TB dan Kehamilan

Fathiyah Isbaniah

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-RS Persahabatan, Jakarta
2022
Pendahuluan
• Data TB di dunia  Indonesia nomor 2 “high TB burden”
• Data WHO 2014: 3.2 juta perempuan penderita TB
• TB  “Top five killers of women” pada perempuan dewasa
usia 20-59 tahun, termasuk penyebab kematian 140.000
perempuan dengan HIV (+)
• Dari 330.000 dewasa (> 15 tahun) kematian TB-HIV  40%
adalah perempuan
• 90% kematian akibat TB-HIV  perempuan di Afrika
www.who.int/tb/.../tb_women_factsheet_251013.pdf

TB dan kehamilan 251117 1

• Prevalens TB aktif pada perempuan hamil :
• Negara dengan TB rendah: 0.06%-0.25%
• Negara dengan TB tinggi: 0.07% - 0.5% (HIV-negatif), 0.75-
11% (HIV-positif)

Sugarman J, Colvin C, Moran A, Oxlade O.

Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global burden of disease. Lancet Global Health 2014;

TB dan kehamilan 251117 2

 premature birth a
Estimated number of TB deaths among women, Genital TB, whic
disaggregated by WHO region been identified as
and HIV status, 2014 high TB-incidence
TB in pregnant w
WPR risk of maternal
SEAR 300%.
EUR In Africa, TB rat
pregnant women
EMR
women without H
AMR Facility-based stu
AFR burden settings f
indirect causes of
0 40,000 80,000 120,000 160,000
Evidence from I
Deaths among HIV-positive women mothers living w
Deaths among HIV-negative women than double the
to the unborn chi
, disaggregated by WHO region www.who.int/tb/.../tb_women_
factsheet_251013.pdf
TB dan kehamilan 251117 3
Prevalensi TB dan kehamilan global

Sugarman J, Colvin C, Moran A, Oxlade O.

Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global burden of disease. Lancet Global Health 2014;

TB dan kehamilan 251117 4

 Prevalensi TB dan kehamilan
per negara

Sugarman J, Colvin C, Moran A, Oxlade O.

Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global
burden of disease. Lancet Global Health 2014;

TB dan kehamilan 251117 5

Tuberkulosis (TB)
• Penyakit infeksi Mycobacterium tuberculosis compleks
• Bentuk: batang, lurus ukuran 0.3-0.6 µm, panjang 1-4 µm
• Struktur sel kompleks  tahan asam

TB dan kehamilan 251117 6

Inhalasi kuman M. Tb

TB dan kehamilan 251117 7

Patogenesis
• TB primer  afek primer  kompleks primer  sembuh, sembuh
dgn sedikit bekas, menyebar (perkontinuitatum, bronkogen,
hematogen, limfogen)
• TB postprimer  muncul lama setelah TB primer (15-40 tahun)
• Sumber penularan
• Sarang dini  resorpsi sempura, sarang meluas  jaringan fibrosis
(dapat aktif)
• Jaringan keju (kaseosa)  kavitas (meluas, memadat, menyembuh)

TB dan kehamilan 251117 8

TB dan kehamilan 251117 9
TB dan kehamilan 251117 10
Sejarah TB dan kehamilan
• Hippokrates
• Kehamilan dapat memperbaiki luaran “pthisis” (TB)
• 1850 -1920
• TB berbahaya saat kehamilan  terminasi
• Saat ini
• OAT lini pertama aman
• TB kehamilan diobati adekuat  tidak meningkatkan komplikasi
maternal dan neonatal
• Bila TB MDR  aborsi (?)
TB dan kehamilan 251117 11
Penularan TB
Transmisi vertikal (mother-to-child transmission)
• Antepartum
• Aspirasi cairan amnion yang terinfeksi oleh fetus
• Penyebaran hematogen langsung melalui plasenta
• Intrapartum
• Aspirasi/ingesti cairan amnion atau sekresi genital yang terinfeksi
• Postpartum
• Inhalasi droplet
Mathad J, Gupta A. TB in pregnant and postpartum women:
Epidemiology, management and research gaps. Clinical infectious diseases 2012;55;1532-49

TB dan kehamilan 251117 12

• M. Tuberkulosis diidentifikasi melalui:
• Cairan amnion
• Plasenta (granuloma)
• Hasil autopsi neonatus
• Identifikasi granuloma TB pada plasenta  penyakit pada
ibu dan bukan TB kongenital
• Insidens TB kongenital cukup tinggi pada perempuan dengan
TB ekstraparu

TB dan kehamilan 251117 13

Gejala klinis
• Gejala klinis TB perempuan hamil = tidak hamil
• Gejala paru dan ektraparu
• Berhubungan dengan gejala konstitusional: malaise,
penurunan BB, penurunan napsu makan, kelelahan,
demam persisten, keringat malam

TB dan kehamilan 251117 14

 Efek kehamilan terhadap TB
• Tidak memperberat atau memperingan perjalanan
penyakit TB, termasuk rerata konversi sputum,
stabilisasi penyakit dan rerata kekambuhan selama
didiagnosis dan diobati adekuat
• Luas kerusakan anatomi paru, gambaran foto toraks,
hasil sensitivitas terhadap TB  perjalanan dan
prognosis penyakit pada kehamilan
Mahendru A, Gajjar K, Eddy J. Diagnosis and management of TB in pregnancy.
The obstetrician and Gynaecologist 2010;12:163-171
Starke JR. Tuberculosis. An old disease but a new threat to the mother, fetus and neonate.
Clin Perinatol 1997;24:107-27
TB dan kehamilan 251117 15
Efek TB terhadap kehamilan
• Penelitian Bjerkedel dkk, perempuan hamil dengan TB: ↑
insidens pre-eklampsi, perdarahan post-partum dan
kesulitan saat melahirkan
• Jana dkk: perempuan hamil dengan TB apabila terjadi
keterlambatan diagnosis  ↑ pre-eklampsia, gagal napas
dan kelahiran preterm  ↑ morbiditas
• TB ekstraparu  tidak berefek langsung pada kehamilan
tetapi perawatan RS berulang dan disabilitas
Mahendru A, Gajjar K, Eddy J. Diagnosis and management of TB in pregnancy.
The obstetrician and Gynaecologist 2010;12:163-171

TB dan kehamilan 251117 16

• Bothamley: TB kehamilan  luaran
• Ibu: Toksemia (pre-eclampsia), perdarahan pervaginal
• Anak: Kematian fetus pada 16-28 minggu, acute fetal distress, prematuritas
(<37 minggu), kemilan kurang waktu – berat badan rendah (<2.5 kg) dan
kematian perinatal
• Kemiskinan, malnutrisi, kepadatan
• Luaran perinatal: pengobatan tidak lengkap, diagnosis terlambat,
keterlibatan paru lanjut atau luas

Repossi AC, Tuberculosis and pregnancy: an updated systematic review. Pulm Res Respir Med Open.

TB dan kehamilan 251117 17

• Jana dkk:
• Perempuan hamil yang telah diobati 7-9 bulan  mortalitas perinatal 6 x lipat
• Insidens prematuritas dan BB lahir rendah  2 x lipat
• Figuera-Damien dkk: keterlambatan diagnosis dan pengobatan  ↑
mortalitas neonatal
• Tripathy dkk: apabila perempuan hamil dengan TB diobati =
perempuan TB tidak hamil
• Jana dkk: kasus ETB  tidak berefek pada luaran perinatal
• ETB (tulang belakang, abdomen dan SSP)  ↑ restriksi pertumbuhan
fetus dan skor APGAR rendah

TB dan kehamilan 251117 18

TB kongenital
• Ibu hamil dengan TB (TB maternal)
• Jarang terjadi  Afrika Selatan 16%, Kenya: bayi dengan infeksi TB
(deteksi dini dengan T-SPOT) 15.5 x
• Risiko transmisi bayi melalui inhalasi percik renik dari ibu yang sakit
TB
• Bayi yang terinfeksi usia 2-3 minggu  hepatosplenomegali,
gangguan pernapasan, demam, pertambahan BB rendah, iritabilitas
dan intake makanan kurang

Repossi AC, Tuberculosis and pregnancy: an updated systematic review. Pulm Res Respir Med Open.

TB dan kehamilan 251117 19

• Kriteria diagnostik TB kongenital Cantwell:
• Lesi pada usia minggu pertama
• Kompleks primer di hepar atau granuloma kaseosa
• Bukti infeksi TB pada plasenta atau endometrium
• Eksklusi kemungkinan transmisi postnatal melalui kontak investigasi

TB dan kehamilan 251117 20

 Consuelo L. Congenital TB: a a case repor. Braz J Infect Dis 2006.
TB dan kehamilan 251117 21
Diagnosis
• Infeksi TB pada kehamilan  tantangan diagnosis
• Gejala non spesifik dan gejala awal  malaise dan kelelahan  gejala
kehamilan
• Gejala respirasi TB sama dengan pasien tidak hamil
• Diagnosis  identifikasi faktor risiko dan gejala TB
• Penapisan TB pada perempuan hamil  belum merupakan SOP

Efferen LS. Tuberculosis and pregnancy. Curr Opin Pulm Med 2007;13:205-11

Maddieni M, Panda M. Pulmonary TB in a young pregnant female: challenge in diagnosis and

management. Infect Dis Obstet Gynecol 2008

TB dan kehamilan 251117 22

Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan sputum mikroskopis BTA 3 kali (SPS)
• Pemeriksaan molekular (PCR) TB: Xpert MTB/RIF
• Perempuan hamil: sensitivitas 81% dan spesifisitas 97%
• Dibandingkan kultur dan lebih sensitif dibandingkan
pemeriksaan sputum mikroskopis

Repossi AC, Tuberculosis and pregnancy: an updated systematic review. Pulm Res Respir Med Open.

TB dan kehamilan 251117 23

• Pencitraan: foto toraks
• Paparan radiasi 0.01 mGy (tidak ada bukti kelanan fetus 100 mGy
 aman)
• Memakai pelindung saat foto toraks

TB dan kehamilan 251117 24

Pengobatan TB pada kehamilan
• Tujuan pengobatan
• Mencapai sembuh tanpa kekambuhan
• Mencegah progresif penyakit atau munculnya komplikasi
• Memutuskan transmisi ke orang lain, petugas kesehatan atau bayi
• Mencegah terjadinya resistensi OAT
• Tim multidisplin: dokter spesialis, ahli gizi, mikrobiologi
• Sesuai panduan TB
• Fase intensif  membunun basil tumbuh aktif dan dorman
• Fase lanjutan  membunuh basil residual dan mencegah gagal dan
kambuh

TB dan kehamilan 251117 25

 Kategori obat untuk kehamilan

TB dan kehamilan 251117 26

 OAT dan Efek Teratogenik
Obat Kategori FDA Efek Pada Fetus
INH A Aman
Rifampin C Aman, data terbatas
Etambutol A Aman
Pyrazinamide C Tidak ada bukti keracunan
Streptomisin D Ototoksik
Fluorokuinolon B Mungkin aman, mengakibatkan
arthropathy pada hewan muda
PAS C Kemungkinan akibat lengan/kaki /kuping
abnormal
Amikacin D Nefro/ototoksik
Kapreomisin C Beracun pada tikus hamil
Etionamid D Efek teratogenik nonspesifik pada hewan
Cycloserine C Aman utk hewan, efek ke manusia tidak
diketahui
Linezolid C Aman utk hewan, efek ke manusia tidak
diketahui
TB dan kehamilan 251117 27
Obat anti TB dan kehamilan
Isoniazid (INH)
• Keamanan selama kehamilan: Belum ada dilaporkan defek
atau kecatatan pada bayi yang ibunya selama kehamilan
mendapatkan INH
• Aman digunakan selama menyusui
• Hepatitis: beberapa penelitian melapirkan angka kejadian
hepatitis imbas pbat lebih tinggi saat kehamilan
• INH merupakan obat cukup aman sebagai INH preventive
therapy (IPT) Berhanu R. Tretament of TB during pregnancy.
SA HIV clinician’s society conference, 2014
TB dan kehamilan 251117 28
Rifampisin
• Cytochrome P450 dapat menginduksi klirens kontrasepsi
hormon
• Keamanan selama kehamilan: Belum ada dilaporkan defek
atau kecatatan pada bayi yang ibunya selama kehamilan
mendapatkan rifampisin
• Aman digunakan selama menyusui
Berhanu R. Tretament of TB during pregnancy.
SA HIV clinician’s society conference, 2014

TB dan kehamilan 251117 29

Etambutol
• Keamanan selama kehamilan: Belum ada dilaporkan defek
atau kecatatan pada bayi yang ibunya selama kehamilan
mendapatkan etambutol
• Melewati sawar plasenta
• Aman digunakan selama menyusui
Berhanu R. Tretament of TB during pregnancy.
SA HIV clinician’s society conference, 2014

TB dan kehamilan 251117 30

Pirazinamid
• Belum ada penelitian tentang penggunaan keamanan selama
kehamilan
• Pengalaman klinis mendukung keamanannya
• Pedoman TB merekomendasikan penggunaa PZA saat kehamilan

Berhanu R. Tretament of TB during pregnancy.

SA HIV clinician’s society conference, 2014

TB dan kehamilan 251117 31

Streptomisin
• Keamanan kelas D
• Toksisitas, terutama pada trimester pertama
• Penelitian pada 203 perempuan hamil yang mendapatkan
Streptomisin (72 perempuan saat trimester pertama)  35 (17%)
bayi kehilangan pendengaran, disfungsi vestibular atau defisit
nervus 8 kranial
• Penggunaan streptomisin kontraindikasi saat kehamilan
Berhanu R. Tretament of TB during pregnancy.
SA HIV clinician’s society conference, 2014
TB dan kehamilan 251117 32
Prinsip pengobatan TB selama kehamilan
• Pengobatan sebaiknya dimulai secepatnya untuk mencegah
progresifitas penyakit
• Umumnya OAT tidak membahayakan ibu dan fetus, aman
untuk kehamilan
• B6 dibutuhkan lebih banyak untuk pertumbuhan fetus dan
masa menyusui  tambahan suplemen
• Di Amerika, tidak digunakan Pirazinamid karena toksisitas
pada fetus belum diketahui dengan pasti

TB dan kehamilan 251117 33

 PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS
Rekomendasi WHO
Kategori TB Klasifikasi dan Tipe Pasien Tahap Awal Tahap lanjutan
(harian) (harian)

Kasus baru atau • TB paru mikrobiologis positif, kasus

pengobatan < 28 hari baru 2 RHZE 4 RH
• TB paru mikrobiologis negatif, kasus
baru  klinis
• HIV atau TB ekstraparu berat

Kasus riwayat • Sesuai hasil TCM/LPA atau kultur dan

pengobatan resistensi

TB dan kehamilan 251117 34

 PADUAN PENGOBATAN TUBERKULOSIS
Program Nasional

Kategori Pengobatan Paduan Obat

OAT lini I 2 RHZE/ 4 RH

Anak 2RHZ/4RH

Kemasan
Obat Program Nasional
- Kombinasi dosis tetap (KDT)
- Kombipak

Obat yang diresepkan

- Obat lepas (bukan kombinasi)
- Kombinasi Dosis Tetap (KDT)
TB dan kehamilan 251117 35
TB dan kehamilan 251117 36
 Tuberculosis guideline-WHO, 2010
TB dan kehamilan 251117 37