Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

di tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Shinta Kartika Nur Aisah

No STR : 63.2.1.100.1.16.163089
Alamat Rumah : Asmil Yonif 621/Manuntung, Barabai, HST

Dengan ini mengjukan Pencabutan Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Hantakan

Alamat :Jalan Hasan Baseri, Kecamatan Hantakan

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan
bersama ini saya lampirkan Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Barabai, 4 Juli 2019

Hormat saya,

(dr. Shinta Kartika Nur Aisah)