HASIL DISTRIBUSI TABLET TAMBAH DARAH BULANAN

(Fe3) PERIODE
Puskesmas............................

No DESA ∑ BUMIL JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan %

Tebing Tinggi, 2014

Kepala Puskesmas ......................... Pengelola Program Gizi
Kabupaten Empat Lawang

............................................... ...........................................
NIP. ..................................... NIP. .........................................
 HASIL DISTRIBUSI VITAMIN A BAYI, BALITA dan BUFAS
BULAN : Maret 2017
PUSKESMAS NANJUNGAN

BAYI (6-11 BULAN) BALITA (12-59 BULAN) BUFAS

NO DESA Jumlah Sasaran Cakupan Jumlah Sasaran Cakupan
Sasaran Cakupan %
L P L P % L P L P %
1 nanjungan 9 14 8 12 87.0 109 115 95 98 86.2 48 6 12.5
2 keban jati 6 9 5 8 86.7 69 76 65 58 84.8 31 2 6.5
3 Bandar Agung 8 9 7 8 88.2 79 85 70 69 84.8 36 0 0.0
4 Lawang Agung 3 3 3 3 100.0 31 33 25 29 84.4 14 0 0.0
5 Pagar Jati 5 5 5 5 100.0 47 50 42 40 84.5 21 1 4.8
6 Penantian 6 7 6 6 92.3 62 65 54 56 86.6 27 2 7.4
7 Tanjung Beringin 5 5 4 4 80.0 46 52 43 42 86.7 21 3 14.3
8 Talang Padang 12 13 10 10 80.0 118 121 108 94 84.5 51 1 2.0
9 Talang Randai 2 3 3 3 120.0 26 29 23 24 85.5 12 1 8.3
10 Air Mayan 20 20 16 16 80.0 193 197 152 183 85.9 84 9 10.7
11 Padang Gelai 4 5 4 4 88.9 65 69 55 58 84.3 29 2 6.9
12 Muara Rungga 3 3 3 3 100.0 29 33 26 27 85.5 13 1 7.7
13 Padang Bindu 3 3 3 3 100.0 31 31 25 28 85.5 13 2 15.4
14 Muara Sindang 5 5 4 4 80.0 51 58 46 47 85.3 24 1 4.2
15 Muara Aman 2 2 2 2 100.0 44 49 39 41 86.0 20 1 5.0
16 Air Kelinsar 25 28 23 23 86.8 255 262 227 225 87.4 118 7 5.9
17 Talang Bengkulu 5 5 4 4 80.0 46 51 40 43 85.6 21 0 0.0
18 jumlah 123 139 110 118 87.0 1301 1376 1135 1162 85.8 583 39 6.7
 HASIL DISTRIBUSI TABLET TAMBAH DARAH BULANAN
(Fe1) PERIODe 2014
Puskesmas...............................

No DESA ∑ BUMIL JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan % Cakupan %

Tebing Tinggi, 2014

Kepala Puskesmas ......................... Pengelola Program Gizi
Kabupaten Empat Lawang

............................................... ...........................................
NIP. ..................................... NIP. .........................................
 FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI PENCATATAN ASI EKSKLUSIF
PUSKESMAS NANJUNGAN
BULAN maret 2017

KETERANGAN PEMBERIAN ASI % ASI EKSKLUSIF

NO DESA
√ X A TERKOREKSI
1 NANJUNGAN 2 4 0 33.3
2 KEBAN JATI 1 1 0 50.0
3 LAWANG AGUNG 0 0 0 #DIV/0!
4 BANDAR AGUNG 0 0 0 #DIV/0!
5 PAGAR JATI 1 0 0 0.0
6 PENANTIAN 1 1 0 50.0
7 TANJUNG BERINGIN 2 1 0 66.7
8 TALANG PADANG 1 0 0 100.0
9 TALANG RANDAI 0 1 0 0.0
10 AIR MAYAN 4 5 0 44.4
11 PADANG GELAI 1 1 0 50.0
12 MUARA RUNGGA 0 1 0 0.0
13 PADANG BINDU 1 1 0 50.0
14 MUARA SINDANG 1 0 0 100.0
15 MUARA AMAN 0 1 0 0.0
16 AIR KELINSAR 3 4 0 42.9
17 TALANG BENGKULU 0 0 0 #DIV/0!
Nanjungan, 20162017

Mengetahui,
Kepala UPTD puskesmas nanjungan Pengelola program gizi

Siti Hodijah, S. Kep Aina Rusada, Am.Keb

NIP. 198505112009042001 NIP. 197209202006042007
 Formulir Input Data Bulanan Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat
Bulan :
No Variabel Nilai
Kode
Data untuk bulan
Data untuk tahun

1 Jumlah ibu nifas kumulatif sampai bulan lalu

2 Jumlah ibu nifas bulan ini
3 Jumlah ibu nifas kumulatif sampai bulan lalu yang selama hamil
mendapatkan tablet tambah darah 90 tablet (Fe3)
4 Jumlah ibu nifas bulan ini yang selama hami mendapatkan
tablet tambah darah 90 tablet (Fe3)
5 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan kapsul Vitamin A kumulatif
bulan ini
6 Jumlah kelahiran hidup kumulatif sampai bulan ini
7 Jumlah BBLR kumulatif sampai bulan ini
8 Jumlah seluruh Bayi 0-5 bulan yang ada diwilayah kerja (dari
seluruh posyandu yang ada)
9 Jumlah seluruh Bayi 6-11 bulan yang ada diwilayah kerja (dari
seluruh posyandu yang ada)
10 Jumlah seluruh Bayi 12-23 bulan yang ada diwilayah kerja (dari
seluruh posyandu yang ada)
11 Jumlah seluruh Bayi 24-59 bulan yang ada diwilayah kerja (dari
seluruh posyandu yang ada)
12 Jumlah seluruh anak 0-23 bulan yang ada diwilayah posyandu
yang melapor
13 Jumlah seluruh anak 24-59 bulan yang ada diwilayah posyandu
yang melapor
14 Jumlah anak 0-23 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari
posyandu yang melapor
15 Jumlah anak 24-59 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari
posyandu yang melapor
16 Jumlah anak 0-23 bulan yang ditimbang bulan ini (D) dari
posyandu yang melapor
17 Jumlah anak 24-59 bulan yang ditimbang bulan ini (D) dari
posyandu yang melapor
18 Jumlah anak 0-59 bulan yang ditimbang bulan ini tapi bulan lalu
tidak ditimbang (O) dari posyandu yang melapor
19 Jumlah anak 0-59 bulan yang baru ditimbang bulan ini (B)
dari posyandu yang melapor
20 Jumlah anak 0-59 bulan yang naik berat badannya bulan ini (N)
dari posyandu yang melapor
21 Jumlah anak 0-59 bulan yang tidak naik berat badannya bulan ini
(T) dari posyandu yang melapor
22 Jumlah anak 0-59 bulan yang dua kali tidak naik berat badannya
bulan ini (2T) dari posyandu yang melapor
23 Jumlah anak 0-59 bulan yang berada dibawah garis merah
bulan ini (BGM) dari posyandu yang melapor
24 Kasus Gizi buruk Kumulatif sampai bulan lalu
25 Kasus Gizi buruk yang masih dirawat (rawat inap + rawat jalan)
Kumulatif sampai bulan lalu
26 Kasus Gizi Buruk ditemukan (dilaporkan) bulan ini
27 Kasus Gizi Buruk ditemukan (dilaporkan) bulan ini mendapatkan
perawatan (rawat inap + rawat jalan)
28 Kasus Gizi buruk Kumulatif yang membaik sampai bulan ini
29 Kasus Gizi buruk Kumulatif yang meninggal sampai bulan ini
30 Jumlah posyandu yang ada
31 Jumlah Posyandu yang mengirimkan laporan hasil
penimbangan bulanan

, 20
Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN

dr. MADIANA SUDEBBY

NIP. 197812092009042002
Masyarakat

Keterangan ID
p
m
y

54
27

54

27
54
0
 0
0
0

0
0

0
0
21

21

, 2014
Mengetahui,
UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN

dr. MADIANA SUDEBBY

P. 197812092009042002
 HASIL DISTRIBUSI TABLET TAMBAH DARAH ( FE )
PRIODE : Maret 2017
PUSKESMAS NANJUNGAN KABUPATEN EMPAT LAWANG
JUMLAH B U L A N JUMLAH BUMIL KEK
NO NAMA DESA PKM
BUMIL FE. 1 % FE.3 % MENDAPAT PMT
1 NANJUNGAN 51 5 9.8 5 9.8 0
2 KEBAN JATI 33 4 12.1 4 12.1 0
3 LAWANG AGUNG 10.8 8.1
N
37 4 3 2
4 BANDAR AGUNG 15 2 13.3 2 13.3 0
5 PAGAR JATI A 22 3 13.6 2 9.1 1
6 PENANTIAN
7 TANJUNG BERINGIN
N 29
22
2
2
6.9
9.1
1
2
3.4
9.1
1
1
8 TALANG PADANG J 54 6 11.1 4 7.4 2
9 TALANG RANDAI U 13 1 7.7 1 7.7 0
10 AIR MAYAN 6.8 5.7
N
88 6 5 0
11 PADANG GELAI 30 3 10.0 3 10.0 0
12 MUARA RUNGGA G 14 2 14.3 1 7.1 0
13 PADANG BINDU
14 MUARA SINDANG
A 14 1 7.1 1 7.1 0
25 2 8.0 4.0
15 MUARA AMAN N 21 3 14.3
1
3 14.3
0
1
16 AIR KELINSAR 117 6 5.1 4 3.4 0
17 TALANG BENGKULU 22 2 9.1 2 9.1 0
JUMLAH 607 54 8.9 44 7.2 8
Nanjungan, 2017
Mengetahui,
Kepala UPTD puskesmas nanjungan Pengelola program gizi

Siti Hodijah, S. Kep Aina Rusada, Am. Keb

NIP. 198505112009042001 NIP. 197209202006042007