Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Kepada Yth,

Surat Izin Praktik (SIP)-ATLM Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Aceh Barat
Di –
Meulaboh

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ICHA FITRIA,S.Tr.TLM

Tempat / Tgl. Lahir : Meulaboh, 29 februari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Runding Kec. Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat
No. Anggota : 11050145363
No. STR : 01 14 6 2 2 22-4411495
Unit Kerja : Staf Laboratorium RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi kepada Ibu untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik ATLM (SIP-ATLM) di Instalasi Laboratorium RSUD Cut Nyak Dhien.
Sebagai bahan pertimbangan bersama surat ini saya lampirkan :

a. Surat Permohonan
b. Fotocopi STR yang masih berlaku
c. Fotocopi Ijazah yang terlegalisir
d. Fotocopi KTP
e. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Patelki)
f. Surat Keterangan Berbadan Sehat
g. Pasfoto berwarna latar belakang Merah berukuran 4 x 6 sebanyak 4 Lembar

Demikian surat permohonnan ini saya sampaikan, atas perhatian Ibu saya ucapkan terima kasih.

Meulaboh, 16 Oktober 2023

Yang bertanda tangan,

Icha Fitria,S.Tr.TLM