SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rini Yaswilda Santi
Tempat Tanggal Lahir : Talu, 17 Desember 1999
Alamat : Pasia Laweh Jorong Batang Umpai
Instansi Asal : STAI-YAPTIP Pasaman Barat
No. HP : 081266257927

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan
dana beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya
terbukti juga menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa
Baznas Pasaman Barat.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Simpang Empat, 08 Juli 2016

Yang Menyatakan,

Materai 6000

(Rini Yaswilda Santi)

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Melsa Pernia
Tempat Tanggal Lahir : Kapar Selatan, 29 Oktober 1999
Alamat : Kapa Selatan Nagari Luhak Nan Duo
Instansi Asal : STAI-YAPTIP Pasaman Barat
No. HP : 08566650546

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan
dana beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya
terbukti juga menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa
Baznas Pasaman Barat.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Simpang Empat, 08 Juli 2016

Yang Menyatakan,

Materai 6000

(Melsa Pernia)
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa
Lampiran : 1(satu) berkas

Kepada Yth.
Ketua STAI-YAPTIP Pasaman Barat
Di Pasaman Barat

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rini Yaswilda Santi
Tempat/Tanggal Lahir : Talu, 17 Desember 1999
Fakultas/Program Studi : Tarbiyah
Pendidikan : STAI-YAPTIP Pasaman Barat
No.HP : 081266257927
Alamat : Pasia Laweh Jorong Batang Umpai

Dengan ini menyatakan Permohonan Bantuan Beasiswa kepada BAZNAZ

Kabupaten Pasaman Barat.
Bersama surat permohonan ini sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:
1. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Lurah/Wali Nagari
2. Fotocopy Kartu Keluarga
3. Fotocopy KTP dan KK
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah
5. Transkip Nilai Akhir
6. Fotokopy Buku Rekening Bank
Demikian surat permohonan ini saya buat, dengan harapan ketua BAZNAZ
berkenaan untuk mengabulkannya. Atas bantuan dan perhatian Bapak.Saya
ucapkan terima kasih.

Simpang Empat, 08 Juli 2021

Saya yang bermohon

RINI YASWILDA SANTI

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa
Lampiran : 1(satu) berkas

Kepada Yth.
Ketua BAZNAZ Kabupaten Pasaman Barat
Di Pasaman Barat

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Melsa Pernia
Tempat/Tanggal Lahir : Kapar Selatan, 29 Oktober 1999
Fakultas/Program Studi : Tarbiyah
Pendidikan : STAI-YAPTIP Pasaman Barat
No.HP : 08566650546
Alamat : Kapa Selatan Nagari Luhak Nan Duo

Dengan ini menyatakan Permohonan Bantuan Beasiswa kepada BAZNAZ

Kabupaten Pasaman Barat.
Bersama surat permohonan ini sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:
1. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Lurah/Wali Nagari
2. Fotocopy Kartu Keluarga
3. Fotocopy KTP dan KK
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah
5. Transkip Nilai Akhir
6. Fotokopy Buku Rekening Bank
Demikian surat permohonan ini saya buat, dengan harapan ketua BAZNAZ
berkenaan untuk mengabulkannya. Atas bantuan dan perhatian Bapak.Saya
ucapkan terima kasih.

Simpang Empat, 08 Juli 2021

Saya yang bermohon

MELSA PERNIA