PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Lady Kavotiner, Sp.M

Jabatan : Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS. Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera
Selatan berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Sumatera Selatan Nomor :
1716/KPTS/BKD.II/2019 tentang pengangkatan sebagai Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat
Prov. Sumsel, dengan ini menyatakan bahwa
1. Tanda daftar perusahaan ( TDP).
2. Surat ijin tempat usaha ( SITU).
3. Copy landasan Hukum pendirian rumah sakit.
Untuk ketiga dokumen persyaratan pelelangan diatas, tidak dapat kami penuhi
dikarenakan RS. Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan bukan suatu
perusahaan, perseroan terbatas atau yayasan sosial kemanusiaan, tetapi merupakan
Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
4. Dan untuk pajak SPT Tahunan, PPN, PPh21 atas nama RS. Khusus Mata Masyarakat
Provinsi Sumatera Selatan tidak dapat kami penuhi karena RS. Khusus Mata adalah
Instansi Pemerintah yang hanya memungut saja.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan,

dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

Penata Tingkat I, III/d
NIP. 19800924 200803 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp& Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Lady Kavotiner, Sp.M

Jabatan : Kepala RS Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa Laporan Keuangan Tahun 2019 RS Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan masih dalam proses audit oleh Auditor Eksternal yaitu Badan
Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK – RI). Hal ini sesuai dengan surat dari
BPK RI Nomor : 01/S/VII/01/2020 mengenai Pemeriksaan Laporan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, 13 Mei 2020

Kepala RS Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan

dr. Lady Kavotiner, Sp.M

Nip. 19800924 200803 2 001