MAKALAH

DOKUMENTASI KEBIDANAN
MERANCANG PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN DENGAN SOAP
IBU BERSALIN

Dosen Pembimbing :

Nursari Abdul Syukur, M.Keb

Disusun Oleh :

1. Andi Tenri Angka P07224219004

2. Clarita Emilia Febiana P07224219006
3. Fadillah Kharuniawati P07224219016
4. Meri Andani P07224219025
5. Nuramida Novita Asriah P07224219026
6. Sarina Nanda Suci P P07224219037

PRODI DIII KEBIDANAN SAMARINDA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
KALIMANTAN TIMUR
2019/2020

6
A. Konsep Dasar Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Normal

Kala I Persalinan

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :

Waktu pengkajian :

Nama pengkaji :

A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama :
Nama klien dan suami perlu ditanyakan agar tidak
keliru bila ada kesamaan nama dengan yang lain
(Christina I 1984; 84).

Umur : <16 tahun dan >35 tahun berisiko untuk hamil

Usia dibawah 16 tahun atau diatas 35 tahun

mempredisposisi wanita terhadap sejumlah komplikasi
persalinan. Usia dibawah 16 tahun insiden preeklampsia
sedangkan usia diatas 35 tahun meningkatkan insiden
hipertensi kronis dan persalinan yang lama pada nulipara
(Varney, 2008)

Agama :
Untuk mengetahui keyakinan ibu sehingga dapat
membimbing dan mengarahkan ibu untuk berdoa sesuai
dengan keyakinannya

Suku/Bangsa :

Asal daerah dan bangsa seorang ibu

berpengaruhterhadap pola pikir mengenai tenaga
kesehatan dan adat istiadat yang dianut
Pendidikan :
Makin rendah pendidikan ibu,maka makin
tinggi kematian bayi, sehingga diperlukan

7
 penyuluhan.(depkes.ri,1993:30).
Pekerjaan :
Status ekonomi seseorang dapat mempengaruhi
pencapaian status gizinya (Hidayat dan Uliyah, 2008).
Hal ini dikaitkan dengan berat janin saat lahir. Jika
tingkat sosial ekonominya rendah, kemungkinan bayi
lahir dengan berat badan rendah.

Alamat :
Bertujuan untuk mempermudah tenaga kesehatan dalam
melakukan follow up terhadap perkembangan ibu.

No. Register :

2. Alasan MRS / Keluhan Utama

a. Alasan MRS
Klien merupakan pasien rujukan atau datang sendiri terkait adanya
keluhan
b. Keluhan Utama
Pinggang terasa sakit menjalar ke depan, nyeri semakin hebat bila
untuk aktivitas jalan, mengeluarkan lendir darah, pengeluaran cairan yang
sebagian besar ketuban pecah ( Manuaba, 2007 )

3. Riwayat Kesehatan Klien

a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Berisi riwayat perjalanan penyakit mulai dari klien pertama kali
merasakan keluhan sampai dengan sebelum bertemu pengkaji saat ini.
1) Kapan kontraksi mulai dirasakan ?
2) Apakah kontraksi teratur ? Seberapa sering kontraksi terjadi ?
3) Apakah ibu masih merasakan gerakan bayi ?
4) Apakah selaput ketuban sudah pecah ? Jika ya, apa warna cairan
ketuban ? Apakah kental atau encer ? Kapan saat selaput ketuban
pecah?
5) Apakah keluar cairan bercampur darah dari vagina ibu ? Apakah
8
 berupa bercak atau darah segar pervaginam ?
6) Kapan ibu terakhir kali makan atau minum ?
7) Apakah ibu mengalami kesulitan untuk berkemih ?
( JPNK-KR,2008)
Jika klien bukan merupakan pasien baru MRS, maka segala
sesuatu penatalaksanaan ataupun tindakan yang telah didapatkan oleh
klien di RS juga dimasukkan kedalam riwayat kesehatan kesehatan
sekarang, yang kemudian di validasi pada data rekam medis.

9
b. Riwayat Kesehatan yang lalu
Riwayat penyakit klien yang dapat memperberat dan/ diperberat oleh
persalinan : Jantung, Hipertensi, Anemia, Leukimia, Isoimunisasi, TBC,
Asma Bronchial, Haemorroid, Hepatitis, Ginjal, DM, Epilepsi, Psikosis,
Penyakit Autoimun, IMS, HIV/AIDS, TORCH, ISK dan kelainan/
penyakit sistem reproduksi.

o TBC :
Ibu hamil dengan riwayat TBC aktif
kemungkinan bisa menyebabkan kuman saat
persalinan dan bisa menular pada bayi
(Prawirohardjo,1999)

o Hepatitis :Hepatitis yang terjadi selama

kehamilan dapat menyebabkan korioamnitis
selama persalinan (WHO,2002)

o HIV/AIDS :Pada ibu yang menderita HIV/AIDS dalam

populasi yang tidak diobati maka memiliki
resiko absolut standar penularan ibu kepada
anak. Sebagian besar infeksi perinatal (65-
75%) terjadi disekitar waktu melahirkan
(Varney, 2008)
o Hipertensi :Ibu dengan hipertensi kronik pada saat
melahirkan resiko preeklamsia lebih tinggi
(Sarwono, 2009)
o DM : Pada ibu hamil dengan DM akan
meningkatkan resiko terjadinya preeklamsia
saat persalinan, seksio sesarea, dan
makrosomia (Sarwono, 2009)

o Asma : Peningkatan insidensi pre eklampsia,

persalinan premature, berat badan lahir
rendah dan mortalitas perinatal pernah
10
 dilaporkan berkaitan dengan asma (Lenovo,
2009)

o TORCH : Infeksi TORCH selama kehamilan awal

berpotensi memacu perubahan genetik dan
anatomik embrio (Hadijanto,2009)

o Kelainan alat reproduksi : Kelainan uterus, misalnya uterus

bikornis unilokalis dapat menjadi
salah satu faktor penyebab terjadinya
distosia karena kelainan His
(Mochtar,2011)

o Penyakit Autoimun : Hadijanto (2009) mengemukakan

bahwa terdapat hubungan yang nyata
antara abortus berulang dan penyakit
autoimun, misalnya systemic lupus
erythematosus (SLE) dimana
diperkirakan 75% pasien dengan SLE
akan berakhir dengan terhentinya
kehamilan.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga yang bersifat herediter (Hipertensi,
Diabetes Melitus, Asma) dan menular (TBC, Hepatitis, HIV/AIDS) serta
riwayat keturunan gamelli.
o Hipertensi : Genotype ibu lebih menentukan terjadinya hipertensi
dalam kehamilan secara familial jika dibandingkan
dengan genotype janin. Telah terbukti bahwa ibu
yang mengalami pre eklampsia, 26% anak
perempuannya akan mengalami pre eklampsia pula
(Angsa,2009)

11
 o Diabetes : Kemungkinan diabetes mellitus dalam kehamilan
(diabetes gestasional) lebih besar jika ada anggota
sakit diabetes /herediter (Mochtar,2009)

o Gamelli : Kehamilan kembar memiliki insidens lebih tinggi

pada keluarga yang memiliki riwayat kehamilan
kembar (Fraser & Cooper,2009)

5. Riwayat Menstruasi
o HPHT : Merupakan dasar untuk menentukan usia
kehamilan dan perkiraan taksiran partus
(Varney,2006)

o Riwayat Menstruasi: Siklus. lama. jumlah

Wanita seringkali keliru mengartikan bercak darah akibat implantasi
sebagai periode menstruasi, meski menstruasi ini sangat berbeda dari
menstruasi yang biasa ia alami (Varney, 2006)

6. Riwayat Obstetri
Kehamilan Persalinan Anak Nifas

No
Suami Ank UK Peny Jenis Pnlg Tmpt Peny JK BB/ H M Abnor Laktasi Peny
PB malitas

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

Menurut Varney (2006) riwayat kehamilan saat ini dikaji untuk
mendeteksi komplikasi, beberapa ketidaknyamanan dan setiap keluhan
seputar kehamilan yang dialami klien sejak haid terakhirnya (HPHT).
a. Keluhan tiap trimester
b. Pergerakan anak pertama kali (Quickening)

12
 c. Pemeriksaan kehamilan
d. Pendidikan Kesehatan yang sudah didapatkan
e. Imunisasi
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : Riwayat merokok,
minum alkohol, minum jamu atau obat-obatan tradisional,
ketergantungan obat-obatan tertentu dan kebiasaan memelihara hewan.

8. Riwayat Kontrasepsi
Riwayat penggunaan kontrasepsi, meliputi jenis kontrasepsi yang
pernah digunakan, lama pemakaian dan jarak antara pemakaian terakhir
dengan kehamilan.

9. Pola Fungsional Kesehatan

Pola Keterangan

Kebanyakan wanita saat persalinan tidak menginginkan

Nutrisi untuk makan. Namun, cairan yang adekuat harus
disediakan untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
(Christine, 2006).

Pada kala I, sering buang air kecil akibat rasa tertekan di

Eliminasi area pelvis dan pada kala II, adanya desakan mengejan
seperti dorongan ingin buang air besar (Varney,2008)

Ketidakmampuan untuk merasa nyaman dalam posisi apa

Istirahat pun dalam waktu yang lama. (Penny,2008)

Pada primi ataupun multi akan memberika perhatian pada

Aktivitas kontraksi, timbul kecemasan, tegang,perasaan tidak enak
atau gelisah. (Penny,2008)

Ibu hamil selalu mandi dan menggunakan baju yang

Personal hygiene bersih selama persalinan (Mochtar,2011)

Ibu tidak merokok, ibu tidak minum jamu-jamuan serta

13
 Kebiasaan tidak minum-minuman beralkohol

Pada akhir kehamilan lebih baik ditinggalkan karena

Seksualitas kadang-kadang menimbulkan infeksi persalinan dan nifas
serta dapat memecahkan ketuban, pada multipara koitus
dapat dilakukan dengan kondom/perubahan posisi yang
dapt mengurangi kedalaman penetrasi. (Manuaba,1998)

10. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologis
 Riwayat pernikahan : Pernikahan ke berapa, lama menikah, status
pernikahan sah/tidak
 Kehamilan direncanakan/tidak
 Psikologis ibu menghadapi persalinan
b. Sosial : Bagaimana penerimaan keluarga terhadap kehamilan
ini
c. Kultural : Adakah adat istiadat yang dilakukan pada proses
persalinan yang dapat memberikan dampak negatif
atau merugikan bagi ibu maupun janin
d. Spiritual : Adakah ritual keagamaan yang dilakukan pada proses
persalinan yang dapat memberikan dampak negatif
atau merugikan bagi ibu maupun janin.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran :
Tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg-120/80 mmHg, <140/90 mmHg
(Salmah,2006) Peningkatan sistolik 10-20 mmHg
dan diastolik rata-rata 10 mmHg masih dianggap
normal (Varney,2007)

Nadi : 60-100 x/menit

14
 Peningkatan nadi dapat terjadi pada saat kontraksi
uterus (Varney,2007)

Suhu Tubuh : 36,5-37,5 0C

Peningkatan suhu tidak lebih dari 0,5-1o C masih

dianggap normal (Varney,2007)

Pernapasan : 16-20 x/menit

Peningkatan frekuensi pernapasan mencerminkan

peningkatan metabolisme yang terjadi saat proses
persalinan (Varney,2007)

Antropometri :
Tinggi Badan : >145 cm
Tinggi Badan ibu kurang dari 145 cm dapat
dicurigai terjadinya kesempitan panggul
(Varney,2008)

Kenaikan Berat Badan : ≤ 15 kg, penambahan berat badan lebih

dari 15 kg dapat mengindikasi ibu
mengalami PEB, DM dan janin
makrosomia (Varney,2006)

Ukuran lila : >23,5 cm, ukuran lila kurang dari 23,5

mengindikasikan status gizi buruk pada ibu hamil
(Varney,2006)

2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi

Kepala : kulit kepala tampak bersih, distribusi rambut merata

Wajah : tampak cemas, tidak tampak pucat dan oedema,

tampak/tidak tampak kloasma gravidarum

15
 Pada ibu primi bahkan multi terkadang bereaksi
berlebihan terhadap persalinan awal dengan terlalu
banyak memberi perhatian pada kontraksi, menjadi
tegang, timbul kecemasan atau perasaan aneh terhadap
tubuh. ( Simkin Penny,Dkk,2008: 187-196) .
Mata : tampak simetris, kelopak mata tidak oedema, tampak
sclera berwarna putih, tidak tampak kelainan,
konjungtiva tampak berwarna merah muda
Hidung : tampak bersih, tidak tampak cuping hidung, polip,
dan peradangan
Mulut : tampak bibir bersih, mukosa mulut lembab, lidah
bersih dan tremor, gigi geraham lengkap, tidak tampak
stomatitis, caries dentis, dan pembesaran tonsil
Telinga : tampak bersih, tidak tampak pengeluaran sekret
Leher : tampak/tidak tampak hyperpigmentasi, tidak tampak
pembesaran tonsil, faring, laring, vena jugularis,
kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening
Dada : tampak simetris, tidak tampak retraksi dinding dada

Payudara : tampak simetris dan bersih, areolla dan putting

tampak kehitaman, lebih besar, tidak tampak
benjolan
Pada payudara putting akan lebih besar, kehitaman,
dan tegak dan pada areola akan lebih besar dan
kehitamantidak teraba benjolan atau massa abnormal.
Abdomen : tampak pembesaran, tampak/tidak tampak linea dan
striae, tidak tampak bekas operasi dan asites

Genetalia : tidak tampak oedema, varices, serta hemoroid, tampak

pengeluaran lendir darah, cairan ketuban

Ekstremitas : simetris, tidak oedema

Palpasi

16
Leher : tidak teraba pembesaran vna jugularis, kelenjar
getah bening, dan kelenjar tiroid
Payudara :
Abdomen :
TFU :
Mengukur jarak symphisis-fundus dengan
menggunakan cara Mc-Donald (UNPAD,1983)

Leopold I :
Tinggi fundus uteri dengan menggunakan jari,
biasanya pada UK aterm TFU pertengahan pusat-
Processus Xypoideus. Pada fundus teraba lunak,
kurang bulat, kurang melenting (bokong janin)

Leopold II :
Teraba keras memanjang seperti papan diabdomen
sebelah kanan/kiri ibu (punggung janin) dan
bagian terkecil janin diabdomen sebaliknya.

Leopold III :
Untuk menentukan bagian janin yang berada pada
bagian SBR dan sudah masuk PAP atau belum

Leopold IV :
Bagian terendah janin sebagian kecil/besar sudah
melewati PAP (Konvergen/ Divergen)

TBJ :
TFU (cm) diukur dengan pita pengukur kemudian
dimasukkan ke dalam Rumus Johnson (hanya jika
presentasi kepala)
TBJ (gr) = (TFU-11)x155, jika kepala sudah
masuk ke dalam panggul

17
 TBJ (gr) = (TFU-12)x155, jika kepala masih
diatas spina ischiadika

Penurunan kepala dengan perlimaan :

< 5/5 pada Primi
pada kala 1 persalinan, kepala seharusnya sudah
masuk ke dalam rongga panggul. Bila ternyata
kepala memang tidak dapat turun, mungkin bagian
terbawah janin (kepala) terlalu besar dibandingkan
dengan diameter pintu atas panggul (CPD)
(APN,2006)

Genetalia : tidak teraba oedema, tidak teraba pembesaran pada

kelenjar bartholini. Pada proses persalinan jika terjadi
oedem pada perineum maka perlu dihindarkan
persalinan pervaginam karena dapat dipastikan akan
terjadi laserasi perineum (Manuaba, 1998).

Auskultasi
Abdomen :
DJJ : terdengar jelas, teratur,
frekuensi 120-160 x/menit,
interval teratur tidak lebih
dari 2 punctum maximal
(Mochtar,2011)
Daerah/letak DJJ: kuadran kiri/kanan bawah
bawah abdomen ibu

3. Pemeriksaan Khusus
o Pemeriksaan His
His Kala I : His belum begitu kuat datangnya 10-15 menit tidak begitu
mengganggu ibu interval menjadi lebih pendek kontraksi
kuat dan lama (Varney,2007) His dianggap adekuat jika

18
 terjadi ≥ 3x dalam 10 menit dan berlangsung selama ≥ 40
detik
o Pemeriksaan Dalam
Tanggal : Jam : Oleh :

a. Vulva Vagina : Tidak ada massa abnormal

b. Portio : effacement 0-100%
c. Pembukaan : 0-3 cm : Fase laten
3-4 cm : Fase aktif, akselerasi
4-9 cm : Fase aktif, dilatasi maksimal
9-10 cm : Fase aktif, deselerasi
d. Ketuban
U : Selaput ketuban masih utuh (belum pecah)
J : Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih
M: Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur
mekonium
D : Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah
K: Selaput ketuban sudah pecah tetapi air ketuban sudah tidak
mengalir lagi
e. Presentasi : Belakang kepala
f. Denominator : UUK (Oksiput)
g. Posisi : Uuk kiri depan (LOA)/ UUK kanan depan
(ROA)
h. Hodge : Hodge I-III

4. Pemeriksaan Penunjang
o Pemeriksaan Laboratorium
Kadar Hb normal
Sel Darah Putih
: > 11 gr%
Hb meningkat rata-rata 1,2 gr% selama
persalinan (Varney,2007)
: Meningkat secara progresif pada kala I
persalinan, ± 5000-15.000 pada saat
pembukaan lengkap

19
 Waktu koagulasi darah berkurang dan
terdapat peningkatan fibrinogen plasma
(Varney,2007)
Albumin dan reduksi urine negative (Sulaiman,2011)
o Pemeriksaan USG : Janin Intrauterine

5. Data Rekam Medis

Berisi tindakan yang telah dilakukan oleh petugas lain dimana tindakan
tersebut adalah validasi dari riwayat kesehatan sekarang yang tertuang
didalam catatan status klien (rekam medis). Tindakan tersebut dilakukan
sejak klien MRS hingga bertemu pengkaji saat ini.

Tanggal/Jam Tindakan yang telah diberikan Pelaksana

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosis : G Papah usia kehamilan . . . minggu +. . . hari Kala I Fase
laten/aktif Persalinan Normal
Janin tunggal, hidup, intrauterine
Masalah :
Kebutuhan :

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL

Diagnosis Potensial : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

Kebutuhan tindakan segera : Tidak ada

V. INTERVENSI

20
1. Jelaskan hasil pemeriksaan !
Rasional : Penjelasan mengenai hasil pemeriksaan merupakan hak klien
dan keluarga (Varney,2007)

2. Lakukan observasi kala I !

a. Tiap 30 menit, pantau DJJ, nadi dan kontraksi uterus
Rasional : DJJ dan nadi ibu diperiksa untuk memastikan kondisi ibu dan
janin baik. Kontraksi uterus dipantau untuk memudahkan
petugas dalam pengambilan tindakan selanjutnya (JNPK-
KR,2008)

b. Tiap 2 jam, suhu tubuh dan volume urine ibu

Rasional : Peningkatan suhu tubuh dapat menunjukan proses infeksi dan
dehidrafi (Varney,2007). Kandung kemih yang penuh
berpotensi untuk menghambat proses persalinan dan penurunan
kepala (JNPK-KR,2008)

c. Tiap 4 jam, pembukaan serviks, penurunan kepala, keadaan ketuban,

molase dan tekanan darah ibu
Rasional : Merupakan indikator untuk pengambilan tindakan selanjutnya
(JNPK-KR,2008)

3. Lakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI !

Rasional : PI adalah bagian yang esensial dari semua asuhan yang
diberikan kepada ibu dan bayi baru lahir karena dapat
menurunkan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir.
Upaya dan keterampilan untuk melaksanakan prosedur PI secra
baik dan benar juga dapat melindungi penolong persalinan
terhadap resiko infeksi (JNPK-KR.2008)

4. Anjurkan ibu untuk miring kiri dan tidak berbaring terlentang lebih dari 10
menit !
Rasional : Jika ibu berbaring terlentang maka berat uterus dan isinya
akan menekan vena cava inferior. Hal ini akan mengakibatkan
21
 turunnya aliran darah dari sirkulasi ibu keplasenta. Kondisi
seperti ini dapat menyebabkan hipoksia atau kekurangan
oksigen pada janin. Selain itu, posisi terlentang berhubungan
dengan gangguan terhadap proses persalinan (Enkin, et, al,
2000 dalam JNPK-KR,2008)

5. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya !

Rasional : Kandung kemih yang penuh berpotensi untuk memperlambat
proses persalinan (Varney,2007)

6. Ajarkan ibu melakukan teknik nafas dalam pada waktu His !

Rasional : Latihan nafas dalam merupakan upaya relaksasi yang dpat
mengurangi ketegangan dan rasa nyeri terutama saat terjadi
kontraksi (Varney,2007)

7. Anjurkan ibu tetap mendapat asupan selama persalinan dan proses kelahiran
bayi !
Rasional : Dehidrasi dapat memperlambat kontraksi dan atau membuat
kontraksi menjadi tidak teratur dan kurang efektif (JNPK-
KR,2008)

8. Berikan KIE tentang proses persalinan normal !

Rasional : Persalinan adalah saat yang menegangkan dan dapat
menggugah emosi. Dengan memberikan pengertian tentang
proses persalinan ibu akan berupaya mengatasi gangguan
emosionalnya (Varney,2007)

22
 9. Berikan support mental/ dukungan psikologis pada ibu untuk menghadapi
proses persalinan !
Rasional : Hasil persalinan yang baik ternyata erat hubungannya dengan
dukungan dari keluarga yang mendampingi ibu selama proses
persalinan (Enkin, et, al, 2000).
Dengan adanya suami dan anggota keluarga yang berperan
aktif dalam mendukung ibu dapat sangat membantu memberi
kenyamanan pada ibu (JNPK-KR,2008)

10. Siapkan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan!
Rasional :Sebagai pemeriksaan kelengkapan alat untuk proses persalinan
serta sebagai alat pelindung diri (Doengoes,2001)

11. Dokumentasi hasil pemantauan kala I pada partograf !

Rasional : Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan Kala I
persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik.
Dokumentasi menggunakan partograf memudahkan untuk
pengambilan keputusan dan rencana asuhan selanjutnya
(JNPK-KR,2008)

VI. IMPLEMENTASI
Pelaksanaan dilaksananakan dengan efisien dan aman sesuai dengan
rencana asuhan yang telah disusun. Pelaksanaan ini bisa dilakukan
seluruhnya oleh bidan atau sebagian dikerjakan oleh klien atau anggota tim
kesehatan lainnya.

VII. EVALUASI
Evaluasi merupakan penilaian tentang keberhasilan dan keefektifan
asuhan kebidanan yang telah diberikan. Evaluasi didokumentasikan
dalambentuk SOAP

23
Kala II Persalinan

I. PENGKAJIAN

A. Data Subjektif
o Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
o Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum/ vaginanya

B. Data Objektif
o Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70-120-80 mmHg, < 140/90 mmHg
(Salmah,2006) tekanan darah dapat meningkat
lagi 15-25 mmHg selama kala II

Nadi : 60-100 x/menit, frekuensi meningkat disertai

takikardi ketika mencapai puncak saat
persalinan (Varney,2007)

Suhu Tubuh : 36,5-37,5o C, peningkatan suhu tertinggi yang

masih dianggap normal adalah 1-2oC
(Varney,2007)

Pernapasan :16-24x/menit, peningkatan frekuensi

pernapasan mencerminkan peningkatan
metabolisme yang terjadi saat proses persalinan
(Varney,2006)
o Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Genitalia : Adanya tanda gejala kala II
 Meningkatnya pengeluaran lendir
bercampur darah
 Perineum tanpak menonjol

24
  Vulva dan sfingter ani membuka (JNPK-
KR,2008)

Auskultasi :

DJJ : Terdengar jelas, teratur, frekuensi 120-160 x/menit

(Mochtar,2011)

o Pemeriksaan Khusus
Observasi His : His dianggap adekuat jika terjadi ≥ 3x dalam 10 menit
dan berlangsung selama ≥ 40 detik

o Pemeriksaan Dalam
Tanggal : Jam : Oleh :

a) Vulva/vagina : Tidak ada massa abnormal

b) Portio : effacement 100%
c) Pembukaan : 10cm
d) Ketuban
U: Selaput ketuban masih utuh (belum pecah)
J : Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih
M: Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium
D: Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah
K : Selaput ketuban sudah pecah tetapi air ketuban sudah tidak mengalir
lagi
e) Presentasi : Belakang kepala
f) Denominator : UUK (Oksiput)
g) Posisi : UUK kiri depan (LOA)/ UUK kanan depan (ROA)
h) Hodge : III-IV

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosis : G Papah usia kehamilan . . . minggu +. . . hari Kala II
Persalinan Normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada

25
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/ MASALAH POTENSIAL
Diagnosis Potensial : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidah ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

Kebutuhan tindakan segera : Tidak ada

V. MENGEMBANGKAN RENCANA INTERVENSI

Lakukan prosedur Asuhan Persalinan Normal :
1. Lakukan amniotomi jika selaput ketuban belum pecah !
Rasional : Selaput ketuban yang belum pecah dapat menghambat
kelancaran proses kelahiran bayi (JNPK-KR,2008)

2. Siapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses meneran !

Rasional : Hasil persalina yang baik erat hubungannya dengan
dukungan dari keluarga yang mendmapingi ibu selama proses
persalinan (Enkin,et,al, 2000)

3. Lakukan Observasi !
Rasional : Deteksi dini bradikardi dan penurunan perfusi plasenta
(Doengoes, 2001)

4. Anjurkan keluarga pendamping unutk melakukan stimulasi puting susu bila

kontraksi tidak baik !
Rasional : Stimulasi puting susu berfungsi untuk menstimulasi
produktivitas oksitosin ibu, yang berperan dalam proses
persalinan mengejan (Doengoes,2001)

5. Lakukan persiapan pertolongan kelahiran bayi !

a) Anjurkan ibu memilih posisi yang nyaman saat meneran !
Rasional : Saat ibu merasa nyaman, maka ibu dapat berkonsentrasi untuk
mengejan (Doengoes,2001)
b) Lakukan bimbingan meneran !
26
 Rasional : Meneran yang baik dan benar dapat mengurangi resiko
kelelahan yang berlebihan pada ibu, serta sebagai salah satu
indicator kemajuan dalam proses persalinan (JNPK-KR,2008)

2. Lakukan pertolongan kelahiran bayi

a. Lahirkan kepala bayi setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan
cara lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan
kering, tangan yang lain menahan puncak kepala agar tidak terjadi fleksi
yang terlalu cepat dan membantu lahirnya kepala !
Rasional : Dengan melakukan penahanan perineum dapat melindungi
perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara
bertahap dan hati-hati, serta dapat mengurangi regangan
berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum (JNPK-
KR,2008)

b. Periksa lilitan tali pusat pada leher bayi !

Rasional : Lilitan tali pusat dapat menghambat lahirnya bahu dan dapat
menyebabkan asfiksia pada bayi jika tidak dilepaskan (JNPK-
KR, 2008)

c. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan !

Rasional : Putaran paksi luar yang sempurna menjadikan kepala janin
searah dengan punggungnya sehingga memudahkan kelahiran
tubuh bayi (JNPK-KR, 2008)

d. Lahirkan bahu secara biparietal !

Rasional : Melahirkan bahu secara biparietal dapat mengurangi atau
mencegah terjadinya rupture yang luas pada perineum (JNPK-
KR,2008)

e. Lahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala, lengan

dan siku sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk memegang tangan
dan siku atas !

27
 Rasional : Melakukan sanggah dapat memudahkan kelahiran bayi dan
mencegah laserasi ( JNPK-KR,2008)

f. Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung

hingga tungkai !
Rasional : Menelusuri pungggung sampai tungkai mempermudah proses
kelahiran bayi (JNPK-KR,2008)

1. Lakukan penanganan bayi baru lahir !

a. Lakukan penilaian sepintas pada bayi baru lahir !
Rasional : Mengevaluasi apakah bayi menangis kuat atau bernapas
mengep-mengap, gerakan bayi aktif atau tidak, serta warna
kulit bayi kemerahan atau sianosis sehingga memudahkan
petugas dalam tindakan selanjutnya. (JNPK-KR,2008)

b. Keringkan bayi diatas perut ibu !

Rasional : Hipotermia mudah terjadi pada bayi yang tubuhnya dalam
keadaan basah atau tidak segera dikeringkan (JNPK-KR,2008)

VI. IMPLEMENTASI
Pelaksanaan dilaksananakan dengan efisien dan aman sesuai dengan
rencana asuhan yang telah disusun. Pelaksanaan ini bisa dilakukan
seluruhnya oleh bidan atau sebagian dikerjakan oleh klien atau anggota tim
kesehatan lainnya.

VII. EVALUASI
Evaluasi merupakan penilaian tentang keberhasilan dan keefektifan
asuhan kebidanan yang telah diberikan. Evaluasi didokumentasikan
dalambentuk SOAP

28
Kala III Persalinan

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
Ibu masih merasakan adnya kontraksi uterus

B. Data Obyektif
o Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 11-/70-120/80 mmHg, < 140/90 mmHg
Nadi : 60-100 x/menit
Suhu tubuh : 36,5-37,5o C
Pernafasan : 16-24 x/menit

o Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Genitalia : Adanya tanda pelepasan plasenta
Tampak tali pusat memanjang, adanya semburan darah
secara mendadak dan singkat (JNPK-KR,2008)

Palpasi :

Abdomen : Teraba tinggi fundus berada diatas pusat (JNPK-KR,2008)

o Data Bayi
Bayi telah lahir, tanggal : Jam :
Jenis kelamin :
Hasil penilaian sepintas :
2) Apakah bayi cukup bulan ?
3) Apakah air ketuban jernih, tidak bercamppur mekonium ?
4) Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesuliatan ?
5) Apakah bayi bergerak aktif (JNPK-KR,2008)

II. INTERPRETASI DATA DASAR

29
 Diagnosis : Papah Kala III Persalinan Normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL

Diagnosis Potensial : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

Kebutuhan tindakan segera : Tidak ada

V. MENGEMBANGKAN RENCANA INTERVENSI

1. Pastikan kehamilan tunggal !
Rasional : Injeksi oksitosin pada menajemen aktif kala III dilakukan setelah
bayi lahir, sehingga perlu memastikan bahwa tidak ada janin kedua
dalam perut ibu (JNPK-KR,2008)

2. Lakukan penanganan bayi baru lahir

a. Lakukan pemotongan tali pusat setelah 2 menit atau sampai tali pusat
berhenti berdenyut !
Rasional : Pemotongan tali pusat dilakukan dalam 2 menit setelah
kelahiran atau sampai tali pusat berhenti berdenyut untuk
memaksimalkan aliran darah ibu ke bayi, sehingga menekan
resiko anemia pada bayi baru lahir (JNPK-KR,2008)

b. Lakukan pengikatan tali pusat !

Rasional : Pengikatan tali pusat secara erat mutlak diperlukan untuk
mencegah perdarahan tali pusat yang dapat mengakibatkan
anemia pada bayi baru lahir. (JNPK-KR,2008)

c. Lakukan IMD !
Rasional : IMD merupakan langkah awal bentuk bounding attachment.
Selain itu, sekitar 22% angka kematian bayi setelah lahir
pada 1 bulan pertama dapat ditekan dengan IMD.
30
 3. Lakukan Manajemen aktif kala III
a. Berikan injeksi oksitosin 10 unit secara IM dalam 1 menit kelahiran bayi!
Rasional : Oksitosin menyebabkan uterus berkontraksi dengan kuat
dan efektif sehingga dapat membantu mempercepat
pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah
(JNPK-KR,2008)

b. Lakukan PTT
Rasional : Penegangan Tali Pusat Terkendali (PTT) merupakan cara
mengevaluasi apakah plasenta sudah terlepas sempurna dari
perlekatannya

c. Lakukan massase fundus uteri segera setelah plasenta lahir

Rasional : Massase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
dilakukan untuk merangsang kontraksi uuterus sehingga
dapat mencegah terjadinya perdarahan

4. Lahirkan plasenta !
Rasional : Pada kala III pelepasan dan pengeluaran uri cukup penting,
karena kelalaian dapat menyebabkan resiko perdarahan yang
membawa kematian (Mochtar,2011)

5. Cek kelengkapan plasenta dan selaput ketuban !

Rasional : Menghindari terjadinya perdarahan akibat tertinggalnya
sisa plasenta (Varney,2007)

VI. IMPLEMENTASI
Pelaksanaan dilaksananakan dengan efisien dan aman sesuai dengan
rencana asuhan yang telah disusun. Pelaksanaan ini bisa dilakukan seluruhnya
oleh bidan atau sebagian dikerjakan oleh klien atau anggota tim kesehatan
lainnya.

VII. EVALUASI
31
 Evaluasi merupakan penilaian tentang keberhasilan dan keefektifan
asuhan kebidanan yang telah diberikan. Evaluasi didokumentasikan
dalambentuk SOAP

32
Kala IV Persalinan

I. PENGKAJIAN

A. Data Subyektif
B. Data Obyektif
o Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70-120/80 mmHg, <140/90 mmHg
Nadi : 60-100 x/menit
Suhu Tubuh :36,5-37,5oC, suhu ibu berlanjut sedikit
meningkat, tetapi biasanya <38oC
(Varney,2007)
Pernapasan : 16-24 x/menit

o Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :

Abdomen : Tampak mengecil

Genitalia : Ada/tidak laserasi, tidak ada memar ataupun hematoma
(Varney,2007)

Palpasi :

Abdomen : Teraba uterus ditengah-tengah abdomen, teraba membulat dan

keras (Varney,2007)

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosis : Papah Kala IV Persalinan normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL

Diagnosis Potensial : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada

33
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Kebutuhan tindakan segera : Tidak ada

V. MENGEMBANGKAN RENCANA INTERVENSI

1. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum !
Rasional : Merupakan deteksi dini adanya laserasi yang dapat
mengakibatkan perdarahan post partum (JNPK-KR,2008)

2. Lakukan penjahitan jika laserasi mengakibatkan perdarahan !

Rasional : Penjahitan dilakukan jika terdapat laserasi yang
mengakibatkan perdarahan aktif (JNPK-KR,2008)

3. Ajarkan ibu melakukan massase uterus !

Rasional : Ibu dapat menilai kontraksi rahimnya sendiri. Dengan
memberikan rangsangan taktil pada uterus dapat mencegah
terjadinya perdarahan (JNPK-KR,2008)

4. Estimasi jumlah perdarahan !

Rasional : Mengestimasi jumlah perdarahan diperlukan sebagai bentuk
deteksi dini kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum,
yaitu jumlah perdarahan > 500 mL. (JNPK-KR,2008)

5. Lakukan pemantauan kala IV !

Rasional : Deteksi dini kemungkinan terjadinya komplikasi pasca
persalinan (JNPK-KR,2008)

6. Lakukan prosedur kebersihan dan keamanan (Pencegahan Infeksi) pasca

persalinan
Rasional : Prosedur pencegahan infeksi yang dilakukan dengan benar
dapat mencegah terjadinya infeksi silang/ infeksi nosokomial
(Doengoes,2001)

34
 7. Lengkapi Partograf !
Rasional : Pengisian partograf merupakan salah satu bentuk
pendokumentasian terhadap proses persalinan yang telah
dilakukan (JNPK-KR,2008)

VI. IMPLEMENTASI
Pelaksanaan dilaksananakan dengan efisien dan aman sesuai dengan
rencana asuhan yang telah disusun. Pelaksanaan ini bisa dilakukan seluruhnya
oleh bidan atau sebagian dikerjakan oleh klien atau anggota tim kesehatan
lainnya.

VII. EVALUASI
Evaluasi merupakan penilaian tentang keberhasilan dan keefektifan asuhan
kebidanan yang telah diberikan. Evaluasi didokumentasikan dalam bentuk
SOAP

35
 DAFTAR PUSTAKA

Bantuk Hadijanto .2009. Pendarahan pada Kehamilan Muda In:Ilmu Kebidanan Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Christina I. 1984. Perawatan Kebidanan. Jakarta: Bhratara Karya Aksara.

Departemen Kesehatan Republik Indonesai. 1993. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil dalam
Konteks Keluarga. Jakarta

Doengoes, E. M. 2001. Rencana asuhan keperawatan edisi 3. Jakarta: EGC

Fraser, Diane M and Margaret A. Cooper.2009. Myles Buku Ajar Bidan Ed. 14.Jakarta: EGC.

JNPK-KR. 2008. Pelatihan Asuhan Persalinan Normal: Buku Acuan. Jakarta:

JNPK

Manuaba, I.B.G.1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB . Jakarta: EGC

Manuaba, I.B.G.2007. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta: EGC

Mochtar, Rustam. 2011. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC

Prawirohardjo, Sarwono. 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo

Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo

Salmah, dkk. 2006. Asuhan kebidanan antenatal. Jakarta: EGC.

Uliyah,M, A.A. Hidayat.2008. Keterampilan Dasar Praktik Klinik Kebidanan. Jakarta :

Salemba Medika

Varney,H., 2006. Buku ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4. Jakarta: EGC

Varney,H., 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4. Jakarta;EGC

Varney, Helen.dkk. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Volume II. Jakarta: EGC

36
WHO. (2002). Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu Di Fasilitas Kesehatan Dasar Dan
Rujukan. Jakarta: Kemenkes

37