Kop 2017

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id
Palembang, 03 Januari 2017
Kepada:
Nomor :059/Lasik/V/2017 Yth. Kepala RSK. Mata
Prov. Sumsel
Sifat : Biasa di -
Lampiran : 1 (satu) bundel Tempat
Ha
LAPORAN KINERJA SISTEM MENEJEMEN MUTU
Sehubungan dengan telah diterapkannya Sistem Manajemen Mutu ISO

9001:2008 di Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan,
dengan ini kami sampaikan laporan kinerja wakil manajemen dan tim
ISO Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan tahun 2016
sebagaimana terlampir dengan surat ini.
Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih.
Palembang, 03 Januari 2017
dr. S a m s u l
Management Representative
DINAS KESEHATAN
Palembang, 04 Mei 2017
Kepada:
Nomor : Yth. Kepala RSKM Prov. Sumsel
Sifat : Biasa di -
Lampiran : 1 (satu) bundel Tempat
Hal : Laporan Survey Kepuasan
Sehubungan dengan telah dilakukannya Survey Kepuasan Pelanggan di

Divisi Lasik Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan, dengan ini kami
sampaikan laporan hasil survey yang telah dilaksankan pada bulan Januari s/d
Maret 2017, dari hasil survey tersebut disimpulkan bahwa sebesar 79,3 %
responden menyatakan sangat puas dan 20,7% lainnya menyatakan puas terhadap
layanan di divisi lasik. Untuk lebih detil mengenai penjelasan hasil survey dapat
dilihat pada lampiran surat ini.
Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Penanggung Jawab Divisi Lasik
RSKM. Prov. Sumsel
H. Baharudin, S.Kep., MKM

NIP. 197407012009021003
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 054 /Lasik/RSKM/III/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Penaggung jawab kamar operasi lasik Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Selatan menerangkan bahwa:
Nama : Joan Fransiska

Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Enim No.21 Muara Enim
Telah dilakukan pemeriksaan post operasi lasik ODS pada tanggal 29 Maret 2017, Untuk itu
kepada yang bersangkutan kiranya dapat diberikan izin tidak masuk kerja selama 2 (dua) hari
terhitung dari tanggal 29 dan 30 Maret 2017.
Palembang, 29 Februari 2017


DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Spesialis Mata Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi
Sumatera Selatan menerangkan bahwa:
Nama : Rizki Amalia

Umur : 17 Tahun
Alamat : Prabumulih
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada mata kanan dan mata kiri yang dilaksanakan di Rumah Sakit
Khsus Mata Provinsi Sumatera Selatan, yang bersangkutan di diagnosa dengan Miopia ODS,
dengan visus:
OD : 6/60 ------ S- 3.00 C-0.25 x 40 = 6/6

OS : 6/60 ------ S- 2.50 C-0.75 x 165 = 6/6
Dari hasil pemeriksaan tersebut, yang bersangkutan dapat dilakukan tindakan operasi Lasik untuk
memperbaiki tajam penglihatan.
Palembang, 03 Maret 2017

Dokter Spesialis Mata RSK. Mata Prov. Sumsel
Dr. Yulida Evlyn, SpM

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 055 /Lasik/RSKM/IV/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Penaggung jawab kamar operasi lasik Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Selatan menerangkan bahwa:
Nama : Celvin Aprilindo

Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Basuki Rahmat No. 11 RW. 01. RT. 03 Kelurahan Tanjung Raman,
Prabumulih Selatan
Telah dilakukan pemeriksaan dan operasi lasik ODS (Mata kanan dan Kiri) pada tanggal 4 dan 5
April 2017, Untuk itu kepada yang bersangkutan kiranya dapat diberikan izin tidak masuk sekolah
selama 2 (dua) hari terhitung dari mulai tanggal 4 dan 5 April 2017.
Demikian agar surat keterangan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, 05 April 2017


DINAS KESEHATAN
RESUME MEDIS
Nama : Celvin Aprilindo

Umur : 17 Tahun
Alamat : Jl. Basuki Rahmat No. 11 RW. 01. RT. 03 Kelurahan Tanjung Raman,
Prabumulih Selatan
Telah dilakukan operasi Lasik di Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan pada
tanggal 04 April 2017. Pemeriksaan 1 (satu hari) Pasca Operasi Lasik dengan visus:
OD : 6/6
OS : 6/6
Pengobatan:
Cenfresh ED 6 x 1 ODS
Vigamox ED 6 x 1 ODS
Posop ED 6 x 1 ODS
04 April 2017Februari 2017

DINAS KESEHATAN
Kepada:
Yth : dr. Djohan Affandi, Sp.M
di-
Tempat
Nama : Rizky Akbar Aritama

Umur : 18 Tahun
Alamat : Kelurahan Toboali, Kec. Toboali. Bangka Selatan. Kepulauan Bangka
Belitung
OD : 6/6
OS : 6/6
Pengobatan:
Posop ED 6 x 1 ODS
05 April i 2017
DINAS KESEHATAN
Kepada:
Yth : dr. Djohan Affandi, Sp.M
di-
Tempat
Nama : Inggar Mirrandy

Umur : 18 Tahun
Alamat : Gang Keluarga Amgkol. Bangka Tengah. Kepulauan Bangka Belitung
OD : 6/6
OS : 6/6
Pengobatan:
Posop ED 6 x 1 ODS
12 April 2017
DINAS KESEHATAN
Laporan Operasi Lasik Bulan Maret 2017

No Tanggal RM Nama Pasien Umur Mata SpM Operator Assisten Tarif
1 02-03-'17 193154 Rizki Pratama 20 ODS dr. Sri D Baharudin Berta Rp. 13.200.000
2 02-03-'17 195555 M. Ardi Hakim 18 ODS dr. Sri D Baharudin Berta Rp. 13.200.000
3 09-03-'17 195779 Rahmat Eko S 20 ODS dr. Karyusi Baharudin Beli Rp. 13.200.000
4 09-03-'17 195807 Edo Aldino M 18 ODS dr. Karyusi Baharudin Beli Rp. 13.200.000
5 09-03-'17 195484 Alta Velia Nabila 17 ODS dr. Karyusi Baharudin Beli Rp. 13.200.000
6 13-03-'17 190971 Dwi Apri NS 34 ODS dr. Yulida Baharudin Berta Rp. 13.200.000
7 13-03-'17 195249 Anto Wahyudi 18 ODS dr. Yulida Baharudin Berta Rp. 13.200.000
8 16-03-'17 199817 Dendi Eryan 17 ODS dr. Karyusi Baharudin Beli Rp. 13.200.000
9 21-03-'17 199946 Yusril 17 ODS dr. Anang Baharudin Beli Rp. 13.200.000
10 24-03-'17 195385 Indah Sari 21 ODS dr. Sri D Baharudin Berta Rp. 13.200.000
11 24-03-'17 200094 Satria Saputra 18 ODS dr. Sri D Baharudin Berta Rp. 13.200.000
∑ Operasi Lasik = 22 Mata Jumlah Pendapatan = Rp. 145. 200.000
No Operator ∑ Lasik No SpM ∑ Lasik

1 Baharudin 22 Mata 1 dr. Anang 2 Mata
2 dr. Karyusi 8 Mata
No Asisten ∑ Lasik 3 dr. Sri D 8 Mata
1 Berta 12 Mata 4 dr. Yulida 4 Mata
2 Beli 10 Mata
Mengetahui, Palembang, 03 April 2017

Kepala RSKM Prov. Sumsel Divisi Lasik RSKM Prov. Sumsel
Dr. dr. Anang Tribowo H. Baharudin, S.Kep., M.KM

NIP. 19611919198821002 NIP. 197407012009021003
Tembusan
- Kasi Pelayanan RSKM Prov. Sumsel
- Bagian Keuangan RSKM Prov. Sumsel
DINAS KESEHATAN
Laporan Operasi Lasik Bulan April 2017

No Tanggal RM Nama Pasien Umur Mata SpM Operator Assisten Tarif
1 04-04-'17 128845 Ade Setiawan P 21 ODS dr. Karyusi Baharudin Berta Rp. 13.200.000
dr. Anang Beli
2 04-04-'17 200371 Anita Rulianti 22 ODS Baharudin Rp. 13.200.000
dr. Anang Beli
3 04-04-'17 200367 Rizky Akbar A 17 ODS Baharudin Rp. 13.200.000
dr. Anang Beli
4 04-04-'17 200282 Celvin Aprilindo 18 ODS Baharudin Rp. 13.200.000
5 04-04-'17 194891 Hergianty M 17 OS dr. Karyusi Baharudin Berta Rp. 7.200.000
6 11-04-'17 200578 Nanda Widiya V 22 ODS dr. Sri D Baharudin Berta Rp. 13.200.000
7 11-04-'17 200585 Inggar Mirrandy 19 ODS dr. Sri D Baharudin Berta Rp. 13.200.000
8 12-04-'17 200494 Asri Surya Putri 18 ODS dr. Yulida Baharudin Beli Rp. 13.200.000
9 25-04-'17 200881 Khusnul K 17 ODS dr. Sri D Baharudin Berta Rp. 13.200.000
10 25-04-'17 200901 Ayu Monaputri 18 ODS dr. Sri D Baharudin Berta Rp. 13.200.000
11 25-04-'17 194334 Wibi Arimurti 19 ODS dr. Karyusi Baharudin Berta Rp. 13.200.000
12 27-04-'17 159474 Bagus Prakoso 18 ODS dr. Karyusi Baharudin Beli Rp. 13.200.000
∑ Operasi Lasik = 23 Mata Jumlah Pendapatan = Rp. 152. 400. 000
No Operator ∑ Lasik No SpM ∑ Lasik

1 Baharudin 22 Mata 1 dr. Anang 2 Mata
2 dr. Karyusi 8 Mata
No Asisten ∑ Lasik 3 dr. Sri D 8 Mata
1 Berta 12 Mata 4 dr. Yulida 4 Mata
2 Beli 10 Mata


NIP. 19611919198821002 NIP. 197407012009021003
Tembusan
DINAS KESEHATAN
LAPORAN BAHAN HABIS PAKAI LASIK BULAN APRIL 2017

NO BHP STOK SATUAN PEMAKAIAN SISA HARGA TOTAL
1 Sbk Head 14 pcs 6 8 1650000 x 6 9900000
2 Tubing mikrokeratome 14 pcs 6 8 694760 x 6 4168560
3 Miriwash 14 kolf 6 4 108500 x 6 651000
4 Eye Spear (sponge) 58 bungkus 22 36 5000 x 22 110000
5 Vigamox 5 botol 2 3 77000 x 2 154000
6 Pantocain 0,5% 13 botol 2 3 11500 x 2 23000
7 Eye dreps 38 pcs 23 30 62700 x 23 1442100
8 Gas Premix 88 bar 12 76 1000000 x 12 12000000
9 Kassa Steril 20 box 5 15 8400 x 5 42000
10 Infuse set 34 pcs 6 28 11055 x 6 66330
11 Spuit 10 cc 38 pcs 12 26 3500 x 12 42000
Rp. 28.598.990
LABA BERSIH : Rp.152.400.000 – Rp.28.598.990 = Rp.123.801.010
Mengetahui, Palembang, 02 Mei 2017


NIP. 19611919198821002 NIP. 197407012009021003
Tembusan
DINAS KESEHATAN
LAPORAN BAHAN HABIS PAKAI LASIK BULAN MARET 2017

NO BHP STOK SATUAN PEMAKAIAN SISA HARGA TOTAL
1 Sbk Head 10 pcs 6 4 1650000 x 6 9900000
2 Tubing mikrokeratome 10 pcs 6 4 694760 x 6 4168560
3 Miriwash 10 kolf 6 4 108500 x 6 651000
4 Eye Spear (sponge) 80 bungkus 22 58 5000 x 22 110000
5 Vigamox 5 botol 2 3 77000 x 2 154000
6 Pantocain 0,5% 5 botol 2 3 11500 x 2 23000
7 Eye dreps 30 pcs 22 8 62700 x 22 1379400
8 Gas Premix 100 bar 12 98 1000000 x 12 12000000
9 Kassa Steril 10 box 5 5 8400 x 5 42000
10 Infuse set 40 pcs 6 34 11055 x 6 66330
11 Spuit 10 cc 50 pcs 12 48 3500 x 12 42000
Rp. 28.536.290
LABA BERSIH : Rp. 145. 200.000 – Rp. 28.536.290 = Rp. 116.663.710


NIP. 19611919198821002 NIP. 197407012009021003
Tembusan
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 060 /Lasik/RSKM/V/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Mata Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi
Nama : Ami Natassa

Umur : 29 Tahun
Alamat : Jl. Hasym Idris Rt.04 Tanjung Pandan Belitung
Telah dilakukan pemeriksaan mata di Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan dengan
diagnosa Myopia ODS + DES ODS. Yang bersangkutan perlu izin sakit 2 (dua) hari terhitung dari
atnggal 25 dan 16 Mei 2017.

Dokter yang memeriksa,
DINAS KESEHATAN
RESUME MEDIS
Nama : Donni Erian

Umur : 25 Tahun
Alamat : Jl. Hibrida Ujung Pagar Dewa
tanggal 15 Mei 2017. Pemeriksaan 1 (satu hari) Pasca Operasi Lasik dengan visus:
OD : 6/7,5
OS : 6/7,5
Pengobatan:
Posop ED 6 x 1 ODS

Dokter Spesialis Mata
RSK. Mata Prov. Sumsel
Dr. Sri Daryati, SpM
RESUME MEDIS
DINAS KESEHATAN
Nama : Selly Septriani

Umur : 17 Tahun
Alamat : Jl. Karang Anyar Blok IIIA, Jati Agung Lampung
OD : 6/6
OS : 6/6
Pengobatan:
Posop ED 6 x 1 ODS
Catatan:
Jadwal kontrol : 1 Hari post operasi Lasik
1 Minggu post operasi Lasik
1 Bulan post operasi Lasik
3 Bulan post operasi Lasik
.
19 Mei 2017
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 059 /Lasik/RSKM/III/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Penanggung Jawab Divisi Lasik Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan menerangkan bahwa:
Nama : Dendi eriyan

Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Kantor lurah Sukamaju Sako
Telah dilakukan Oeprasi Lasik pada mata kanan dan mata kiri (ODS) di Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan pada tanggal 16 Maret 2017.
Adapun Visus Post Lasik 1 hari (tanggal 17 Maret 2017 ) Sebagai berikut:
VOD : 6/6
VOS : 6/6
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palembang, 17 Maret 2017

Penanggung Jawab divisi Lasik
RSK. Mata Prov. Sumsel

Kop 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kop 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

Palembang, 03 Januari 2017

LAPORAN KINERJA SISTEM MENEJEMEN MUTU

Sehubungan dengan telah diterapkannya Sistem Manajemen Mutu ISO

Palembang, 03 Januari 2017

Palembang, 04 Mei 2017

Sehubungan dengan telah dilakukannya Survey Kepuasan Pelanggan di

H. Baharudin, S.Kep., MKM

Nama : Joan Fransiska

Palembang, 29 Februari 2017

H. Baharudin, S.Kep., MKM

Nama : Rizki Amalia

OD : 6/60 ------ S- 3.00 C-0.25 x 40 = 6/6

Palembang, 03 Maret 2017

Dr. Yulida Evlyn, SpM

Nama : Celvin Aprilindo

Demikian agar surat keterangan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 05 April 2017

H. Baharudin, S.Kep., MKM

Nama : Celvin Aprilindo

04 April 2017Februari 2017

Nama : Rizky Akbar Aritama

Nama : Inggar Mirrandy

Laporan Operasi Lasik Bulan Maret 2017

No Operator ∑ Lasik No SpM ∑ Lasik

Mengetahui, Palembang, 03 April 2017

Dr. dr. Anang Tribowo H. Baharudin, S.Kep., M.KM

Laporan Operasi Lasik Bulan April 2017

No Operator ∑ Lasik No SpM ∑ Lasik

Mengetahui, Palembang, 03 April 2017

Dr. dr. Anang Tribowo H. Baharudin, S.Kep., M.KM

LAPORAN BAHAN HABIS PAKAI LASIK BULAN APRIL 2017

Mengetahui, Palembang, 02 Mei 2017

Dr. dr. Anang Tribowo H. Baharudin, S.Kep., M.KM

LAPORAN BAHAN HABIS PAKAI LASIK BULAN MARET 2017

Mengetahui, Palembang, 03 April 2017

Dr. dr. Anang Tribowo H. Baharudin, S.Kep., M.KM

Nama : Ami Natassa

Palembang, 12 Mei 2017

Nama : Donni Erian

Palembang, 15 Mei 2017

Dr. Sri Daryati, SpM

Nama : Selly Septriani

Nama : Dendi eriyan

Palembang, 17 Maret 2017

H. Baharudin, S.Kep., MKM

Anda mungkin juga menyukai