Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Barabai,

Tenaga Kesehatan
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Tenaga Kerja Kabupaten Hulu
Sungai Tengah
Di –
Barabai
Dengan Hormat,

Yang Bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : NOR HIDAYAH H, A.Md.Keb
Alamat : Jl. Sarigading Banua Binjai RT 007 RW 004 Desa Banua Binjai
Kecamatan Barabai Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Tempat, Tanggal Lahir : Desa Sarigading, 03 Februari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2016
No. Register (STR) : 21 02 5 2 2 22-4135931
No. Rekomendasi (OP) : 004/PR-BRB/IV/2022

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek

Tempat : Puskesmas Barabai

Alamat :. Jl. Munti Raya Rt 05 RW 02 Kel. Barabai Darat Kec. Barabai

Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotokopi KTP yang berlaku

b. Fotokopi Surat Tanda registrasi Tenaga Kesehatan yang masih berlaku
c. Fotokopi Ijazah
d. Paspoto berwarna terbaru ukuran 4x6 latar merah sebanyak 4 lembar
e. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat praktik
f. Surat Keterangan atasan/pemilik fasilitas kesehatan
g. Surat Keterangan Sehat dari Dokter

Demikian Atas perhatian Bapaik/Ibu kami ucapkan terimakasih

Yang Memohon

NOR HIDAYAH H, A.Md.Keb