PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN

Jalan Raya Palembang Jambi KM 117 Kecamatan Sungai Lilin
Kabupaten Musi Banyuasin
Jl.Palembang-Jambi Km 117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin 30775
E-Mail :sungaililinhospital@gmail.com

SURAT REKOMENDASI ATASAN

Nomor: 800/ /RSUD/SL/IV/2022

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini,

Nama Lengkap : Sri Indriyana, SH
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
Nama Fasilitas Kesehatan : RSUD Sungai Lilin
Alamat Fasilitas Kesehatan : Jl. Palembang-Jambi Km 117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin,
Kab. Musi Banyuasin
Pendidikan/Tahun Lulus : S1 Ilmu Hukum / 2012
No Hp dan : 0877-9812-8705
Email : sriindriyana53@yahoo.com
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Pander Syahputra, S.Kep.,Ners
Tempat,Tanggal Lahir : Palembang, 15 April 1994
Alamat Rumah : Dusun 8 Desa Tanah Abang kecamatan Batang Hari Leko
No. Handphone/Telepon : 082285050034
Pendidikan/Tahun Lulus : S1 Keperawatan Ners / 2016
No. STR : 0801711203195254
Masa Berlaku STR : Dari 30 Juli 2016 s/d 15 April 2025
No. KTP : 1606041504940002
No Hp dan Email : 082285050034 / pandersyahputra1@gmail.com
Benar yang bersangkutan hingga saat ini aktif untuk bekerja di RSUD Sungai Lilin terhitung
mulai tanggal 01 Mei 2022 sampai sekarang masih aktif dalam jabatan tersebut dan menyetujui
untuk pembuatan Surat Izin Praktek Perawat tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebemarnya sebagai kelengkapan persyaratan
Permohonan surat izin kerja perawat.

Sungai Lilin, 09 Mei 2022

An. Direktur RSUD Sungai Lilin
Kasubbag Tata Usaha

Sri Indriyana, SH
Penata Muda Tk.1/IIIb
NIP. 198008252007012003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN
Jalan Raya Palembang Jambi KM 117 Kecamatan Sungai Lilin
Kabupaten Musi Banyuasin
Jl.Palembang-Jambi Km 117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin 30775
E-Mail :sungaililinhospital@gmail.com

Sekayu, 2022

Nomor :

Perihal : Pemohonan Baru / Perpanjangan Kepada Yth:

Izin Praktek Perawat Bupati Musi Banyuasin

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Musi Banyuasin

Di –

Sekayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Pander Syahputra,S.Kep.,Ners

Alamat : Dusun 8 Desa Tanah Abang Kecamatan Batang Hari Leko
Tempat/Tgl.Lahir : Palembang, 15 April 1994
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Lulusan : S1 Keperawatan Ners
Tahun Lulus : 2016
Nomor SIP : 067/SIPP/DPMPTSP-IV/2020
Tempat Bekerja : Rsud Sungai Lilin
Nama Praktek :-
Alamat Praktek :-
Nomor Telepon / HP : 0822 85050034

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat.

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan bermaterai 10.000

2. Fotocopy Lunas PBB
3. Kartu Kepersetaan BPJS Kesehatan
4. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 Lembar
5. Fotocopy NPWP Badan/Perorangan yang telah diverifikasi sesuai dengan sistem KSWP
6. Fotocopy STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir
7. Fotocopy Ijazah berlegalisir (ahli madya perawat, atau fotocopy ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi
yang diakui pemerintah)
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Fotocopy Kartu Keanggotaan PPNI
10.Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai STR/SIP
11.Surat Pernyataan memiliki tempat praktek
12.Foto Copy KTP
13.Dokumen Kajian Lingkungan

Demikan kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN
Jalan Raya Palembang Jambi KM 117 Kecamatan Sungai Lilin
Kabupaten Musi Banyuasin
Jl.Palembang-Jambi Km 117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin 30775
E-Mail :sungaililinhospital@gmail.com

NB: Pemohon,
- Bagi pembawa berkas yang bukan pemohon wajib
melampirkan surat kuasa bermaterai 10000

- Berkas dibuat rangkap 2 (dua)

- Map kertas kulit kambing warna merah 2 (dua) buah

Pander Syahputra, S.Kep.,Ners

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN
Jalan Raya Palembang Jambi KM 117 Kecamatan Sungai Lilin
Kabupaten Musi Banyuasin
Jl.Palembang-Jambi Km 117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin 30775
E-Mail :sungaililinhospital@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Pander Syahputra, S.Kep., Ners

Ni PPPK : 199404152022211001

Pendidikan : S1 Keperawatan Ners

Tempat Tugas : RSUD Sungai Lilin

Menyatakan bahwa saya memang benar pada saat ini berpraktek/bekerja di rumah
sakit umum daerah sungai lilin kec. Sungai lilin kab. Musi banyuasin dan terhitung
dari 1 April 2013 tidak melakukan praktek/bekerja difasilitas kesehatan milik
pemerintah lainnya selain pada tempat tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui, Sungai Lilin, 09 Mei 2022

Direktur Yang Menbuat Pernyataan
Rsud Sungai Lilin

dr. Tri Sinarum,MMRS Pander Syahputra, S.Kep.,Ners

Nip.198303112014122001 NI PPPK. 199404152022211001