· Bedah Ada = 1 /tidak = 0
4 Jam Visite dokter spesialis (jam 08.00-21.00) --> SURVEY : 38 PX
92%
a. jumlah visite sesuai ketentuan px 50

b. jumlah visite px 53
5 Px mengalami infeksi pasca operasi px 0
6 Px mengalami infeksi nosokomial px 0
7 Px jatuh & berakibat cacat/kematian px 0
8 Kematian pasien > 48 jam px
Jumlah pasien yang dirawat px
9 Jumlah pasien pulang APS (atas permintaan sendiri) px
Gresik, 28 JULI 2022

Koordinator
Siti Nur Aliyah, Amd. Kep

RAWAT INAP

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
1 Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotic pada px RI 100% 32 100%
2 Transfusi Darah
Jumlah pasien yang butuh transfusi px 1 1 1 3
Jumlah pasien yang ditransfusi px 1 1 1 3
Jumlah pasien dengan reaksi transfusi px
3 Utilisasi Fasilitas Rawat Inap khususnya kamar VVIP
Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
Jumlah hari dalam 1 bulan
Koordinator

RAWAT INAP
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2022

berkompeten 100%
a. jumlah tenaga yang memberi pelayanan sesuai ketentuan org 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
a. jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas org 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
a. Jumlah pasien dengan DPJP px 4 3 3 3 1 3 3 2 2 2 5 6 7 4 4 4 1 6 7 6 6 5 5 3
b. Jumlah pasien yang dirawat px 4 3 3 3 1 3 3 2 2 2 5 6 7 4 4 4 1 6 7 6 6 5 5 3
4 Jam Visite dokter spesialis (jam 08.00-21.00) --> SURVEY : 33 PX 92% 86%
a. jumlah visite sesuai ketentuan px
b. jumlah visite px 100%
5 Px mengalami infeksi pasca operasi px
6 Px mengalami infeksi nosokomial px
7 Px jatuh & berakibat cacat/kematian px
8 Kematian pasien > 48 jam px 0%

Koordinator

RAWAT INAP

2 Transfusi Darah
Jumlah pasien yang butuh transfusi px
Jumlah pasien yang ditransfusi px
Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP 1 1 1 1 1 1
Koordinator

RAWAT INAP
BULAN : MARET TAHUN : 2022

berkompeten 100%
a. jumlah tenaga yang memberi pelayanan sesuai ketentuan org 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
a. Jumlah pasien dengan DPJP px 2 2 4 6 7 3 3 2 2 2 3 3 3 4 7 5 8 6 6 4 6 5 5 4 3 3 2 1 2 3
b. Jumlah pasien yang dirawat px 2 2 4 6 7 3 3 2 2 2 3 3 3 4 7 5 8 6 6 4 6 5 5 4 3 3 2 1 2 3
4 Jam Visite dokter spesialis (jam 08.00-21.00) --> SURVEY : 42 PX 93%

Koordinator

RAWAT INAP

2 Transfusi Darah
Jumlah pasien yang butuh transfusi px 1
Jumlah pasien yang ditransfusi px 1
Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1
Koordinator

RAWAT INAP
BULAN : APRIL TAHUN : 2022

berkompeten 100%
a. jumlah tenaga yang memberi pelayanan sesuai ketentuan org 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
a. jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas org 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
a. Jumlah pasien dengan DPJP px 2 2 1 3 4 5 7 4 3 3 3 3 2 4 7 6 5 5 5 5 4 5 1 4 4 5 4 3
b. Jumlah pasien yang dirawat px 2 2 1 3 4 5 7 4 3 3 3 3 2 4 7 6 5 5 5 5 4 5 1 4 4 5 4 5 3

Koordinator

RAWAT INAP

2 Transfusi Darah
Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP 1 1 1 1 1

Koordinator

RAWAT INAP
BULAN : MEI TAHUN : 2022

berkompeten 100%

Koordinator

RAWAT INAP

2 Transfusi Darah
Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP
Koordinator

RAWAT INAP
BULAN : JUNI TAHUN : 2022

berkompeten 100%
4 Jam Visite dokter spesialis (jam 08.00-21.00) --> SURVEY : 27PX
80%


Koordinator

RAWAT INAP

1 Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotic pada px RI 100% 100%
2 Transfusi Darah
Koordinator

RAWAT INAP
BULAN : JULI TAHUN : 2022

berkompeten 100%
a. Jumlah pasien dengan DPJP px 3 2 2 7 6 4 6 8 6 3 1 1 3 3 2 1 1 4 4 5 4 2 1 3 4 4 2
b. Jumlah pasien yang dirawat px 3 2 2 7 6 4 6 8 6 3 1 1 3 3 2 1 1 4 4 5 4 2 1 3 4 4 2

Koordinator

RAWAT INAP

1 Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotic pada px RI 100% 2 1 1 1 1 3 2 1 1 1 1 1 3 1 20 100%
2 Transfusi Darah
Jumlah pasien yang butuh transfusi px 1 1
Jumlah pasien yang ditransfusi px 1 1
Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 12
Koordinator

RAWAT INAP
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2022

berkompeten 100%
Gresik, 30 AGUSTUS 2022

Koordinator

RAWAT INAP

1 Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotic pada px RI 100% 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 100%
2 Transfusi Darah
Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Koordinator

RAWAT INAP

berkompeten 100%
a. Jumlah pasien dengan DPJP px 4 7 6 4 5 5 4 5 3 2 2 2 4 2 3 2 2 1 3 3 6 5 7 5 3 1 2
b. Jumlah pasien yang dirawat px 4 7 6 4 5 5 4 5 3 2 2 2 4 2 3 2 2 1 3 3 6 5 7 5 3 1 2

Koordinator

RAWAT INAP

1 Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotic pada px RI 100% 2 3 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 4 1 1 100%
2 Transfusi Darah
Jumlah pasien yang butuh transfusi px 1 1
Jumlah pasien yang ditransfusi px 1 1
Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Koordinator

RAWAT INAP
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2022

berkompeten 100%
a. Jumlah pasien dengan DPJP px 1 1 3 6 4 5 3 2 3 1 1 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 3 3 3 2 2 1
b. Jumlah pasien yang dirawat px 1 1 3 6 4 5 3 2 3 1 1 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 3 3 3 2 2 1
· Anak Ada = 1 /tidak = 0 1
· Penyakit Dalam Ada = 1 /tidak = 0 1
· Kebidanan Ada = 1 /tidak = 0 1
· Bedah Ada = 1 /tidak = 0 1
a. jumlah visite sesuai ketentuan px 1
b. jumlah visite px 1 2 3 2 100%
Gresik, 30 OKTOBER 2022

Koordinator

RAWAT INAP

1 Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotic pada px RI 100% 1 1 2 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 2 1 100%
2 Transfusi Darah
Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP 1 1 1 1
Koordinator

RAWAT INAP
BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2022

berkompeten 100%
a. Jumlah pasien dengan DPJP px 5 4 1 2 2 3 4 5 5 4 3 1 2 4 6 4 3 3 4 4 7 5 4 3 2
b. Jumlah pasien yang dirawat px 5 4 1 2 2 3 4 5 5 4 3 1 2 4 6 4 3 3 4 4 7 5 4 3 2
Gresik, 30 November 2022

Koordinator

RAWAT INAP

1 Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotic pada px RI 100% 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 3 1 1 100%
2 Transfusi Darah
Koordinator

HASIL REKAPITULASI MUTU PELAYANAN
RAWAT JALAN

1
Pemberian pelayanan rawat jalan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dokter spesialis 100%
jumlah dokter spesialis orang 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
2 Ketersedian Pelayanan
3 Jam buka pelayanan setiap hari kerja
sesuai jadwal yang tertera 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
100%
a. jumlah pelayanan yang buka sesuai
ketentuan hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
b.jumlah seluruh hari pelayanan RJ hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
4 Waktu tunggu di RJ
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
RJ yang disurvey px 20 25 20 23 24 21 20 18 20 22 24 20 23 24 25 30 22 20 20 23 21 20 25 20
b. Jumlah seluruh pasien RJ yang disurvey
px 5 4 6 8 3 2 7 3 11 2 4 8 10 12 15 5 7 3 2 13 10 21 8 7 176
5 Keluarga Bencana Mantap 100%
a.Persentase KB (Vasektomi &
tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga
kompeten dr. Sp.OG, dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr
umum terlatih
b. Jumlah peserta KB mantap yang 3 2 5 7 3 2 4 8 3 2 7 5 2 1 4 2 3 3 2 1 5 7 8 5 99
mendapat konseling
c. Jumlah peserta KB 2 1 3 4 2 1 2 4 2 1 5 7 3 1 4 1 2 5 1 1 3 2 4 7 68
6 Kepuasan pelanggan pada rawat jalan % 100% 100%
Gresik, 30 JANUARI 2022
Koordinator
(Nur Faizah, Amd. Kep)

RAWAT JALAN

1 Pemberian pelayanan rawat jalan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dokter spesialis
jumlah dokter spesialis orang 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
sesuai jadwal yang tertera 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 100%
ketentuan hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23
b.jumlah seluruh hari pelayanan RJ hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23
4 Waktu tunggu di RJ 10 15 20 25
RJ yang disurvey px 20 23 20 20 22 15 18 20 22 20 20 20 15 20 20 23 21 20 22
px 4 3 1 1 5 7 8 10 9 8 5 6 7 8 7 5 2 1 1 4 4 8 2

umum terlatih
b. Jumlah peserta KB mantap yang 3 2 1 5 7 3 2 1 7 5 8 7 3 2 1 5 8 8 8 6 11 4
mendapat konseling
c. Jumlah peserta KB 5 3 2 6 4 1 2 3 4 6 4 5 4 1 1 6 7 5 6 4 2 5
Gresik, 28 FEBRUARI 2022
Koordinator

RAWAT JALAN

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dokter spesialis
jumlah dokter spesialis orang 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
sesuai jadwal yang tertera 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 100%
ketentuan hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
b.jumlah seluruh hari pelayanan RJ hari
4 Waktu tunggu di RJ 1 8 5 10 12 5 8 9 10 5 30 25 36 15 14 13 5 4 6 8 9 5 7 11 5 8
RJ yang disurvey px
px 1 8 5 8 5 4 6 7 8 4 5 6 8 9 10 11 13 12 8 5 6 7 9 11 5

tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga 1 3 5 6 8 10 5 6 8 6 7 10 11 12 13 7 6 8 7 9 5 8 9 11 15
umum terlatih
mendapat konseling
Gresik, 30 MARET 2022
Koordinator

RAWAT JALAN

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dokter spesialis
sesuai jadwal yang tertera 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 100%
ketentuan hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
b.jumlah seluruh hari pelayanan RJ hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
4 Waktu tunggu di RJ 5 10 5 10 10 15 25 10 11 21 3 5 6 8 10 12 15 30 15 20 15 30 25 15
RJ yang disurvey px
px 4 3 7 7 4 4 1 1 9 12 2 5 1 5 7 8 9 10 1 1 1 8 3 2

umum terlatih
b. Jumlah peserta KB mantap yang 3 4 6 7 8 5 7 11 3 2 4 3 1 2 3 4 5 6 7 8 4 3 2 4
mendapat konseling
c. Jumlah peserta KB 3 4 6 7 8 5 7 11 3 2 4 3 1 2 3 4 5 6 7 9 4 3 1 4
Gresik, 30 APRIL 2022
Koordinator

RAWAT JALAN

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
jumlah dokter spesialis orang 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
sesuai jadwal yang tertera 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23
100%
ketentuan hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23
b.jumlah seluruh hari pelayanan RJ hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23
4 Waktu tunggu di RJ 10 15 5 5 25 30 15 15 5 5 10 5 6 7 10 15 15 30 15 1 1 1 1
RJ yang disurvey px
px 8 2 4 1 4 2 2 1 3 2 2 1 4 3 5 3 4 4 5 5 6 6 7
umum terlatih
b. Jumlah peserta KB mantap yang 8 8 7 5 5 6 7 8 9 10 3 4 5 6 8 5 6 7 8 8 5 6
mendapat konseling
c. Jumlah peserta KB 8 8 7 5 5 6 7 8 9 10 3 4 5 6 8 5 6 7 8 8 5 6
Gresik, 30 MEI 2022
Koordinator

RAWAT JALAN

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
sesuai jadwal yang tertera 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
100%
ketentuan hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
b.jumlah seluruh hari pelayanan RJ hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
4 Waktu tunggu di RJ 10 20 15 25 35 20 26 30 10 20 30 15 25 20 15 15 10 10 15 15 15 15 10 10 10
RJ yang disurvey px 16 17 19 5 4 3 2 1 3 2 8 7 6 5
px 5 4 3 5 6 7 8 11 13 15 14 16 17 19 5 4 3 2 1 3 2 8 7 6 5

umum terlatih
mendapat konseling
Gresik, 30 JUNI 2022
Koordinator

RAWAT JALAN

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
jumlah dokter spesialis orang 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
sesuai jadwal yang tertera 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
100%
ketentuan hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
b.jumlah seluruh hari pelayanan RJ hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
4 Waktu tunggu di RJ 10 20 30 15 25 30 10 10 15 15 10 10 20 30 15 15 25 30 15 15 16 17 18 19
px 5 4 3 2 1 5 6 7 8 9 7 7 8 8 7 5 4 3 2 1 7 4 5 6

umum terlatih
mendapat konseling
Koordinator

RAWAT JALAN

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
jumlah dokter spesialis orang 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
sesuai jadwal yang tertera 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
100%
ketentuan hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
b.jumlah seluruh hari pelayanan RJ hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
4 Waktu tunggu di RJ 10 20 30 15 25 10 15 25 10 15 15 30 15 15 15 15 10 10 10 10 5 5 10 10 5 5 10
RJ yang disurvey px 8 7 6 4 3 2 1 4 3 5 2 7 9 12 20 3 4 5 7 8 9 1 2 3 4 5 6
px 8 7 6 4 3 2 1 4 3 5 2 7 9 12 20 3 4 5 7 8 9 1 2 3 4 5 6

umum terlatih
b. Jumlah peserta KB mantap yang 1 2 3 4 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 15 8 10 9 9 8 1 2 1 2 2 1
mendapat konseling 5
c. Jumlah peserta KB 1 2 3 4 5 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 15 8 10 9 9 8 1 2 1 2 2 1
Koordinator

RAWAT JALAN

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
jumlah dokter spesialis orang 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
100%
ketentuan hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
px 5 4 6 8 3 2 7 3 11 2 4 8 10 12 15 5 7 3 2 13 10 21 8 7 176

umum terlatih
mendapat konseling
Koordinator

RAWAT JALAN

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
ketentuan hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
px 5 4 6 8 3 2 7 3 11 2 4 8 10 12 15 5 7 3 2 13 10 21 8 7 176

umum terlatih
mendapat konseling
Koordinator

RAWAT JALAN

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
ketentuan hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
px 5 4 6 8 3 2 7 3 11 2 4 8 10 12 15 5 7 3 2 13 10 21 8 7 176

umum terlatih
mendapat konseling
Gresik, 30 NOVEMBER 2022
Koordinator

RAWAT JALAN
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2022

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
ketentuan hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
px 5 4 6 8 3 2 7 3 11 2 4 8 10 12 15 5 7 3 2 13 10 21 8 7 176
umum terlatih
mendapat konseling
Gresik, 30 DESEMBER 2022
Koordinator

BEDAH SENTRAL
BULAN : Januari TAHUN : 2022

1 Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari
a. jumlah pasien operasi elektif hari
b. jumlah pasien operasi elektif yang hari
menunggu > 2 hari (penundaan)
2 Kejadian kematian di meja operasi
a. jumlah pasien operasi px
b. jumlah pasien meninggal di meja op px
3 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi px Ada = 1 /tidak = 0 0 100%
4 Tidak adanya kejadian operasi salah org px Ada = 1 /tidak = 0 0 100%
5 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada px Ada = 1 /tidak = 0
operasi 0 100%
6 Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda px Ada = 1 /tidak = 0
asing/lain pada tubuh pasien setelah
operasi
0 100%
7 Komplikasi anestesi karena overdosis, px Ada = 1 /tidak = 0
reaksi anastesi, dan salah penempatan
endotracheal tube
0 100%
8 Pertolongan Persalinan melalui SC 100
jumlah px persalinan dg tindakan SC px
jumlah pasien bersalin px
1 Angka keterlambatan dimulainya op >30
menit
a. Jumlah keterlambatan dimulainya operasi %
b. Jumlah keterlambatan operasi sectio %

caesarea
2 Kepatuhan melaksanakan proses time out %
pada pasien pre op 100% 100%
Gresik, 01 Februari 2022
Koordinator
(David Farid Amrullah, A.Md.kep)

BEDAH SENTRAL
BULAN : Februari TAHUN : 2022

operasi 0 100%
operasi
0 100%
endotracheal tube
0 100%
menit

caesarea
Gresik, 01 Maret 2022
Koordinator

BEDAH SENTRAL
BULAN : Maret TAHUN : 2022

operasi 0 100%
operasi
0 100%
endotracheal tube
0 100%
menit

caesarea
Gresik, 01 April 2022
Koordinator

BEDAH SENTRAL
BULAN : April TAHUN : 2022

operasi 0 100%
operasi
0 100%
endotracheal tube
0 100%
menit

caesarea
Gresik, 01 Mei 2022
Koordinator

BEDAH SENTRAL
BULAN : Mei TAHUN : 2022

operasi 0 100%
operasi
0 100%
endotracheal tube
0 100%
menit

caesarea
Gresik, Juni 2022
Koordinator

BEDAH SENTRAL
BULAN : Juni TAHUN : 2022

operasi 0 100%
operasi
0 100%
endotracheal tube
0 100%
menit

caesarea
Gresik, 01 Juli 2022
Koordinator

BEDAH SENTRAL
BULAN : Juli TAHUN : 2022

operasi 0 100%
operasi
0 100%
endotracheal tube
0 100%
menit

caesarea
Gresik, 01 Agustus 2022
Koordinator

BEDAH SENTRAL
BULAN : Agustus TAHUN : 2022

operasi 0 100%
operasi
0 100%
endotracheal tube
0 100%
menit
caesarea
Gresik, 01 September 2022
Koordinator

BEDAH SENTRAL
BULAN : September TAHUN : 2022

operasi 0 100%
operasi
0 100%
endotracheal tube
0 100%
menit

caesarea
Gresik, 01 Oktober 2022
Koordinator

BEDAH SENTRAL
BULAN : Oktober TAHUN : 2022

a. jumlah pasien operasi px 1 2 1 1 1 1 1 2 1 11 0
b. jumlah pasien meninggal di meja op px 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
operasi 0 100%
operasi
0 100%
endotracheal tube
0 100%
jumlah px persalinan dg tindakan SC px 1 1 1 1 1 1 1 7
menit

caesarea
Koordinator

BEDAH SENTRAL
BULAN : November TAHUN : 2022

a. jumlah pasien operasi px 1 2 1 1 1 4 1 1 1 1 14 0
b. jumlah pasien meninggal di meja op px 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
operasi 0 100%
operasi
0 100%
endotracheal tube
0 100%
jumlah px persalinan dg tindakan SC px 1 2 1 2 1 1 1 9
menit

caesarea
Gresik, 01 Desember 2022
Koordinator

BEDAH SENTRAL
BULAN : Desember TAHUN : 2022

a. jumlah pasien operasi px 1 2 1 1 0
b. jumlah pasien meninggal di meja op px 0 0 0 0
operasi 0 100%
operasi
0 100%
endotracheal tube
0 100%
jumlah pasien bersalin px 1 2 1 1
menit

caesarea
Koordinator

p
VK

1 Kejadian kematian ibu karena persalinan
0%
a. jumlah pasien bersalin 1 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1 2 1
b. jumlah pasien bersalin meninggal
karena perdarahan
c. jumlah pasien bersalin meninggal
karena eklampsia
d. jumlah pasien bersalin meninggal
karena sepsis
2 Pemberi pelayanan persalinan normal
a. jumlah dokter Sp.OG 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
b. jumlah dokter umum terlatih APN
c. jumlah bidan terlatih APN 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
d. total tenaga yang memberikan
pelayanan persalinan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 Pemberi pelayanan persalinan dengan
penyulit
Tersedianya tim dokter SpOg, dokter
umum, bidan dan perawat terlatih Ada Tim = 1 /tidak ada = 0 100%
4 Waktu tanggap operasi Sectio Cesar
Emergency 100%
Sp.OG 1 1 1
Sp.An 1 1 1
Sp.A 1 1 1
Koordinator
(Citra Devi Ayu D.,A.Md.keb)

VK

0%
a. jumlah pasien bersalin 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
karena perdarahan
karena eklampsia
karena sepsis
a. jumlah dokter Sp.OG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. jumlah bidan terlatih APN 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
pelayanan persalinan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
penyulit
Emergency 100%
Sp.OG 1 1 1
Sp.An 1 1 1
Sp.A 1 1 1
Gresik, 28 FEBRUAI 2022
Koordinator

VK

0%
a. jumlah pasien bersalin 2 1 2 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1
karena perdarahan
karena eklampsia
karena sepsis
a. jumlah dokter Sp.OG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. jumlah bidan terlatih APN 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
pelayanan persalinan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
penyulit
Emergency 100%
Sp.OG 1 1 1
Sp.An 1 1 1
Sp.A 1 1 1
Koordinator

VK

0%
karena perdarahan
karena eklampsia
karena sepsis
penyulit
Emergency 100%
Sp.OG 1 1 1 1 1 2 1
Sp.An 1 1 1 1 1 2 1
Sp.A 1 1 1 1 1 2 1

Koordinator

VK

0%
a. jumlah pasien bersalin 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 3
karena perdarahan
karena eklampsia
karena sepsis
a. jumlah dokter Sp.OG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. jumlah bidan terlatih APN 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
pelayanan persalinan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
penyulit
Emergency 100%
Sp.OG 1 1 1 1 1
Sp.An 1 1 1 1 1
Sp.A 1 1 1 1 1
Gresik, 30 MEI 2022
Koordinator

VK
BULAN :JUNI TAHUN : 2022

0%
a. jumlah pasien bersalin 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1
karena perdarahan
karena eklampsia
karena sepsis
a. jumlah dokter Sp.OG 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
c. jumlah bidan terlatih APN 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
pelayanan persalinan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
penyulit
Emergency 100%
Sp.OG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sp.An 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sp.A 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Koordinator

VK
BULAN :JULI TAHUN : 2022

0%
a. jumlah pasien bersalin 2 1 2 2 1 1 1
karena perdarahan
karena eklampsia
karena sepsis
a. jumlah dokter Sp.OG 2 1 1 1 1 1 1
c. jumlah bidan terlatih APN 2 2 2 2 2 2 2
pelayanan persalinan 4 4 4 4 4 4 4
penyulit
Emergency 100%
Sp.OG 1
Sp.An 1
Sp.A 1
Koordinator

VK
BULAN :AGUSTUS TAHUN : 2022

0%
karena perdarahan
karena eklampsia
karena sepsis
penyulit
Emergency 100%
Sp.OG 1 1 1 1 1
Sp.An 1 1 1 1 1
Sp.A 1 1 1 1 1
Koordinator

VK
BULAN :SEPTEMBER TAHUN : 2022

0%
a. jumlah pasien bersalin 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
karena perdarahan
karena eklampsia
karena sepsis
a. jumlah dokter Sp.OG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
c. jumlah bidan terlatih APN 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
pelayanan persalinan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
penyulit
Emergency 100%
Sp.OG 1 1 1 2
Sp.An 1 1 1 2
Sp.A 1 1 1 2
Koordinator

VK
BULAN :OKTOBER TAHUN : 2022

0%
a. jumlah pasien bersalin 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
karena perdarahan
karena eklampsia
karena sepsis
a. jumlah dokter Sp.OG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. jumlah bidan terlatih APN 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
pelayanan persalinan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
penyulit
Emergency 100%
Sp.OG 1 1 1
Sp.An 1 1 1
Sp.A 1 1 1
Koordinator

VK
BULAN :NOVEMBER TAHUN : 2022

0%
a. jumlah pasien bersalin 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1
karena perdarahan
karena eklampsia
karena sepsis
a. jumlah dokter Sp.OG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
c. jumlah bidan terlatih APN 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
pelayanan persalinan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
penyulit
Emergency 100%
Sp.OG 1 1 1 1 1
Sp.An 1 1 1 1 1
Sp.A 1 1 1 1 1
Koordinator

VK
BULAN :DESEMBER TAHUN : 2022

0%
a. jumlah pasien bersalin 1 1 1 1 1
karena perdarahan
karena eklampsia
karena sepsis
a. jumlah dokter Sp.OG 1
c. jumlah bidan terlatih APN 2
pelayanan persalinan 4
penyulit
Emergency 100%
Sp.OG 1 1 1 1
Sp.An 1 1 1 1
Sp.A 1 1 1 1
Koordinator

NICU

1
Kemampuan menangani BBLR 1500 gr -
2500 gr
a. Jumlah pasien R. neonatus dg BBLR px 1
1500-2500 gr
b. Jumlah pasien R. neonatus dg BBLR px
1500-2500 yang meninggal
2
Kemampuan menangani BBLR ≤1500 gr
a. Jumlah pasien R. neonatus dg BBLR px
≤1500 gr
≤1500 gr yang meninggal
ILM (INDICATOR LIBRARY MEASURE)
1 ASI Eksklusif
a. Jumlah ibu memberikan ASI Ekslusif px 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
b. Jumlah ibu menyusui px 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
Koordinator
(Maya Kurnia M.H, Amd, Kep)

NICU

1 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr -
2500 gr
1500-2500 gr 1
2
≤1500 gr
1 ASI Eksklusif
px 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1
a. Jumlah ibu memberikan ASI Ekslusif
b. Jumlah ibu menyusui px 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1
Koordinator

NICU

2500 gr
a. Jumlah pasien R. neonatus dg BBLR px 1
1500-2500 gr
2
≤1500 gr
1 ASI Eksklusif
px 2 1 3 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1
b. Jumlah ibu menyusui px 2 1 3 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1
Koordinator

NICU

2500 gr
1500-2500 gr
2
≤1500 gr
1 ASI Eksklusif
px
a. Jumlah ibu memberikan ASI Ekslusif 2 1 2 1 1 2 3 1 2 2 3 1 1
b. Jumlah ibu menyusui px 2 1 2 1 1 2 3 1 2 2 3 1 1
Koordinator

NICU

2500 gr
a. Jumlah pasien R. neonatus dg BBLR px 1 1
1500-2500 gr
2
≤1500 gr
1 ASI Eksklusif
px 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1
b. Jumlah ibu menyusui px 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1
Gresik, 30 MEI 2022
Koordinator

NICU

2500 gr
1500-2500 gr
2
≤1500 gr
1 ASI Eksklusif
px 2 1 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Jumlah ibu menyusui px 2 1 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1
Koordinator

NICU

2500 gr
1500-2500 gr
2
≤1500 gr
1 ASI Eksklusif
px 1 1 1 1 1 2 1 2 1
b. Jumlah ibu menyusui px 1 1 1 1 1 2 1 2 1
Koordinator

NICU

2500 gr
1500-2500 gr
2
≤1500 gr
1 ASI Eksklusif
px 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1
Koordinator

NICU

2500 gr
1500-2500 gr
2
≤1500 gr
1 ASI Eksklusif
px
a. Jumlah ibu memberikan ASI Ekslusif 1 2 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1
b. Jumlah ibu menyusui px 2 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1
Koordinator

NICU

2500 gr
1500-2500 gr
2
≤1500 gr
1 ASI Eksklusif
px 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
b. Jumlah ibu menyusui px 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
Koordinator

NICU

2500 gr
a. Jumlah pasien R. neonatus dg BBLR px 1 1
1500-2500 gr
2
≤1500 gr
1 ASI Eksklusif
px 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1
Koordinator

NICU

2500 gr
1500-2500 gr
2
≤1500 gr
1 ASI Eksklusif
px 1 2 1 1 1
b. Jumlah ibu menyusui px 1 2 1 1 1
Koordinator

INTENSIVE CARE UNIT
BULAN : TAHUN : 2022

1 Rata-rata Pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
a. Jumlah pasien yang kembali ke ICU < px
72 jam
b. Jumlah pasien ICU px
3 Pemberi pelayanan ICU
jumlah dokter Sp.An dan perawat yang org
melakukan pelayanan di ICU
jumlah dokter spesialis anestesi org
jumlah perawat mahir ICU org
Koordinator
Khoirotun, Amd.Kep
RADIOLOGI
No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total

1 ≤3jam
Waktu tunggu hasil pelayanan X Foto
a. Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil menit
pelayanan X Foto
b. Jumlah px yang difoto X Foto px
2 Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
a. Jumlah foto rontgen yang dilakukan foto
dan bisa di baca oleh dokter
b. Jumlah px yang difoto rontgen
3 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
a. Jumlah foto rusak yang tidak dapat foto
dibaca
b. Jumlah seluruh pemeriksaan foto foto
Koordinator
Bintang Al-Fasih, Amd. Rad

LABORATORIUM PK

1 Waktu tunggu hasil pelayanan lab --> SURVEY =
….PASIEN
a. jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan menit
lab
org
b. jumlah px yang diperiksa di lab yg disurvey
2
Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium pasien 100%
org
a. jumlah px yang di survey
b. jumlah hasil lab kritis yang dilaporkan 100%
5 Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil
pemeriksaan lab
org
jumlah penyerahan hasil lab yang salah orang
6
Peralatan Lab yang terkalibrasi sesuai ketentuan
a. Jumlah alat yang terkalibrasi dengan tepat alat
waktu
b. Jumlah alat yang harusnya terkalibrasi alat
1 Angka kegagalan pengambilan sampel
0%
a. jumlah pengambilan sampel yang gagal smpel
b. jumlah px yang diperiksa smpel
Koordinator
(Ninik asfiyah, A.Md.AK)

FARMASI

1 Waktu tunggu pelayanan--> SURVEY =
50 PX
a. jumlah kumulatif waktu tunggu 30'
7 10 10 13 15 10 6 8 5 10 11 6 10 12 7 8 15 9 10 10 11 11 9 15 10 8 7 17 7 10 11
pelayanan obat jadi
b. jumlah kumulatif waktu tunggu 60'
20 22 20 18 25 20 30 35 22 40 35 27 40 30 25 30 30 38 40 28 35 25 20 29 40 35 32 15 34 40 35
pelayanan obat racikan
c. Jumlah keterlambatan waktu 30'
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penerimaan obat non racikan
2 Tidak adanya kejadian kesalahan 100%
100%
pemberian obat ---> SURVEY = 50PX
a. Jumlah px yang mengalami keselahan px
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pemberi obat
b. Jumlah ketidaktepatan pemberian px
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
obat (5 benar)
3 Penulisan resep sesuai formularium 100% 100%
a. jumlah resep yang diambil sebagai buah
sampel sesuai formulir
buah
b. jumlah seluruh resep yg diambil sesui
sampel (n=50)
INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
1 Ketersediann Alkes & obat emergency di %
IGD 100%
56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56
a. jumlah obat emergency yang tersedia
b. jumlah obat emergency yang 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56
seharusnya tersedia
Koordinator
(Ratna Fatmawati, S.Farm, Apt)

FARMASI

50 PX
15 7 14 6 8 15 6 8 9 10 7 8 6 11 10 9 8 7 12 11 10 8 7 16 15 8 10 12 10 11
pelayanan obat jadi
20 15 26 20 23 25 27 26 18 22 14 15 15 16 30 20 25 23 20 15 18 25 20 30 15 18 20 25 15 25
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100%
pemberi obat
obat (5 benar)
b. jumlah seluruh resep yg diambil sesui buah
sampel (n=50)
IGD 100%
56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56
b. jumlah obat emergency yang 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56
seharusnya tersedia
Koordinator

FARMASI

50 PX
7 6 5 8 10 9 7 8 15 10 8 6 7 9 11 10 7 11 12 10 9
pelayanan obat jadi
25 23 26 20 27 20 25 30 15 17 19 20 25 25 18 25 20 25 15 20 25
100%
pemberi obat
obat (5 benar)
b. jumlah seluruh resep yg diambil sesui buah
sampel (n=50)
IGD 100%
56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56
b. jumlah obat emergency yang 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56
seharusnya tersedia
Koordinator

INSTALASI GIZI

1
Ketepatan waktu pemberian makanan 100% 100%
kepada pasien
Jumlah pasienyang
--> SURVEY= 37 PX
mendapat
makananan tepat waktu px 3 3 3 3 3 4 3 3 5 3 4 8 8 6 4 2 2 2 4 2 1 2 2 3 1 4 4 4 3 4 5 108
2 Terdapat sisa pada makanan px --> 100%
SURVEY = ….PX
Jumlah kumulatif sisa makanan pasien buah 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 7

3
Ketepatan dalam pemberian diet --> 100% 100%
SURVEY = ……….. PX
a. Jumlah pemberian makanan yang buah 3 3 3 3 3 4 3 3 5 3 4 8 8 6 4 2 2 2 4 2 1 2 2 3 1 4 4 4 2 4 5 108
disurvey
b. Jumlah pemberian makanan yang buah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
salah diet
Koordinator
(Alvin Rahmalia El Hady, Amd. Gz)

INSTALASI GIZI

1
kepada pasien --> SURVEY= 37 PX
Jumlah pasien yang mendapat px 4 3 3 2 3 0 0 0 0 2 3 1 2 2 4 6 5 4 4 3 1 5 7 6 6 5 4 1 86
makananan tepat waktu
2 Terdapat sisa pada makanan px -->
100
SURVEY = …..PX
Jumlah kumulatif sisa makanan px buah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 3
3 Ketepatan dalam pemberian diet -->
100% 100%
a. Jumlah pemberian makanan yang buah 4 3 3 2 3 0 0 0 0 2 3 1 2 2 4 6 5 4 4 3 1 5 7 6 6 5 4 1 86
disurvey
b. Jumlah pemberian makanan yang buah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
salah diet
Koordinator

INSTALASI GIZI

1
Jumlah pasien yang mendapat px 3 3 2 6 7 4 2 2 2 1 1 3 3 2 7 9 11 8 8 4 5 5 6 5 4 3 3 1 0 3 3 126
100%
SURVEY = ……..PX
Jumlah kumulatif sisa makanan px buah 0 0 0 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 2 2 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 17
100% 100%
disurvey
salah diet
Koordinator

INSTALASI GIZI

1
Jumlah pasien yang mendapat px 2 1 1 2 4 6 7 5 4 1 2 3 2 3 6 7 5 4 6 5 5 6 4 3 1 4 4 3 5 3 115
2 Terdapat sisa pada makanana px --->
100%
SURVEY = …px
jumlah kumulatif sisa makanan px buah 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 4
100% 100%
a. Jumlah pemberian makanan yang buah 2 1 1 2 4 6 7 5 4 1 2 3 2 3 6 7 5 4 6 5 5 6 4 3 1 4 4 3 5 1 155
disurvey
b. Jumlah pemberian makanan yang buah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
salah diet
Koordinator

INSTALASI GIZI

1
100% 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 4
SURVEY = …….PX
jumlah kumulatif sisa makanan px buah
100% 100%
disurvey
salah diet
Gresik, 30 MEI 2022
Koordinator

INSTALASI GIZI

1
100%
SURVEY = …..PX
Jumlah kumulatif sisa makanan px buah 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2
100% 100%
disurvey
salah diet
Koordinator

INSTALASI GIZI

1
2 Terdapat sisa makanan px-->
100%
SURVEY = ………PX
100% 100%
disurvey
salah diet
Koordinator

INSTALASI GIZI

1
100%
SURVEY = ……..PX
100% 100%
disurvey
salah diet
Koordinator

INSTALASI GIZI

1
100%
SURVEY = …….PX
Jumlah kumulatif sisa makanan px buah 0 2 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 1 2 1 0 0 0 0 0 0 12
100% 9% 100%
disurvey
salah diet
Koordinator

INSTALASI GIZI

1
100%
SURVEY =……PX
jumlah kumulatif sisa makanan px buah 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 5
100% 100%
disurvey
salah diet
Koordinator

INSTALASI GIZI

1
100%
SURVEY =……PX
jumlah kumulatif sisa makanan px buah 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 1 2 2 0 0 0 0 0 1 0 12
100% 100%
disurvey
salah diet
Koordinator

INSTALASI GIZI

1 100%
Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien --> SURVEY= 37 PX 100%
Jumlah pasien yang mendapat px
2 Terdapat sisa pada makanan px --> 100%
SURVEY =……PX
jumlah kumulatif sisa makanan px buah
3 Ketepatan dalam pemberian diet --> 100%
SURVEY = ……….. PX 100%
a. Jumlah pemberian makanan yang buah
disurvey
b. Jumlah pemberian makanan yang buah
salah diet
Koordinator

PENDAFTARAN / FO (PELAYANAN GAKIN / PBI - BPJS / JAMPERSAL)

1 Pelayanan GAKIN pada setiap unit yan 0
a. Jumlah px GAKIN yang dilayani px 0
px
0
b. Jumlah seluruh px GAKIN yang datang
2 Pelayanan PBI BPJS pada setiap unit 0
a. Jumlah px PBI BPJS yang dilayani px 0 0
b. Jumlah seluruh px PBI BPJS yang px
0 0
datang
3 Pelayanan JAMPERSAL pada setiap unit 0
px
0
a. Jumlah px JAMPERSAL yang dilayani
b. Jumlah seluruh px JAMPERSAL yang px
0
datang
Koordinator
(………………………………………………………………)

1
0
Pelayanan GAKIN pada setiap unit yan
px
0
a. Jumlah px PBI BPJS yang dilayani px 1 1 1 1 1 1 6
1 1 1 1 1 1 6
datang
3
0
Pelayanan JAMPERSAL pada setiap unit
px
0
0
datang
Koordinator
(………………………………………………………………)


1
0
px
0
a. Jumlah px PBI BPJS yang dilayani px 1 1 1 3
1 1 1 3
datang
3
0
px
0
0
datang
Koordinator
(………………………………………………………………)


1
0
px
0
a. Jumlah px PBI BPJS yang dilayani px 1 1 2 1 1 6
1 1 2 1 1 6
datang
3
0
px
0
0
datang
Koordinator
(………………………………………………………………)


1
0
px
0
a. Jumlah px PBI BPJS yang dilayani px 1 1 1 2 1 1 7
1 1 1 2 1 1 7
datang
3
0
px
0
0
datang
Gresik, 30 MEI 2022
Koordinator
(………………………………………………………………)


1
0
px
0
2 1 1 4
datang
3
0
px
0
0
datang
Koordinator
(………………………………………………………………)


1
0
px
0
a. Jumlah px PBI BPJS yang dilayani px 1 1 2
1 1 2
datang
3
0
px
0
0
datang
Koordinator
(………………………………………………………………)


1
0
px
0
a. Jumlah px PBI BPJS yang dilayani px 1 1
1 1
datang
3
0
px
0
0
datang
Koordinator
(………………………………………………………………)


1
0
px
0
a. Jumlah px PBI BPJS yang dilayani px 1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
datang
3
0
px
0
0
datang
Koordinator
(………………………………………………………………)


1
0
px
0
1 1 1 3
datang
3
0
px
0
0
datang

Koordinator
(………………………………………………………………)


1
0
px
0
a. Jumlah px PBI BPJS yang dilayani px 1 2 1 1 5
1 2 1 1 5
datang
3
0
px
0
0
datang
Koordinator
(………………………………………………………………)
REKAM MEDIK

1 100%
Kelengkapan pengisian RM 24 jam
setelah selesai pelayanan RJ dan setelah
pasien masuk Rawat inap 85%
a. Jumlah RM yang diisi lengkap buah 213
b. Jumlah pasien yang di survey buah 200
2 100%
Kelengkapan Informed Concent setelah
mendapatkan informasi
a. Jumlah px yang yanginformasi
mendapat jelas 100%
lengkap sebelum memberikan px
persetujuan tindakan medik 27
b. Jumlah px yang mendapatkan tindakan px
medik 27
3 Waktu penyedian dokumen RM ≤10'
pelayanan RJ
a. Jumlah kumulatif waktu penyediaan menit
RM RJ 5'
b. Jumlah pasien yang di survey Px 200
4 Waktu penyedian dokumen RM RI ≤15' 10'
RM RI 10'
b. Jumlah pasien yang di survey 53
1 Assesmen awal medis lengkap 100% 77%
a. Jumlah assesmen tidak lengkap 41
b. Jumlah assesmen yang disurvey 53
2 Assesmen medis pasien bedah lengkap 100% 100%
a. Jumlah assesmen tidak lengkap
Koordinator
(Heni Ulfawati, S.KM)

REKAM MEDIK
BULAN :JANUARI TAHUN : 2022

1 Laporan 10 besar penyakit RJ (demografi 100% 1. ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTION 6. FEVER UNSPEEIFIED
px) 2. ACUTE NASOPHARINGITIS 7. THREATENED ABORTION
3. NEEROSIS OF PULP 8. CANDIDIASIS
4. GUSTROENRENTIS AND COLITIS 9. SECONDARY AMENORRHEA
5. DYSPEPSIA 10. OTHER SPECIFIED ABNORMAL UTERINE AND VAGINAL BLEEDING
2 Laporan 10 besar penyakit RI (demografi 100% 1. SINGLE SPONTANEOUS DELIVERY 6. OTHER AND UNSPECITIED OVARIAN CYSTS
px) 2. DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER 7. ANEMIA UNSPECIFIED
3. MATERNAL CARE DUE FOR UTERINE SCAR 8. PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANER
4. MATERNAL CARE FOR BREACH PRESENTATION 9. PRE- ECLLAMPSIA
5. POLYP OF CORPUS UTERI 10. PLACENTA PREVIA WITH HAEMORRHAGC
Koordinator

REKAM MEDIK

1 100%
2 100%
mendapatkan informasi yang jelas 100%
px
a. Jumlah px yang mendapat informasi
lengkap sebelum memberikan
medik 25
pelayanan RJ
RM RJ 5'
RM RI 10'
Koordinator

REKAM MEDIK

1 Laporan 10 besar penyakit RJ (demografi 100% 1. ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTION 6. GASTRITIS
px) 2. ACUTE NASOPHARINGITIS 7. FEVER
3. NEEROSIS OF PULP 8. OTHER AND UNSPECIFIED OVARIAN CYSTS
4. DYSPEPSIA 9.MYALGIA
5.GUSTROENRENTIS AND COLITIS 10. SECONDARY AMENORRHEA
2 Laporan 10 besar penyakit RI (demografi 100% 1. DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER 6. LABOUR DELIVERY COMPLICATED BY OTHE CORD
px) 2. OTHER SINGLE SPONTANEOUS DELIVERY 7. TUBAL PREGNANCY
3. MATERNAL CARE DUE FOR UTERINE SCAR 8. OTHER AND UNSPECIFIED OVARIAN CYSTS
4. PRE-ECLAMPSIA 9. GASTROENTESITIS AND COLITIS OF UNSPEEIFIED ORIGIN
5. PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANER 10. OTHER SPECIFIED ABNORMAL UTERINE AND VAGINAL BLEEDING
Koordinator

REKAM MEDIK

1 100%
2 100%
px
medik 27
pelayanan RJ 5'
RM RJ 5'
RM RI 10'
Koordinator

REKAM MEDIK

1 Laporan 10 besar penyakit RJ (demografi 100% 1. ACUTE UASO PHARINGITIS 6. DYSPEPSIA
px) 2. NEEROSIS OF PUP 7. OTITIS EXTERNA
3. ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTION 8. IMPACTED CERUMEN
4. GASTROENTERITIS AND COLITIS 9. ESSENTIAL HYPERTENSION
5. URINARY TRACT INFECTION 10. OTHER ACUTEBGASTRITIS
2 Laporan 10 besar penyakit RI (demografi 100% 1. OTHER SINGLE SPONTANEOUS DELIVERY 6. POLYP OF CERUT X UTERI
px) 2. URINARY TRACT INFECTION, SITE NOT SPECIFIED 7. PREMATURE REPTURE OF MEMBRANES
3. DENGUE HAEMORRHAGIS FEVER 8. LABOUR AND DALIVERY COMPLICATED BYFETAL STRESS
4. GASTROENTERITIS AND COLITIS 9. DYSPEPSIA
5. MATERNAL CARE DIETO UTERINE SCAR 10. OTHER AND UNSPECITIED OVARIAN CYSTS
Koordinator

REKAM MEDIK

1 100%
2 100%
px
medik 23
pelayanan RJ
RM RJ 5'
RM RI 10'
Koordinator

REKAM MEDIK

1 Laporan 10 besar penyakit RJ (demografi 100% 1. WEEROSIS OF PULP 6. OTHER SPECIFIED ABNORMAL UTERINE AND VAGINAL BLEEDING
px) 2. ACUTE NASOPHARINGITIS 7. OTHER AND UNSPEEIFIED OVARIAN CYSTS
3. BASTROENTERITIS AND COLITIS 8. AMENORHEA
4. ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTION 9. OTHERATOPIC DERMATITIS
5. DYSPEPSIA 10. ESSENTIAL HYPERFENTION
2 Laporan 10 besar penyakit RI (demografi 100% 1. DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER 6. PRE-ECLAMPSIA
px) 2. OTHER SINGLE SPONTANEOUS DELIVERY 7. FEBRILE CONUULSIONS
3. MATERNAL CARE DUE FOR UTERINE SCAR 8. FAILED MEDICAL INDUCTION OF LABOUR
4. PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANER 9. OTHER AND USPECIFIED ABDOMINALPAIN
5. LABOUR DELIVERY COMPLICATED BY FETAL STRESS 10. NON-INSULIN-DEPENDENT DIABETES MILITUS
Koordinator

REKAM MEDIK

1 100%
2 100%
px
medik 26
pelayanan RJ
RM RJ 5'
RM RI 10'
Gresik, 30 MEI 2022
Koordinator

REKAM MEDIK

1 Laporan 10 besar penyakit RJ (demografi 100% 1. ACUTE NASOPHARINGITIS 6. SECONDARY AMENORRHEA
px) 2. GUSTROENRENTIS AND COLITIS 7. OTHER AND UNSPECITIED OVARIAN CYSTS
3. ACUTE UPPER RESPIRATORY DELIVERY 8. DISTURBANCES INFOOTH ERUPTION
4. NECROSIS OF PULP 9. THREATENED ABORTION
5. AMENORRHEA 10. FEVER
2 Laporan 10 besar penyakit RI (demografi 100% 1. DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER 6. POLYP OF CORPUS UTERI
px) 2. OTHER SINGLE SPONTANEOUS DELIVERY 7. OTHER AND UNSPECITIED OVARIAN CYSTS
3. MATERNAL CARE DUE FOR UTERINE SCAR 8. TUBAL PREGNANCY
4. LABOUR AND DELIVERY COMPLICATED 9. PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANER
5. GASTROENTENTIS AND COLITIS 10. FAILED MEDICAL INDUCTION OF LABOUR
Gresik, 30 MEI 2022
Koordinator

REKAM MEDIK

1 100%
2 100%
px
medik 22
pelayanan RJ
RM RJ 5'
RM RI 10'
Koordinator

REKAM MEDIK

1 Laporan 10 besar penyakit RJ (demografi 100% 1. ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTION 6. SECONDARY AMENORRHEA
px) 2. ACUTE NASOPHARINGITIS 7. NAUSEA AND VOMITING
3. NEEROSIS OF PULP 8. DENTAL CARIES, UNSPEEIFIED
4. FEVER, UNSPECIFIED 9. NONINFECTIVE GASTROENTERITIS AND COLITIS
5. GASTROENTERITIS AND COLITIS 10. DYSPEPSIA
2 Laporan 10 besar penyakit RI (demografi 100% 1. MATERNAL CARE DUE FOR UTERINE SCAR 6. LABOUR AND DELIVERY COMPLICATED BU OTHER EVIDENCE
px) 2. OTHER SINGLE SPONTANEOUS DELIVERY 7. PRE-ECLAMPSIA, UNSPECIFIED
3. DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER 8. OTHER ECTOPIC PREGNANCY
4. GASTROENTERITIS AND COLITIS 9. FEMALE GENTAL PROLAPSC, UNSPECIFIED
5. OTHER AND UNSPECITIED OVARIAN CYSTS 10. CETANEOUS-ABSCESS, FORUNCLE AND CARBUNCLE
Koordinator

REKAM MEDIK

1 100%
2 100%
px
medik 27
pelayanan RJ
RM RJ 5'
RM RI 10'
Koordinator

REKAM MEDIK
BULAN :JULI TAHUN : 2022

1 Laporan 10 besar penyakit RJ (demografi 100% 1. FEMALE GENTAL PROLAPSC, UNSPECIFIED 6. AMENORRHEA
px) 2. ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTION 7. DISCASE UPPER RESPIRATORY TRAET
3. FEMALE INFERTYLITY ASSOCIATED WITHMALE 8. DENTAL CARIES, UNSPEEIFIED
4. FEVER UNSPEEIFIED 9. DYSPEPSIA
5. ACUTE NASOPHARINGITIS 10. NONINFECTIVE GASTROEATERITIS AND COLITIS
2 Laporan 10 besar penyakit RI (demografi 100% 1. OTHER SINGLE SPONTANEOUS DELIVERY 6. SALPINGITIS AND OOPHORITIS, UNSPECIFIED
px) 2. DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER 7. MISSED ABORTION
3. OTHER AND UNSPECITIED OVARIAN CYSTS 8. POLYP OF CORPUS UTERI
4. OTHER ECTOPIC PREGNANCY 9. MATERNAL CARE DUC TO URINE SCAR
5. PRE-ECLAMPSIA 10. HYPEREMISIS GRAVIDARUM WITH METABOLIC DISTURBANCE
Koordinator

REKAM MEDIK

1 100%
2 100%
px
medik 29
pelayanan RJ
RM RJ 5'
RM RI 10'
Koordinator

REKAM MEDIK
1 Laporan 10 besar penyakit RJ (demografi 100% 1. ACUTE RESPIRATORY INFECTION 6. GASOENFERITIS AND COLITIS
px) 2. ACUTE NASOPHARINGITIS 7. DYSPEPSIA
3. NEEROSIS OF PULP 8. PULPITIS
4. FEVER UNSPEEIFIED 9. OTHER SPECIFIED ABNORMAL UTERINE AND VAGINAL BLEEDING
5. AMENORRHEA 10. OTHER AND UNSPECITIED OVARIAN CYSTS
2 Laporan 10 besar penyakit RI (demografi 100% 1. SINGLE SPONTANEOUS DELIVERY 6. PLACENTA PRAEVIA
px) 2. DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER 7. PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANER
3. GASOENFERITIS AND COLITIS 8. MILD HYPEREMISIS GRAVIDARUM
4. POLYP OF CERVIX UTERI 9. OTHER AND UNSPECITIED OVARIAN CYSTS
5. MATERNAL CARE DUC TO URINE SCAR 10. FAILED MEDICAL INDUCATION OF LABOUR
Koordinator

REKAM MEDIK

1 100%
2 100%
px
medik 29
pelayanan RJ
RM RJ 5'
RM RI 10'
Koordinator

REKAM MEDIK

1 Laporan 10 besar penyakit RJ (demografi 100% 1. ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTION 6. OTHER SPECIFIED ABNORMAL UTERINE AND VAGINAL BLEEDING
px) 2. ACUTE NASOPHARINGITIS 7. DYSPEPSIA
3. NEEROSIS OF PULP 8. PULPITO
4. GUSTROENRENTIS AND COLITIS 9. OTHER ATOIPC DERMATITIS
5. AMENORRHEA 10. OTHER AND UNSPECITIED OVARIAN CYSTS
2 Laporan 10 besar penyakit RI (demografi 100% 1. SINGLE SPONTANEOUS DELIVERY 6. BRONCHITIS
px) 2. SPONTANEOUS ABORTION, INCOMPLETE 7. POLYP OF CERVIX UTERI
3. OTHER AND UNSPECITIED OVARIAN CYSTS 8. MISSED ABORTION
4. PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANER 9. LABOUR AND DELIVERY COMPLICETED BY FETAL STRESS
5. ACUTE NASOPHARINGITIS 10. FEBRILE CONVULTION
Koordinator

REKAM MEDIK

1 100%
2 100%
px
medik 50
pelayanan RJ
RM RJ 5'
RM RI 10'
b. Jumlah pasien yang di survey
Koordinator

REKAM MEDIK

1 Laporan 10 besar penyakit RJ (demografi 100% 1. ACUTE NASOPHARINGITIS 6. AMENORRHEA
px) 2. ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTION 7. DISEASE OF UPPER RESPIRATION TRAET
3. NEEROSIS OF PULP 8. NICEAFENED ABORTION
4. GUSTROENRENTIS AND COLITIS 9. DYSPEPSIA
5. ACUTE PHARINGITIS 10. FEVER
2 Laporan 10 besar penyakit RI (demografi 100% 1. SINGLE SPONTANEOUS DELIVERY 6. ANEMIA
px) 2. THYPHOID FEVER 7. POLYP OF CERVIX UTERI
3. VIRAL PNEUMONIA 8. MISSED ABORTION
4. MATERNAL CARE FOR MOR OF CORPUS UTERI 9. HYPEREMESIS GRAVIDARUM WITH METABOLIC DISTUBE
5. PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANER 10. ANEMIA COMPLICATING PREGNANCY
Koordinator

REKAM MEDIK

1 100%
2 100%
px
medik 35
pelayanan RJ
RM RJ 5'
RM RI 10'
Koordinator

REKAM MEDIK

1 Laporan 10 besar penyakit RJ (demografi 100% 1. ACUTE NASOPHARINGITIS 6. DYSPEPSIA
px) 2. ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTION 7. OTHER AND UNSPECITIED OVARIAN CYSTS
3. NEEROSIS OF PULP 8. SPONTANEOUS ABORTION
4. AMENORRHEA 9. PULPITIS
5. GASTROENTERITIS AND COLITIS 10. OTHER ATOPIC DERMETITIS
2 Laporan 10 besar penyakit RI (demografi 100% 1. OTHER SINGLE CONTANEOUS DELIVERY 6. BRONCHITIS
px) 2. SPONTANEOUS ABORTION, INCOMPLETE 7. POLYP OF CERVIX UTERI
3. OTHER AND UNSPECITIED OVARIAN CYSTS 8. MISSED ABORTION
4. PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANER 9. LABOUR AND DELIVERY COMPLICETED BY FETAL STRESS
5. ACUTE NASOPHARINGITIS 10. FEBRILE CONVULTION
Koordinator

REKAM MEDIK

1 100%
2 100%
px
medik 27
pelayanan RJ
RM RJ 5'
RM RI 10'
a. Jumlah assesmen tidak lengkap
Koordinator

REKAM MEDIK

1 Laporan 10 besar penyakit RJ (demografi 100% 1. ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTION 6. FEVER UNSPEEIFIED
px) 2. ACUTE NASOPHARINGITIS 7. THREATENED ABORTION
3. NEEROSIS OF PULP 8. CANDIDIASIS
4. GUSTROENRENTIS AND COLITIS 9. SEEONDARY AMENORRHEA
5. DYSPEPSIA 10. OTHER SPECIFIED ABNORMAL UTERINE AND VAGINAL BLEEDING
2 Laporan 10 besar penyakit RI (demografi 100% 1. SINGLE SPONTANEOUS DELIVERY 6. OTHER AND UNSPECITIED OVARIAN CYSTS
px) 2. DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER 7. ANEMIA UNSPECIFIED
3. MATERNAL CARE DUE FOR UTERINE SEAR 8. PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANER
4. MATERNAL CARE FOR BREACH PRESENTATION 9. PRE- ECLLAMPSIA
5. POLYP OF CORPUS UTERI 10. PLACENTA PREVIA WITH HAEMORRHAGC
Koordinator

PENGELOLAAN LIMBAH
MPN Coli
suhu
BOD
COD
NH₃
PO₄
TSS
No Variabel Penilaian
PH
1 Baku mutu limbah cair 100%
a. Baku mutu limbah cair yang sesuai 30 6-9 30 2 0.1 30 80 10000
baku mutu
b. Jumlah seluruh pemeriksaan limbah 28 8.1 11 0.661 0.091 17.3 58.74 1900
cair
2 minggu 1 minggu 2 minggu 3 minggu 4 Total %

Pengangkutan Limbah Padat (B3)
a, Tepat Waktu Pengmabilan
b, Jumlah Yang Diambil
Gresik, 01 januari 2022
Koordinator
(DWI ANNARYA NING TYAS, S.Tr. .Kes)

PENGELOLAAN LIMBAH
MPN Coli
suhu
BOD
COD
NH₃
PO₄
TSS
PH

baku mutu
b. Jumlah seluruh pemeriksaan limbah 28.9 7.63 9 0.402 0.077 12.3 41.76 1500
cair
Gresik, 01 februari 2022

Koordinator

PENGELOLAAN LIMBAH
MPN Coli
suhu
BOD
COD
NH₃
PO₄
TSS
PH
baku mutu
cair
Koordinator

PENGELOLAAN LIMBAH
MPN Coli
suhu
BOD
COD
NH₃
PO₄
TSS
PH

baku mutu
b. Jumlah seluruh pemeriksaan limbah 29.7 7.91 4 1.07 0.091 <0,4 ,1,6 1600
cair
Gresik, 01 Apr-22
Koordinator

PENGELOLAAN LIMBAH
MPN Coli
suhu
BOD
COD
NH₃
PO₄
TSS
PH
baku mutu
cair
Gresik, 01 Mei 2022
Koordinator

PENGELOLAAN LIMBAH
MPN Coli
suhu
BOD
COD
NH₃
PO₄
TSS
PH

baku mutu
b. Jumlah seluruh pemeriksaan limbah 29 7.8 6 0.219 0.037 5 17.45 78
cair
Gresik, 01 Juni 2022
Koordinator

PENGELOLAAN LIMBAH
MPN Coli
suhu
BOD
COD
NH₃
PO₄
TSS
PH
baku mutu
b. Jumlah seluruh pemeriksaan limbah 29.5 7.41 <2 0.873 0.09 26.1 98.3 240
cair
Koordinator

PENGELOLAAN LIMBAH
MPN Coli
suhu
BOD
COD
NH₃
PO₄
TSS
PH

baku mutu
b. Jumlah seluruh pemeriksaan limbah 29.7 7.26 4 0.542 0.079 20.9 72.13 170
cair
Koordinator

PENGELOLAAN LIMBAH
BULAN : September TAHUN : 2022
MPN Coli
suhu
BOD
COD
NH₃
PO₄
TSS
SPM (Standart Pelayanan Minimal) PH
baku mutu
cair
Koordinator

PENGELOLAAN LIMBAH
BULAN : Oktober TAHUN : 2022
MPN Coli
suhu
BOD
COD
NH₃
PO₄
TSS
PH

baku mutu
cair
Koordinator

PENGELOLAAN LIMBAH
BULAN : November TAHUN : 2022
MPN Coli
suhu
BOD
COD
NH₃
PO₄
TSS
PH

baku mutu
cair
Koordinator

PENGELOLAAN LIMBAH
BULAN : Desember TAHUN : 2022
MPN Coli
suhu
BOD
COD
NH₃
PO₄
TSS
PH
baku mutu
cair
Koordinator

HASIL REKAPITULASI MUTU PELAYANAN(1/2)
ADMINISTRI DAN MENAJEMEN

1 100%
Tindak lanjut penyelesaian hasil
pertemuan tingkat direksi
a. Hasil keputusan pertemuan direksi
yang ditindaklanjuti
b. Total hasil keputusan yang harus
ditindaklanjuti
2 100%
Kelengkapan laporan akuntabilitas
kinerja (min. 3 bln)
a. Laporan akuntabilitas kinerja yang
lengkap
b. Jumlah laporan akuntabilitas yang
harusnya
3 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100%
pangkat
a. Jumlah pegawai yang diusulkan dg
tepat waktu 6
b. Jumlah seluruh pegawai yang
harusnya diusulkan kenaikan pangkat 0
4 Ketepatan waktu pengurusan kenaikan 100%
gaji berkala
tepat waktu
harusnya diusulkan kenaikan gaji
Koordinator
(………………………………………………………………)
HASIL REKAPITULASI MUTU PELAYANAN(2/2)
ADMINISTRI DAN MENAJEMEN

5 Karyawan yg mendapat pelatihan min. ≤60%
20 jam per tahun
a. Jumlah pegawai yang mendapat
pelatihan min 20 jm/tahun
b. Jumlah seluruh pegawai
6 Cost Recovery (1 thn) ≤40%
a. Jumlah pendapat fungsional Rp ……………………………….
b. Jumlah pembelanjaan operasional Rp ……………………………….
7 Current Ratio
a. Aktiva lancar (current assets) Rp ……………………………….
Rp ……………………………….
b. Hutang lancar (current liabilities)
8 Return of Invesment
a. Pendapatan yang dihasilkan Rp ……………………………….
b. Modal yang ditanam Rp ……………………………….
9 Ketepatan waktu pemberian insentif
sesuai kesepakatan waktu 100% 0
Jumlah bulan dengan kelambatan
pemberian insentif Terlambat = 1 / tidak terlambat = 0
AREA MANAJEMEN (IAM)
≤2jam
1 Kecepatan waktu pemberian informasi
tentang tagihan px RI
a. Jumlah kumulatif waktu pemberian
informasi
b. Jumlah total px RI
2 Kepuasan pasien RI …………………………… %
3 Tingkat kepuasaan karyawan …..%
…………………………………. %
Koordinator
(………………………………………………………………)
ADMINISTRI DAN MENAJEMEN - SDM

1 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100%
pangkat
tepat waktu
harusnya diusulkan kenaikan pangkat
2 Ketepatan waktu pengurusan kenaikan 100%
gaji berkala 100%
a. Jumlah pegawai yang diusulkan dg 2
tepat waktu 2
b. Jumlah seluruh pegawai yang 2
harusnya diusulkan kenaikan gaji 2
3 Karyawan yg mendapat pelatihan min. ≤60%
20 jam per tahun 100%
a. Jumlah pegawai yang mendapat 2
pelatihan min 20 jm/tahun 2
b. Jumlah seluruh pegawai 2 2
4 100%
Tindak lanjut penyelesaian hasil
pertemuan tingkat direksi
a. Hasil keputusan pertemuan direksi
yang ditindaklanjuti
b. Total hasil keputusan yang harus
ditindaklanjuti
1 Tingkat kepuasaan karyawan …..% …………………………………. % 100%
Koordinator
(………………………………………………………………)
ADMINISTRI DAN MENAJEMEN - KEU

≤2jam
1 Kecepatan waktu pemberian informasi
tentang tagihan px RI
a. Jumlah kumulatif waktu pemberian
informasi
b. Jumlah total px RI
1 Ketepatan waktu penyusuan laporan
keuangan 100%
a. Jumlah laporan keuangan yang tepat
waktu
b. Jumlah laporan keuangan yang harus
diselesaikan
2 Ketepatan waktu pemberian insentif
sesuai kesepakatan waktu 100%
Jumlah bulan dengan kelambatan
pemberian insentif Terlambat = 1 / tidak terlambat = 0
3 Cost Recovery (periode = 1/thn) ≤40%
a. Jumlah pendapat fungsional Rp ……………………………….
b. Jumlah pembelanjaan operasional Rp ……………………………….
4 Current Ratio (periode = ………/ …..)
a. Aktiva lancar (current assets) Rp ……………………………….
b. Hutang lancar (current liabilities) Rp ……………………………….
5 Return of Invesment (periode =.…/…..)
a. Pendapatan yang dihasilkan Rp ……………………………….
b. Modal yang ditanam Rp ……………………………….
Koordinator
(………………………………………………………………)
AMBULANCE
BULAN : Jan-Mar TAHUN : 2022

1 Waktu pelayanan ambulance 24jam
a. Total waktu buka (dalam jam)
pelayanan ambulance
b. Jumlah hari / bln
2 Kecepatan memberikan pelayanan ≤30'
a. Jumlah kumulatif waktu mulai dari px

menutup telepon sampai dengan
kedatangan Ambulance
b. Jumlah permintaan
3 Response Time Pelayanan Ambulan oleh ≤30'
masyarkat yang membutuhkan
a. Jumlah kumulatif waktu terjadinya
bencana/ peristiwa huru hara di
masyarakat
b. Jumlah terjadinya bencana/ peristiwa
huru hara di masyarakat
Koordinator
(………………………………………………………………)
AMBULANCE
BULAN : Apr-Jun TAHUN : 2022

pelayanan ambulance
masyarakat
Koordinator
(………………………………………………………………)

AMBULANCE
BULAN : Jul-Sep TAHUN : 2022

pelayanan ambulance
masyarakat
Koordinator
(………………………………………………………………)

AMBULANCE
BULAN : Okt-Des TAHUN : 2022

pelayanan ambulance
masyarakat
Gresik, 01 Januari 2023
Koordinator
(………………………………………………………………)
PELAYANAN LAUNDRY

1 Kejadian linen yang hilang 100%
a. Jumlah linen yang dihitung dalam 4
hari sampaling dalam 1 bulan
b. Jumlah linen yang seharunya ada pada
hari sampling
2 Ketepatan tersebut
waktu penyediaan linen 100%
untuk ruang RI
a. Jumlah hari dengan penyediaan linen
tepat waktu
b. Jumlah hari dalam 1 bulan
3 Sampling Swab Linen
Koordinator
(………………………………………………………………)
ADMINISTRI DAN MENAJEMEN - SKE-MKT-TIM PMKP

1 100%
Kelengkapan laporan akuntabilitas
kinerja (min. 3 bln)
a. Laporan akuntabilitas kinerja yang
lengkap
b. Jumlah laporan akuntabilitas yang
harusnya
1 Kepuasan pasien 80%
a. pasien RI …………………………… %
Koordinator
(………………………………………………………………)
Gresik, 04 Mei 2019
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

1 Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat medis
≥80% 100% 0%
non medis
a. Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi 1 1 2
≤15'
b. Jumlah laporan kerusakan alat 1 1 2
2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% 0% 0
a. Jumlah alat yang diservice tepat waktu 0
b. Jumlah seluruh alat yang seharusnya diservice 0
Gresik, 30 Januari 2022
Koordinator
(………………………………………………………………)

≥80% 0%
non medis
a. Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi 0 0
≤15'
b. Jumlah laporan kerusakan alat 0 0
2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat
100% 0% 0
0
b. Jumlah seluruh alat yang seharusnya diservice
Gresik, 028 Februari 2022
Koordinator
(………………………………………………………………)


≥80% 100%
non medis
≤15'
0
Koordinator
(………………………………………………………………)


≥80% 100%
non medis
≤15'
0
Koordinator
(………………………………………………………………)


≥80% 100%
non medis
≤15'
0
Gresik, 30 Mei 2022
Koordinator
(………………………………………………………………)


≥80% 100%
non medis
≤15'
a. Jumlah alat yang diservice tepat waktu 1 1
1 1
Gresik, 30 Juni 2022
Koordinator
(………………………………………………………………)


≥80% 100%
non medis
a. Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi
≤15'
b. Jumlah laporan kerusakan alat
a. Jumlah alat yang diservice tepat waktu
Koordinator
(………………………………………………………………)

≥80% 100%
non medis
≤15'
Koordinator
(………………………………………………………………)


≥80%
non medis
≤15'
2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100%
Gresik, 30 2022
Koordinator
(………………………………………………………………)

≥80%
non medis
≤15'
Gresik, 30 2022
Koordinator
(………………………………………………………………)


≥80%
non medis
≤15'
Gresik, 30 2022
Koordinator
(………………………………………………………………)
PEMULASARAN JENAZAH
BULAN : Jan-Mar TAHUN : 2022

1 ≤2jam
Total kumulatif waktu pelayanan
pemulasaran jenazah px yg diamati 0 0%
2 Total px yang diamati ≤2jam
0 0
Koordinator
(………………………………………………………………)
PEMULASARAN JENAZAH
BULAN : Apr-Jun TAHUN : 2022

1 Total kumulatif waktu pelayanan ≤2jam
2 Total px yang diamati ≤2jam 0 0
Koordinator

PEMULASARAN JENAZAH
BULAN : Jul-Sept TAHUN : 2022

Koordinator

PEMULASARAN JENAZAH
BULAN : Okt-Des TAHUN : 2022

Gresik, 01 Desember 2022
Koordinator
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1 Tersedianya anggota Tim PPI yang 75%
terlatih
a. Jumlah anggota yang sudah terlatih org 0
b. Jumlah anggota Tim PPI org 5
2 Tersedianya Alat Pelindung Diri (APD) 60%
a. Jumlah instalasi yang menyediakan 15
b. Jumlah instalasi di RS 15
3 Terlaksananya pencatatan dan 75%
pelaporan infeksi nosokomial di RS
a. Jumlah instalasi yang melakukan
pencatatan dan pelaporan 3
1 Angka Plebitis (ILI) 3.10% 1 1
1 Manjemen Risiko
a. Kejadian tertusuk jarum suntik
keterangan :
Koordinator
(………………………………………………………………)

terlatih
a. Jumlah instalasi yang menyediakan
15
1 Angka Plebitis (ILI) 0% 1
1 Manjemen Risiko
keterangan :
Koordinator
(………………………………………………………………)

terlatih
15
1 Angka Plebitis (ILI) 0%
1 Manjemen Risiko
keterangan :
Koordinator
(………………………………………………………………)

terlatih
15
1 Angka Plebitis (ILI) 2% 1
1 Manjemen Risiko
keterangan :
Koordinator
(………………………………………………………………)

terlatih
15
1 Manjemen Risiko
keterangan :
Gresik, 30 MEI 2022
Koordinator
(………………………………………………………………)

terlatih
15
1 Manjemen Risiko
keterangan :
Koordinator
(………………………………………………………………)

terlatih
15
1 Manjemen Risiko
keterangan :
Koordinator
(………………………………………………………………)

terlatih
15
1 Manjemen Risiko
keterangan :
p
Koordinator
(………………………………………………………………)

terlatih
15
1 Angka Plebitis (ILI)
1 Manjemen Risiko
keterangan :
Koordinator
(………………………………………………………………)

terlatih
15
1 Manjemen Risiko
keterangan :
Koordinator
(………………………………………………………………)

terlatih
15
1 Manjemen Risiko
keterangan :
Koordinator
(………………………………………………………………)

terlatih
15
1 Manjemen Risiko
keterangan :
Koordinator
(………………………………………………………………)
TIM SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1. Ketepatan pemasang gelang identitas
100% 4 1 3 1 2 2 1 4 5 3 4 1 4 1 1 2 1 1 1 2 2 2 3 1 1 2 2 57 100%
pasien
2. Ketepatan pelaksanaan SBAR tiap kali
melakukan konsultasi pasien 100% 3 1 3 1 2 2 1 4 5 2 3 3 1 2 1 1 2 2 2 3 1 1 1 2 49 86%
3. Kepatuhan pelabelan obat high alert 100% 1731 100%

4. Kelengkapan pengisian check list bedah
100% 1 1 4 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 18 100%
sign in, time out dan sign out
5. Angka kepatuhan cuci tangan 85%
6. Angka kejadian pasien jatuh 0% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%
Koordinator
(………………………………………………………………)

pasien 100% 6 3 2 1 1 1 1 4 2 2 2 3 2 2 2 1 1 7 2 3 3 2 52 100%
100% 4 3 1 1 1 1 1 4 3 2 2 3 2 2 1 7 2 3 2 1 44 85%
melakukan konsultasi pasien
100% 1 1 1 2 1 1 1 1 9 100%
6. Angka kejadian pasien jatuh 0% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%
Koordinator
(………………………………………………………………)

pasien 100% 5 1 4 6 3 1 1 2 1 3 7 2 7 1 2 3 2 4 1 1 2 1 2 2 2 66 100%
100% 5 1 4 4 3 1 2 1 3 7 2 3 1 1 3 2 3 1 1 1 2 2 2 56 85%
100% 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 16 100%
Gresik,30 MARET 2022
Koordinator
(………………………………………………………………)

pasien 100% 3 1 2 2 3 1 3 1 3 3 1 4 7 5 3 5 3 2 6 1 56 100%
100% 3 1 2 2 2 1 3 1 3 2 1 3 6 3 2 3 2 2 4 1 42 75%
sign in, time out dan sign out 100% 1 1 1 1 3 1 2 2 2 1 1 16 100%
Koordinator
(………………………………………………………………)

pasien 100% 9 2 2 5 1 2 3 3 2 1 2 2 2 1 3 1 3 2 4 2 2 5 2 2 62 100%
100% 7 2 2 3 1 2 3 3 2 1 1 1 2 1 2 1 3 2 4 1 2 2 2 2 51 82%
100% 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 16 100%
Gresik, 30 MEI 2022
Koordinator
(………………………………………………………………)

pasien 100% 7 2 2 1 2 5 5 2 3 2 3 1 2 1 1 3 1 1 1 1 46 100%
melakukan konsultasi pasien 100% 4 2 2 1 2 3 4 1 2 2 2 1 1 1 3 1 1 35 76%

100% 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 100%
Koordinator
(………………………………………………………………)

pasien 100% 4 1 1 6 2 4 4 6 1 2 1 1 1 3 1 2 1 1 2 4 2 52 100%
melakukan konsultasi pasien 100% 3 1 6 1 3 3 4 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 2 3 2 45 87%

100% 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 16 100%
Koordinator
(………………………………………………………………)

pasien 100% 2 3 1 3 1 2 3 1 2 2 4 3 1 2 4 3 2 2 1 1 2 4 1 1 1 2 1 54 100%
100% 1 3 2 1 1 2 1 2 2 3 3 1 2 4 2 1 2 1 4 2 1 2 1 1 2 1 45 83%
100% 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 17 100%
6. Angka kejadian pasien jatuh 0% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%
Koordinator
(………………………………………………………………)

pasien 100% 6 6 1 3 2 4 3 1 2 1 2 2 3 2 5 3 4 2 2 54 100%
100% 6 5 1 2 2 3 3 1 2 1 1 2 3 2 4 3 3 3 1 1 46 85%
100% 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 14 100%
Koordinator
(………………………………………………………………)

pasien 100% 3 4 1 2 4 2 2 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 3 3 1 2 42 100%
melakukan konsultasi pasien 100% 2 3 1 2 3 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 3 3 1 1 36 86

100% 1 2 1 1 1 1 1 2 1 11 100%
Gresik,30 OKTOBER 2022
Koordinator
(………………………………………………………………)

pasien 100% 6 1 1 2 3 2 3 4 2 2 1 2 2 3 1 5 2 6 1 3 2 1 58 100%
100% 6 1 1 2 2 2 3 2 1 2 1 2 2 2 1 3 2 5 1 2 2 1 49 84%
100% 1 2 1 1 1 4 1 1 1 1 14 100%
Koordinator
(………………………………………………………………)
BULAN : DESEMBETR TAHUN : 2022

pasien 2 1 3 4 2 2 2
100%
1 1 2 3 2 1 2
melakukan konsultasi pasien 100%
3. Kepatuhan pelabelan obat high alert 100%
sign in, time out dan sign out 100%
6. Angka kejadian pasien jatuh 0% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Koordinator
(………………………………………………………………)

Indikator Mutu Kosongan NEW

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Mutu Kosongan NEW

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTALASI GAWAT DARURAT

RSU RACHMI DEWI GRESIK

No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil

2 Jumlah kumulatif jam buka IGD Jam 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 720

a. Jumlah tenaga yang bersertifikat org 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 120

b. Jumlah seluruh pasien IGD org 390

Gresik, 30 SEPTEMBER 2022

(Sri Wahyuni, Amd. Kep)

No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil

a. jumlah visite sesuai ketentuan px 50

Gresik, 28 JULI 2022

Siti Nur Aliyah, Amd. Kep

HASIL REKAPITULASI MUTU PELAYANAN (2/2)

No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil

Gresik, 28 JULI 2022

Siti Nur Aliyah, Amd. Kep

No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil

Gresik, 28 JULI 2022

Siti Nur Aliyah, Amd. Kep

HASIL REKAPITULASI MUTU PELAYANAN (2/2)

No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil

Gresik, 28 JULI 2022

Siti Nur Aliyah, Amd. Kep

HASIL REKAPITULASI MUTU PELAYANAN (1/2)

No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil

Gresik, 28 JULI 2022

Siti Nur Aliyah, Amd. Kep

HASIL REKAPITULASI MUTU PELAYANAN (2/2)

No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil

Gresik, 28 JULI 2022

Siti Nur Aliyah, Amd. Kep

HASIL REKAPITULASI MUTU PELAYANAN (1/2)

No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil

Gresik, 28 JULI 2022

Siti Nur Aliyah, Amd. Kep

HASIL REKAPITULASI MUTU PELAYANAN (2/2)

No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil

Gresik, 28 JULI 2022

Siti Nur Aliyah, Amd. Kep

HASIL REKAPITULASI MUTU PELAYANAN (1/2)

No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil

Gresik, 28 JULI 2022

Siti Nur Aliyah, Amd. Kep

HASIL REKAPITULASI MUTU PELAYANAN (2/2)

No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil

Gresik, 28 JULI 2022

Siti Nur Aliyah, Amd. Kep

HASIL REKAPITULASI MUTU PELAYANAN (1/2)

No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil

a. jumlah visite sesuai ketentuan px

Gresik, 28 JULI 2022

Siti Nur Aliyah, Amd. Kep

HASIL REKAPITULASI MUTU PELAYANAN (2/2)

No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil

Gresik, 28 JULI 2022

Siti Nur Aliyah, Amd. Kep

HASIL REKAPITULASI MUTU PELAYANAN (1/2)

No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil

Gresik, 28 JULI 2022

Siti Nur Aliyah, Amd. Kep

HASIL REKAPITULASI MUTU PELAYANAN (2/2)

No Variabel Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil

Gresik, 28 JULI 2022