INDIKATOR MUTU KLINIS

RS ALI SIBROH MALISI

UNIT : Rawat Jalan

INDIKATOR : Waktu tunggu rawat jalan Poli Umum
TARGET : 100%
PERIODE : Bulan .................... s/d .................... 2020

WAKTU TUNGGU
JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE PRESENTASE
PASIEN/HARI
<60 MENIT >60 MENIT

1 Senin, 4 Mei 2020 10 9 9 0 100%

2 9 8 1 88%
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH CAPAIAN : ..............................%

WAKTU TUNGGU
JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE PRESENTASE
PASIEN/HARI
<60 Menit >60 Menit

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
 MINGGU 1

7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH CAPAIAN : ..............................%

WAKTU TUNGGU
JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE PRESENTASE
PASIEN/HARI
<60 Menit >60 Menit

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
MINGGU 4
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH CAPAIAN : ..............................%

NILAI RATA - RATA CAPAIAN ……………………… %

Keterangan:
Nilai Rata - Rata Capaian : ∑ Nilai Rata - Rata Capaian Bulan Pertama dan Kedua / 3
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Formulasi Capaian Perbulan : X 100%
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

Mengetahui
Manager Pelayanan Medis Penanggung Jawab Unit
 TANDA TANGAN
PETUGAS

: ..............................%

TANDA TANGAN
PETUGAS
: ..............................%

TANDA TANGAN
PETUGAS
: ..............................%
 NO WAKTU HARI/TAN

1 MINGGU 1
2
3
1 MINGGU 2
2
3
1 MINGGU 3
2
3
1 MINGGU 4
Jumlah
kumulatif
waktu TANDA
tunggu
pasien
KEJADIAN TANGAN
rawat jalan PETUGAS
yang
<60 Menit >60 Menit
disurvey
 Form Evaluasi Waktu T
Rumah Sakit Ali Sib
Bulan
No Tanggal No. Register Nama Pasien

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
aluasi Waktu Tunggu Pasien
ah Sakit Ali Sibroh Malisi
Jam Jam Waktu Tunggu
Poli Keterangan
Pendaftaran Pemanggilan <60 menit >60 Menit
 INDIKATOR MUTU KLINIS
RS ALI SIBROH MALISI

UNIT : Rawat Jalan

INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien
TARGET : 100%
PERIODE : Bulan .................... s/d .................... 2020

IDENTIFIKASI PASIEN

JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE TELAH DILAKUKAN
PASIEN/HARI
IDENTIFIKASI
SECARA BENAR

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1

MINGGU 4
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

KEJADIAN

JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE TELAH DILAKUKAN
PASIEN/HARI
IDENTIFIKASI
SECARA BENAR

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1

MINGGU 3
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

KEJADIAN

JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE TELAH DILAKUKAN
PASIEN/HARI
IDENTIFIKASI
SECARA BENAR

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

NILAI RATA - RATA CAPAIAN

Keterangan:
Nilai Rata - Rata Capaian : ∑ Nilai Rata - Rata Capaian Bulan Pertama dan Kedua / 3
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
Formulasi Capaian Perbulan :
Jumlah proses pelayanan yang di observasi
 Mengetahui
Manager Pelayanan Medis Penanggung Jawab Unit
MUTU KLINIS
ROH MALISI

IDENTIFIKASI PASIEN

TANDA TANGAN
BELUM DILAKUKAN PRESENTASE
PETUGAS
IDENTIFIKASI
SECARA BENAR
 CAPAIAN : ..............................%

KEJADIAN

TANDA TANGAN
BELUM DILAKUKAN PRESENTASE
PETUGAS
IDENTIFIKASI
SECARA BENAR
 CAPAIAN : ..............................%

KEJADIAN

TANDA TANGAN
BELUM DILAKUKAN PRESENTASE
PETUGAS
IDENTIFIKASI
SECARA BENAR
 CAPAIAN : ..............................%

……………………… %

X 100%
nanggung Jawab Unit
 Form Evaluasi Identifikasi Pasien
Rumah Sakit Ali Sibroh Malisi
Bulan

No Tanggal No. Register Nama Pasien

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
kasi Pasien
oh Malisi
Penilaian

Telah Dilakukan Belum Dilakukan Keterangan

Identifikasi Secara Identifikasi Secara
Benar Benar
 INDIKATOR MUTU KLINIS
RS ALI SIBROH MALISI

UNIT : IGD
INDIKATOR : Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit
TARGET : 100%
PERIODE : Bulan .................... s/d .................... 2020

EMERGENCY RESPONSE
JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PASIEN/HARI ≤ 5 MENIT

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2

MINGGU 4
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

EMERGENCY RESPONSE
JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PASIEN/HARI ≤ 5 MENIT

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
MINGGU 3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

EMERGENCY RESPONSE
JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PASIEN/HARI ≤ 5 MENIT

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
MINGGU 2
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

NILAI RATA - RATA CAPAIAN

Keterangan:
Nilai Rata - Rata Capaian : ∑ Nilai Rata - Rata Capaian Bulan Pertama dan Kedua / 3
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan
pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit
Formulasi Capaian Perbulan :
Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut

Mengetahui
Manager Pelayanan Medis Penanggung Jawab Unit
MUTU KLINIS
ROH MALISI

≤ 5 menit

MERGENCY RESPONSE
TANDA TANGAN
PRESENTASE
≥ 5 MENIT PETUGAS
 CAPAIAN : ..............................%

MERGENCY RESPONSE
TANDA TANGAN
PRESENTASE
≥ 5 MENIT PETUGAS
 CAPAIAN : ..............................%

MERGENCY RESPONSE
TANDA TANGAN
PRESENTASE
≥ 5 MENIT PETUGAS
 CAPAIAN : ..............................%

……………………… %

X 100%
nanggung Jawab Unit
 Form Evaluasi Emergency Response
Rumah Sakit Ali Sibroh Malisi
Bulan
No Tanggal No. Register Nama Pasien

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ergency Response
li Sibroh Malisi
Jam Pasien Jam Pasien Emergency Response
Keterangan
Datang Diperiksa ≤ 5 Menit ≥ 5 Menit
 INDIKATOR MUTU KLINIS
RS ALI SIBROH MALISI

UNIT : Kamar Bedah

INDIKATOR : Penundaan Operasi Elektif
TARGET :<5%
PERIODE : Bulan .................... s/d .................... 2020

JADWAL OPERASI
JUMLAH PERUBAHAN
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PASIEN/HARI JADWAL
OPEREASI

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2

MINGGU 4
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

JADWAL OPERASI
JUMLAH PERUBAHAN
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PASIEN/HARI JADWAL
OPEREASI

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
MINGGU 3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

JADWAL OPERASI
JUMLAH PERUBAHAN
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PASIEN/HARI JADWAL
OPEREASI

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
MINGGU 2
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

NILAI RATA - RATA CAPAIAN

Keterangan:
Nilai Rata - Rata Capaian : ∑ Nilai Rata - Rata Capaian Bulan Pertama dan Kedua / 3
Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Formulasi Capaian Perbulan :
Jumlah pasien operasi elektif

Mengetahui
Manager Pelayanan Medis Penanggung Jawab Unit
MUTU KLINIS
ROH MALISI

JADWAL OPERASI
TANDA TANGAN
JADWAL OPERASI PRESENTASE
PETUGAS
TETAP
 CAPAIAN : ..............................%

JADWAL OPERASI
TANDA TANGAN
JADWAL OPERASI PRESENTASE
PETUGAS
TETAP
 CAPAIAN : ..............................%

JADWAL OPERASI
TANDA TANGAN
JADWAL OPERASI PRESENTASE
PETUGAS
TETAP
 CAPAIAN : ..............................%

……………………… %

X 100%

nanggung Jawab Unit

 Form Evaluasi Penund
Rumah Sakit Ali
Bulan

No Tanggal No. Register Nama Pasien

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
orm Evaluasi Penundaan Operasi Elektif
Rumah Sakit Ali Sibroh Malisi
Jadwal Operasi
Jenis Operasi Jadwal Rencana Operasi Tanggal Operasi Dilakukan Perubahan
Jadwal Operasi
Jadwal Operasi
Jadwal Operasi Keterangan
Tetap
 INDIKATOR MUTU KLINIS
RS ALI SIBROH MALISI

UNIT : Rawat Inap

INDIKATOR : Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
TARGET :≥ 80%
PERIODE : Bulan .................... s/d .................... 2020

WAKTU VISITE

JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE SEBELUM JAM
PASIEN/HARI
14:00 WIB

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1

MINGGU 4
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

WAKTU VISITE

JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE SEBELUM JAM
PASIEN/HARI
14:00 WIB

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1

MINGGU 3
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

WAKTU VISITE

JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE SEBELUM JAM
PASIEN/HARI
14:00 WIB

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

NILAI RATA - RATA CAPAIAN

Keterangan:
Nilai Rata - Rata Capaian : ∑ Nilai Rata - Rata Capaian Bulan Pertama dan Kedua / 3
Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada hari berjalan
Formulasi Capaian Perbulan :
Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
 Mengetahui
Manager Pelayanan Medis Penanggung Jawab Unit
MUTU KLINIS
ROH MALISI

WAKTU VISITE

TANDA TANGAN
SESUDAH JAM PRESENTASE
PETUGAS
14:00 WIB
 CAPAIAN : ..............................%

WAKTU VISITE

TANDA TANGAN
SESUDAH JAM PRESENTASE
PETUGAS
14:00 WIB
 CAPAIAN : ..............................%

WAKTU VISITE

TANDA TANGAN
SESUDAH JAM PRESENTASE
PETUGAS
14:00 WIB
 CAPAIAN : ..............................%

……………………… %

X 100%
nanggung Jawab Unit
 Form Evaluasi Kepatuhan Jam Visite Dokt
Rumah Sakit Ali Sibroh Malisi
Bulan

No Tanggal No. Register Nama Pasien

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
han Jam Visite Dokter Spesialis
kit Ali Sibroh Malisi
Waktu Visite
Dokter Spesialis Jam Visite Sebelum Jam Sesudah Jam Keterangan
14:00 WIB 14:00 WIB
 INDIKATOR MUTU KLINIS
RS ALI SIBROH MALISI

UNIT : Laboratorium
INDIKATOR : Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
TARGET :100%
PERIODE : Bulan .................... s/d .................... 2020

WAKTU LAPOR HASIL KRITIS

JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE DILAPORKAN < 30
PASIEN/HARI
MENIT

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2

MINGGU 4
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

WAKTU LAPOR HASIL KRITIS

JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE DILAPORKAN < 30
PASIEN/HARI
MENIT

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
MINGGU 3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

WAKTU LAPOR HASIL KRITIS

JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE DILAPORKAN < 30
PASIEN/HARI
MENIT

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
MINGGU 2
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

NILAI RATA - RATA CAPAIAN

Keterangan:
Nilai Rata - Rata Capaian : ∑ Nilai Rata - Rata Capaian Bulan Pertama dan Kedua / 3
Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
Formulasi Capaian Perbulan :
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

Mengetahui
Manager Pelayanan Medis Penanggung Jawab Unit
MUTU KLINIS
ROH MALISI

KTU LAPOR HASIL KRITIS

TANDA TANGAN
DILAPORKAN > 30 PRESENTASE
PETUGAS
MENIT
 CAPAIAN : ..............................%

KTU LAPOR HASIL KRITIS

TANDA TANGAN
DILAPORKAN > 30 PRESENTASE
PETUGAS
MENIT
 CAPAIAN : ..............................%

KTU LAPOR HASIL KRITIS

TANDA TANGAN
DILAPORKAN > 30 PRESENTASE
PETUGAS
MENIT
 CAPAIAN : ..............................%

……………………… %

X 100%

nanggung Jawab Unit

 Form Evaluasi Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Labora
Rumah Sakit Ali Sibroh Malisi
Bulan :

No Tanggal No. Register Nama Pasien

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Hasil Tes Kritis Laboratorium
Sibroh Malisi
Jam Jam Waktu Lapor Hasil Kritis
Pengambilan Melaporkan Dilaporkan < Dilaporkan > Keterangan
Sample Hasil 30 Menit 30 Menit
 INDIKATOR MUTU KLINIS
RS ALI SIBROH MALISI

UNIT : Rawat Jalan

INDIKATOR : Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJ
TARGET :≥ 80%
PERIODE : Bulan .................... s/d .................... 2020

JUMLAH LEMBAR JUMLAH R/ FORMULARIUM NASIONAL

NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
RESEP/HARI PATUH
1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

JUMLAH LEMBAR JUMLAH R/ FORMULARIUM NASIONAL

NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
RESEP/HARI PATUH
1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

JUMLAH LEMBAR JUMLAH R/ FORMULARIUM NASIONAL

NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
RESEP/HARI PATUH
1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2

MINGGU 3
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

NILAI RATA - RATA CAPAIAN

Keterangan:
Nilai Rata - Rata Capaian : ∑ Nilai Rata - Rata Capaian Bulan Pertama dan Kedua / 3
Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional
Formulasi Capaian Perbulan :
Jumlah seluruh R/

Mengetahui
Manager Pelayanan Medis Penanggung Jawab Unit
MUTU KLINIS
ROH MALISI

ional Bagi RS Provider BPJS

R/ FORMULARIUM NASIONAL TANDA TANGAN

PRESENTASE
TIDAK PATUH PETUGAS
 CAPAIAN : ..............................%

R/ FORMULARIUM NASIONAL TANDA TANGAN

PRESENTASE
TIDAK PATUH PETUGAS
 CAPAIAN : ..............................%

R/ FORMULARIUM NASIONAL TANDA TANGAN

PRESENTASE
TIDAK PATUH PETUGAS
 CAPAIAN : ..............................%

……………………… %

X 100%

nanggung Jawab Unit

 INDIKATOR MUTU KLINIS
RS ALI SIBROH MALISI

UNIT : Rawat Jalan

INDIKATOR : Kepatuhan Cuci Tangan
TARGET :≥ 85%
PERIODE : Bulan .................... s/d .................... 2020

KEPATUHAN CUCI TANGAN

JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PETUGAS/HARI PATUH

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
MINGGU 4
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

KEPATUHAN CUCI TANGAN

JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PETUGAS/HARI PATUH

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
 MINGGU 3

6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

KEPATUHAN CUCI TANGAN

JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PETUGAS/HARI PATUH

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
 MINGGU 2

7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

NILAI RATA - RATA CAPAIAN

Keterangan:
Nilai Rata - Rata Capaian : ∑ Nilai Rata - Rata Capaian Bulan Pertama dan Kedua / 3
Total kebersihan tangan yang dilakukan
Formulasi Capaian Perbulan :
Peluang kebersihan tangan

Mengetahui
Manager Pelayanan Medis Penanggung Jawab Unit
MUTU KLINIS
ROH MALISI

PATUHAN CUCI TANGAN

TANDA TANGAN
PRESENTASE
TIDAK PATUH PETUGAS
 CAPAIAN : ..............................%

PATUHAN CUCI TANGAN

TANDA TANGAN
PRESENTASE
TIDAK PATUH PETUGAS
 CAPAIAN : ..............................%

PATUHAN CUCI TANGAN

TANDA TANGAN
PRESENTASE
TIDAK PATUH PETUGAS
 CAPAIAN : ..............................%

……………………… %

X 100%

nanggung Jawab Unit

 INDIKATOR MUTU KLINIS
RS ALI SIBROH MALISI

UNIT : Rawat Inap

INDIKATOR : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
TARGET :100%
PERIODE : Bulan .................... s/d .................... 2020

KEPATUHAN MELAKSANAKAN
JUMLAH UPAYA PENCEGAHAN JATUH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PASIEN/HARI
PATUH
1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2

MINGGU 4
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

KEPATUHAN MELAKSANAKAN
JUMLAH UPAYA PENCEGAHAN JATUH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PASIEN/HARI
PATUH
1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
MINGGU 3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

KEPATUHAN MELAKSANAKAN
JUMLAH UPAYA PENCEGAHAN JATUH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PASIEN/HARI
PATUH
1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
MINGGU 2
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

NILAI RATA - RATA CAPAIAN

Keterangan:
Nilai Rata - Rata Capaian : ∑ Nilai Rata - Rata Capaian Bulan Pertama dan Kedua / 3
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien
Formulasi Capaian Perbulan : jatuh
Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien

Mengetahui
Manager Pelayanan Medis Penanggung Jawab Unit
MUTU KLINIS
ROH MALISI

dera Akibat Pasien Jatuh

ATUHAN MELAKSANAKAN
YA PENCEGAHAN JATUH TANDA TANGAN
PRESENTASE
PETUGAS
TIDAK PATUH
 CAPAIAN : ..............................%

ATUHAN MELAKSANAKAN
YA PENCEGAHAN JATUH TANDA TANGAN
PRESENTASE
PETUGAS
TIDAK PATUH
 CAPAIAN : ..............................%

ATUHAN MELAKSANAKAN
YA PENCEGAHAN JATUH TANDA TANGAN
PRESENTASE
PETUGAS
TIDAK PATUH
 CAPAIAN : ..............................%

……………………… %

X 100%

nanggung Jawab Unit

 INDIKATOR MUTU KLINIS
RS ALI SIBROH MALISI

UNIT : Rawat Inap

INDIKATOR : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
TARGET : 80%
PERIODE : Bulan .................... s/d .................... 2020

KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL

JUMLAH PATHWAY
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PASIEN/HARI
PATUH
1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2

MINGGU 4
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL

JUMLAH PATHWAY
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PASIEN/HARI
PATUH
1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
MINGGU 3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL

JUMLAH PATHWAY
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PASIEN/HARI
PATUH
1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
MINGGU 2
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

NILAI RATA - RATA CAPAIAN

Keterangan:
Nilai Rata - Rata Capaian : ∑ Nilai Rata - Rata Capaian Bulan Pertama dan Kedua / 3
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical
pathaway
Formulasi Capaian Perbulan :
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
yang ditetapkan

Mengetahui
Manager Pelayanan Medis Penanggung Jawab Unit
MUTU KLINIS
ROH MALISI

UHAN TERHADAP CLINICAL

PATHWAY TANDA TANGAN
PRESENTASE
PETUGAS
TIDAK PATUH
 CAPAIAN : ..............................%

UHAN TERHADAP CLINICAL

PATHWAY TANDA TANGAN
PRESENTASE
PETUGAS
TIDAK PATUH
 CAPAIAN : ..............................%

UHAN TERHADAP CLINICAL

PATHWAY TANDA TANGAN
PRESENTASE
PETUGAS
TIDAK PATUH
 CAPAIAN : ..............................%

……………………… %

X 100%
nanggung Jawab Unit
 INDIKATOR MUTU KLINIS
RS ALI SIBROH MALISI

UNIT : Rawat Jalan

INDIKATOR : Kepuasan Pasien dan Keluarga
TARGET : > 80%
PERIODE : Bulan .................... s/d .................... 2020

JUMLAH PENILAIAN KEPUASAN PASIEN

NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PASIEN/HARI PUAS
1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

PENILAIAN KEPUASAN PASIEN

JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PASIEN/HARI PUAS

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
 MINGGU 3

7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

PENILAIAN KEPUASAN PASIEN

JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PASIEN/HARI PUAS

1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

NILAI RATA - RATA CAPAIAN

Keterangan:
Nilai Rata - Rata Capaian : ∑ Nilai Rata - Rata Capaian Bulan Pertama dan Kedua / 3
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang di survei
Formulasi Capaian Perbulan : (dalam persen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Mengetahui
Manager Pelayanan Medis Penanggung Jawab Unit
MUTU KLINIS
ROH MALISI

LAIAN KEPUASAN PASIEN TANDA TANGAN

PRESENTASE
TIDAK PUAS PETUGAS
 CAPAIAN : ..............................%

LAIAN KEPUASAN PASIEN

TANDA TANGAN
PRESENTASE
TIDAK PUAS PETUGAS
 CAPAIAN : ..............................%

LAIAN KEPUASAN PASIEN

TANDA TANGAN
PRESENTASE
TIDAK PUAS PETUGAS
 CAPAIAN : ..............................%

……………………… %

X 100%

nanggung Jawab Unit

 INDIKATOR MUTU KLINIS
RS ALI SIBROH MALISI

UNIT : Rawat Jalan

INDIKATOR : Kecepatan Respon Terhadap Komplain
TARGET : > 75%
PERIODE : Bulan .................... s/d .................... 2020

JUMLAH KOMPLAIN YANG

JUMLAH DITANGGAPI DAN DITINDAKLANJUTI
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE
PASIEN/HARI
SUDAH
1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2

MINGGU 4
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

JUMLAH KOMPLAIN YANG

JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE DITANGGAPI DAN DITINDAKLANJUTI
PASIEN/HARI
SUDAH
1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
MINGGU 3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

JUMLAH KOMPLAIN YANG

JUMLAH
NO WAKTU HARI/TANGGAL JUMLAH SAMPLE DITANGGAPI DAN DITINDAKLANJUTI
PASIEN/HARI
SUDAH
1
2
3
4 MINGGU 1
5
6
7
1
2
3
MINGGU 2
4 MINGGU 2
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 3
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 4
5
6
7
1
2
3
4 MINGGU 5
5
6
7
JUMLAH

NILAI RATA - RATA CAPAIAN

Keterangan:
Nilai Rata - Rata Capaian : ∑ Nilai Rata - Rata Capaian Bulan Pertama dan Kedua / 3
Jumlah KKM,KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi dan
Formulasi Capaian Perbulan : ditindaklanjuti
Jumlah seluruh KKM, KKK, KKH

Mengetahui
Manager Pelayanan Medis Penanggung Jawab Unit
MUTU KLINIS
ROH MALISI

MLAH KOMPLAIN YANG

GAPI DAN DITINDAKLANJUTI TANDA TANGAN
PRESENTASE
PETUGAS
BELUM
 CAPAIAN : ..............................%

MLAH KOMPLAIN YANG

GAPI DAN DITINDAKLANJUTI TANDA TANGAN
PRESENTASE
PETUGAS
BELUM
 CAPAIAN : ..............................%

MLAH KOMPLAIN YANG

GAPI DAN DITINDAKLANJUTI TANDA TANGAN
PRESENTASE
PETUGAS
BELUM
 CAPAIAN : ..............................%

……………………… %

X 100%

nanggung Jawab Unit