PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan SMP No.44,Telpon (0517) 3791605, Fax (0517) 3790897
BARABAI Kode Pos 71315– Kalimantan Selatan
Email : dinkes@hulusungaitengahkab.go.id

SURAT KETERANGAN HILANG BUKTI BAYAR

Nomor : 800 / / KES / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Mursalin, SKM, MS

NIP : 19680715 198912 1 001

Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa Bukti Bayar Tenaga Non ASN :

Nama : Rohdayati, AMK

NIK : 6307074504870007

Sebagai bukti dukung untuk SK Kontrak Nomor : 00/0/KES/2016 Tanggal : 04 Januari

2016 dikarenakan musibah kebanjiran pada tanggal 14 Januari 2021 menyebabkan bukti
bayar hilang, dari bulan Januari s.d. bulan Desember selama 12 bulan pada tahun 2016
dengan jumlah pembayaran perbulan sebesar Rp. 1.620.00.000,-

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya Surat Keterangan ini tidak benar, maka saya
siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti dari Bukti Bayar untuk
keperluan pendataan tenaga non ASN pada Dinas Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Barabai, 20 September 2022

Yang membuat keterangan
Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

H. MURSALIN, SKM,MS
Pembina/ IVa
NIP. 19680715 198912 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan SMP No.44,Telpon (0517) 3791605, Fax (0517) 3790897
BARABAI Kode Pos 71315– Kalimantan Selatan
Email : dinkes@hulusungaitengahkab.go.id

SURAT KETERANGAN HILANG BUKTI BAYAR

Nomor : 800 / / KES / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Mursalin, SKM, MS

NIP : 19680715 198912 1 001

Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa Bukti Bayar Tenaga Non ASN :

Nama : Rohdayati, AMK

NIK : 6307074504870007

Sebagai bukti dukung untuk SK Kontrak :

1. Nomor : 800//KES/2017 Tanggal : 06 Januari 2017

2. Nomor : 800/114/KES/2017 Tanggal : 06 Februari 2017
3. Nomor : 800/184/KES/2017 Tanggal : 06 Maret 2017
4. Nomor : 800/319/KES/2017 Tanggal : 04 Mei 2017
5. Nomor : 800/323/KES/2017 Tanggal : 01 Agustus 2017
6. Nomor : 800/407/KES/2017 Tanggal : 01 September 2017
7. Nomor : 800/436/KES/2017 Tanggal : 01 Oktober 2017
8. Nomor : 800/491/KES/2017 Tanggal : 01 November 2017

dikarenakan terjadinya bencana alam banjir bandang disertai lumpur yang menerjang
hampir seluruh wilayah kabupaten hulu sungai tengah termasuk kota barabai pada
tanggal 14 Januari 2021 menyebabkan bukti bayar gaji tenaga Non ASN yang disimpan
di ruang arsip bagian keuangan Dinas Kesehatan hancur karena terendam banjir dan
lumpur, dari bulan Januari s.d. bulan Desember selama 12 bulan pada tahun 2017
dengan jumlah pembayaran perbulan sebesar Rp. 1.600.000,-
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya Surat Keterangan ini tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti dari Bukti Bayar untuk
keperluan pendataan tenaga non ASN pada Dinas Kesehatan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Plt.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

H. MURSALIN, SKM,MS
Pembina/ IVa
NIP. 19680715 198912 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan SMP No.44,Telpon (0517) 3791605, Fax (0517) 3790897
BARABAI Kode Pos 71315– Kalimantan Selatan
Email : dinkes@hulusungaitengahkab.go.id

SURAT KETERANGAN HILANG BUKTI BAYAR

Nomor : 800 / / KES / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Mursalin, SKM, MS

NIP : 19680715 198912 1 001

Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa Bukti Bayar Tenaga Non ASN :

Nama : Rohdayati, AMK

NIK : 6307074504870007

Sebagai bukti dukung untuk SK Kontrak Nomor : 800/052/KES/2018 Tanggal : 02

Januari 2018 dikarenakan musibah kebanjiran pada tanggal 14 Januari 2021
menyebabkan bukti bayar hilang, dari bulan Januari s.d. bulan Desember selama 12
bulan pada tahun 2018 dengan jumlah pembayaran perbulan sebesar Rp. 1.500.000,-

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya Surat Keterangan ini tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti dari Bukti Bayar untuk
keperluan pendataan tenaga non ASN pada Dinas Kesehatan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Barabai, 20 September 2022

Yang membuat keterangan
Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

H. MURSALIN, SKM,MS
Pembina/ IVa
NIP. 19680715 198912 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan SMP No.44,Telpon (0517) 3791605, Fax (0517) 3790897
BARABAI Kode Pos 71315– Kalimantan Selatan
Email : dinkes@hulusungaitengahkab.go.id

SURAT KETERANGAN HILANG BUKTI BAYAR

Nomor : 800 / / KES / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Mursalin, SKM, MS

NIP : 19680715 198912 1 001

Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa Bukti Bayar Tenaga Non ASN :

Nama : Rohdayati, AMK

NIK : 6307074504870007

Sebagai bukti dukung untuk SK Kontrak Nomor : 800/063/KES/2019 Tanggal : 02

Januari 2019 dikarenakan musibah kebanjiran pada tanggal 14 Januari 2021
menyebabkan bukti bayar hilang, dari bulan Januari s.d. bulan Desember selama 12
bulan pada tahun 2019 dengan jumlah pembayaran perbulan sebesar Rp. 1.600.000,-

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya Surat Keterangan ini tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti dari Bukti Bayar untuk
keperluan pendataan tenaga non ASN pada Dinas Kesehatan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Barabai, 20 September 2022

Yang membuat keterangan
Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

H. MURSALIN, SKM,MS
Pembina/ IVa
NIP. 19680715 198912 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan SMP No.44,Telpon (0517) 3791605, Fax (0517) 3790897
BARABAI Kode Pos 71315– Kalimantan Selatan
Email : dinkes@hulusungaitengahkab.go.id

SURAT KETERANGAN HILANG BUKTI BAYAR

Nomor : 800 / / KES / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Mursalin, SKM, MS

NIP : 19680715 198912 1 001

Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa Bukti Bayar Tenaga Non ASN :

Nama : Rohdayati, AMK

NIK : 6307074504870007

Sebagai bukti dukung untuk SK Kontrak Nomor : 800/266/KES/2020 Tanggal : 02

Januari 2020 dikarenakan musibah kebanjiran pada tanggal 14 Januari 2021
menyebabkan bukti bayar hilang, dari bulan Januari s.d. bulan Desember selama 12
bulan pada tahun 2020 dengan jumlah pembayaran perbulan sebesar Rp. 1.600.000,-

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya Surat Keterangan ini tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti dari Bukti Bayar untuk
keperluan pendataan tenaga non ASN pada Dinas Kesehatan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Barabai, 20 September 2022

Yang membuat keterangan
Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

H. MURSALIN, SKM,MS
Pembina/ IVa
NIP. 19680715 198912 1 001